Summary
- El artículo aborda el uso del sulfato de magnesio en la preeclampsia, una condición que afecta al 8% de los embarazos a nivel mundial y es responsable de numerosas muertes maternas y perinatales;
- Los métodos anteriores incluían el uso de anticonvulsivos como diazepam y fenitoína, pero estos no eran tan efectivos como el sulfato de magnesio para prevenir convulsiones recurrentes en mujeres con eclampsia. Sin embargo, muchos clínicos aún dudan en usar sulfato de magnesio debido a barreras logísticas y falta de protocolos claros;
- La metodología propuesta incluye un protocolo comprensivo que recomienda el uso de sulfato de magnesio para todas las características severas de la preeclampsia, no solo para síntomas neurológicos. También se discuten beneficios adicionales en anestesia y neuroprotección fetal;
- Los métodos propuestos han demostrado reducir significativamente la incidencia de eclampsia y mejorar los resultados maternos y fetales, apoyando así sus objetivos.
Evidencias de Ciencia Básica
- Estudios experimentales han demostrado que el sulfato de magnesio atenúa la vasoconstricción en modelos con angiotensina-II y endotelina-I.
- La perfusión de cotiledones con sulfato de magnesio reduce la secreción de TNF-alfa en pacientes con preeclampsia.
- El sulfato de magnesio disminuye la secreción de IL-6 e IL-1beta en placenta perfundida, lo que sugiere un papel en la reducción de la respuesta inflamatoria en preeclampsia.
- En modelos animales, el sulfato de magnesio mejora la hipertensión sistólica y la proteinuria, reduciendo los niveles de sFlt-1 y Eng y aumentando los metabolitos de óxido nítrico.
- El sulfato de magnesio reduce la expