Abuso de antibióticos en hospitales de Latinoamérica
Alto uso de antibióticos hospitalarios, prescripción exagerada de antimicrobianos de alto espectro y tratamientos empíricos a pesar de no tener problemas de acceso a laboratorio microbiológico, son parte de los resultados que resaltan la necesidad «urgente» de promover y fortalecer los programas de optimización de antimicrobianos en Latinoamérica, según un nuevo estudio de la Organización Panamericana de la Salud (OPS).[1]
El mayor estudio de prevalencia puntual en uso de antibióticos realizado en Latinoamérica (Latin-PPS) evaluó la prescripción a 5.444 pacientes hospitalizados.
Dr. Gabriel Levy Hara
«Cincuenta y cinco por ciento de los pacientes estaba recibiendo al menos un antibiótico, con variaciones entre hospitales y países. Comparados con otros estudios mundiales vimos mayor uso de antibióticos que deberían tener un uso menor porque generan impacto en las resistencia antimicrobiana y en los costos. Esto es lo primero que urge corregir», indicó a Medscape en español el Dr. Gabriel Levy Hara, jefe de Infectología del Hospital Durand, en Buenos Aires, Argentina, y autor correspondiente del artículo.
Treinta y tres hospitales, cinco países
El Latin-PPS involucró especialistas de varios países y de la OPS; abarcó 33 hospitales, 10 en Cuba, 7 en Paraguay, 6 en El Salvador, 5 en México y 5 en Perú. Utilizó una metodología adaptada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) que permite realizar el estudio en tres semanas.
Para el análisis se dividió al hospital en áreas: médica, quirúrgica, cuidados intensivos, ginecología y obstetricia, alto riesgo y mixta. Todas las camas de cada área (por ejemplo, cirugía general) fueron encuestadas en un solo día, pero a lo largo del periodo se fueron evaluando diferentes departamentos. «Esta modificación metodológica es clave para países de bajos y medianos recursos donde no hay un ejército de investigadores disponibles», indicó el Dr. Hara.
Los investigadores cargaban en una aplicación en celulares o tabletas portátiles provistas por la OPS los antibióticos prescritos (fármaco, dosis, intervalo, vía de administración), el tipo de indicación (tratamiento o profilaxis), orientación para el tratamiento (empírica o adaptada a los hallazgos microbiológicos), diagnóstico, resultados microbiológicos y cumplimiento de las guías de práctica clínica.
«Lo que hicimos y seguimos haciendo, porque el estudio continúa, es supervisar la carga de datos diariamente. Cuando se detectan inconsistencias en los datos o surgen dudas, sobre todo para el cumplimiento terapéutico o adecuación del tratamiento antibiótico, lo discutimos directamente con los coordinadores».
Prescipción de más y con exceso de antibiótico de alto espectro
La clase de antibióticos más utilizada (26,8%) fueron cefalosporinas de tercera generación, seguida de carbapenémicos (10,3%) y fluoroquinolonas (8%). Los carbapenémicos se usaron con mayor frecuencia en México y Perú, y se prescribieron con menos frecuencia en Cuba y Paraguay.
En Cuba también hubo menor uso de glucopéptidos mientras que en Paraguay de cefalosporinas de tercera generación.
De forma general, la prescripción de cefalosporinas de tercera generación y carbapenémicos fue mayor que en otros estudios previos, pero los autores no lo atribuyen a un aumento en las tasas de resistencia en los bacilos gramnegativos elevadas en la región. «Salvo los hospitales de Paraguay, donde hubo más uso de antibióticos que podríamos catalogar de primer acceso o primera línea, vimos un predominio de uso de antibióticos que deberían estar vigilados sin evidencias de que las resistencias lo justifiquen», afirmó el Dr. Hara.
Los antibióticos se utilizaron con mayor frecuencia en las áreas de cuidados intensivos (67,2%) y quirúrgicas (64,5%). El área médica presentó un menor uso (54,2%), con 51,2% de antibióticos prescritos para infecciones adquiridas en la comunidad, 22,9% para infecciones asociadas a la atención médica, 11,1% para la profilaxis quirúrgica y 6,1% por razones desconocidas.
Dra. Wanda Cornistein
«Creo que es un muy buen trabajo, utiliza una metodología conocida y validada y tiene un impacto importante porque fue guiado por representantes de la OPS. Incluye países donde hay poca información, ofrece un panorama global de la situación e identifica oportunidades de mejora», comentó a Medscape en español la Dra. Wanda Cornistein, jefa del Servicio de Control de Infecciones y directora de la maestría en Prevención y Control de Infecciones del Hospital Austral, en Buenos Aires, Argentina.
La especialista, que no participó del trabajo, indicó: «Hay un alto uso de antibióticos en general, focalizados principalmente en infecciones de la comunidad. Y mayor uso de cefalosporinas de tercera generación y quinolonas, cuando sabemos que estas infecciones pueden tener muy buen pronóstico con otros antibióticos que tienen menor generación de resistencia. Los datos también muestran profilaxis quirúrgica prolongada, por tanto, ahí hay que trabajar fuerte e insistir en que la profilaxis antibiótica solo se da en única dosis en inducción anestésica y no requiere dosis extra».
Asimismo, la Dra. Cornistein destacó que la combinación de pacientes adultos con pediátricos (80,4% tenía ≥ 18 años), es una debilidad del trabajo que puede llevar a confusión. «Podrían haber hecho un subanálisis para sacar las oportunidades de mejora en las dos poblaciones distintas». El uso de antibióticos en unidades adultas fue de 52,1% y en unidades pediátricas fue de 58,8%.
¿Seguimiento de las guías?
Otra deficiencia registrada por el estudio fue ver que la mayoría de los tratamientos fue empírica. Menos de la mitad (44,3%) solicitó estudios microbiológicos antes de iniciar el tratamiento antibiótico, siendo los hospitales cubanos (19,6%) y paraguayos (27,6%) los que mostraron las cifras más bajas. Los tratamientos dirigidos se lograron en apenas 17,3% de los casos, siendo mayores para los hospitales mexicanos (27,4%).
«Como mínimo fue la mitad de lo que deberíamos tener, lejos de lo deseable, no habiendo problemas de acceso. Asimismo, la mayoría de los hospitales participantes tenía laboratorio propio de microbiología. Es un tema cultural y de aprovechamiento que redunda en tratamientos empíricos de mayor espectro», destacó el especialista.
En la investigación también se observaron los patrones de uso de antibióticos según la clasificación de Acceso, Vigilancia y Reserva (AWaRe) de la OMS en la que 258 antibióticos son agrupados teniendo en cuenta el impacto en la resistencia a los antimicrobianos. La OMS propone que 60% del consumo de un país sea del grupo de acceso en el que se incluyen antibióticos con amplia variedad de patógenos susceptibles y menor potencial de resistencia que los antibióticos en los otros grupos.
En este Latin-PPS apenas 40% de las prescripciones correspondió a este grupo de acceso, siendo superados por el grupo Watch (57,7%) que incluye antibióticos con un mayor potencial de resistencia. Una de cada 250 prescripciones era del denominado grupo de reserva, que deben tratarse como opciones de «último recurso» en infecciones por organismos multirresistentes o cuando ninguna alternativa sea adecuada.
El mejor resultado fue observado en el cumplimiento general a las guías de práctica clínica, que se encontró en aproximadamente dos tercios de los casos (68,6%). El Dr. Hara señaló que este resultado es «bastante bueno», aunque fue considerablemente mejor cuando se prescribieron antibióticos para terapia que para la profilaxis (44,3% de adecuación). «Menos de 50% se apega a las guías de profilaxis quirúrgica que responde a 11% de las indicaciones de antimicrobianos, o sea que la no adhesión a las guías tiene impacto y es una oportunidad muy importante de mejora».
Diferencias entre hospitales y países
Algunos pacientes estaban recibiendo al menos un antibiótico (54,6%), pero había variaciones importantes entre hospitales y países.
En los 5 hospitales que participaron de México se detectaron algunas diferencias. La prevalencia de uso fue algo mayor (61,5%) pero con una leve mejora en el cumplimiento global a las guías terapéuticas (72,6%), aunque considerablemente menor para su uso profiláctico (28,5% frente a 44,3% para la región). Además, el uso de carbapenémicos también fue mayor en México (15,1% frente a 10,3%). «México es uno de los países que más estamos trabajando; ya antes de empezar con el estudio y el entusiasmo por avanzar en la implementación de los programas de optimización de los antimicrobianos es muy alto», destacó el Dr. Hara.
El menor uso de antibióticos se encontró en los hospitales cubanos (47,6%) y el más alto en la muestra paraguaya (81,1%).
Las unidades de cuidados intensivos tuvieron la mayor prevalencia de uso de antibióticos, variando de 44,5% en Perú a 83,9% en El Salvador. Las unidades quirúrgicas tuvieron la segunda prevalencia más alta con un rango de 56,8% en Perú a 84,4% en Paraguay.
«Puede haber sesgos de selección», advirtió la Dra. Cornistein, resaltando que de Cuba fueron evaluados 10 hospitales y de México, un país mucho mayor, apenas 5. «Y si bien 90% son hospitales públicos, 72% corresponde a la capital de los países».
Estos datos no representan a los países además porque no fueron muestras aleatorias. Los hospitales participantes, promedio de 200 camas, fueron designados por los ministerios de salud o las universidades. «Puede haber cierto sesgo. Para hacer el estudio se elegían en general los hospitales que tienen una masa crítica de microbiólogos, médicos, infectólogos y farmacéuticos», puntualizó el Dr. Hara.
El especialista señaló que no es posible saber si el desvío es a mayor o menor uso. «A veces los hospitales que tienen más complejidad tienen mayor consumo de antibióticos, pero a pesar de eso no todos tenían programas de optimización de antimicrobianos. Entonces, hospitales con muchos prescriptores y mucha complejidad, pero sin un sistema fuerte de supervisión y optimización de los antimicrobianos, puede derivar en un alto uso». Comentó también que la inclusión de los hospitales voluntaria y sin preselección puede llevar a un sesgo de participación por autoexclusión de los que prescriben en exceso.
La prevalencia, entre tanto, fue similar a la reportada en un estudio latinoamericano anterior que incluyó a 2.740 pacientes de 11 hospitales de cuatro países de Latinoamérica: Brasil, Colombia, México y Venezuela (50%).[3] Se espera que a fines de año estén disponibles los resultados en la segunda etapa del Latin-PPS en la que participaron 12 hospitales de México, 9 de Perú, 8 de Chile y 8 de Colombia.
Las características de los hospitales involucrados, entre otros factores, obligan a tener precaución a las comparaciones entre diferentes estudios. El Global-PPS que incluyó a 4.122 pacientes adultos de 21 hospitales de Argentina, Chile, Costa Rica y Brasil mostró una prevalencia del uso de antibióticos de alrededor de 31%.[2] También fueron inferiores las prevalencias de uso de antibiótico hospitalario en el PPS europeo (28%), el PPS de Estados Unidos (46%) y el PPS de Arabia Saudita (44%). Incluso aquellos países europeos con mayor uso (por ejemplo, Chipre, Bulgaria, Italia, Malta y España) exhibieron una prevalencia de 40% a 45%, inferior al presente estudio.[1]
Foto prepandémica
El Latin PPS fue realizado entre diciembre de 2018 y agosto de 2019. Es una mirada prepandémica «y sabemos, porque fue publicado, que la pandemia tuvo un impacto negativo en el uso de antibióticos, por lo menos en Latinoamérica» destacó la Dra. Cornistein.
«En varios hospitales, como en el que trabajo en Buenos Aires, se ha visto un aumento de uso de antibióticos durante la pandemia. Y eso fue claro en la mayoría de los lugares. Creemos que no hay una buena cultura de la prescripción, que no hay suficiente capacitación en pregrado y en posgrado», coincidió el Dr. Hara.
La Dra. Cornistein resumió el desafío cotidiano en las «5 D»: decidir (iniciar tratamiento antibiótico o no), elegir la mejor droga (para el tipo de infección, para el tipo de paciente y en función del microorganismo causal) prescribir la dosis y duración adecuada y descalar cuando se tiene el rescate microbiológico. Y hace referencia también a la cultura que imprime cada hospital para sus acciones médicas.
Aunque trabaja en un hospital privado, la Dra. Cornistein también conoce el impacto que tiene la falta de recursos en muchos hospitales públicos «donde hay muchos pacientes y poco tiempo, se prioriza de alguna manera resolver lo inmediato del paciente, todo se hace a pulmón y los procesos se llevan adelante por la voluntad de los protagonistas».
La especialista dio como ejemplo las dificultades impuestas por deficiencias en los recursos informáticos, que en algunos hospitales públicos impide obtener datos de cultivo y epidemiológicos en tiempo real, para saber que paciente necesita que antibiótico.
«Un escalón arriba están los sistemas de apoyo a la decisión que se usan en algunos países. Si se obliga a decir qué antibiótico se va a usar y por qué y cómo ayuda para la adherencia a las guías, hay una alerta que ofrece una sugerencia más apropiada, la profilaxis quirúrgica inapropiada se podría suspender por sistema».
«Estamos colaborando con la OPS en la implementación y fortalecimiento de los programas de optimización de antimicrobianos en hospitales de Latinoamérica. Nuestra capacitación está pensada para implementar el programa en escenarios de bajos y medianos recursos, pero además de la capacitación y los programas de optimización de antimicrobianos hay que seguir insistiendo en los programas de prevención de infecciones. Porque puedo enseñar a manejar los antibióticos y dejar un programa para optimizar el uso de antimicrobianos funcionando, pero lamentablemente, si la gente no se lava las manos, el uso de antibióticos de mayor espectro seguirá incrementándose», concluyó el Dr. Hara.
Fuente: https://espanol.medscape.com/verarticulo/5909270
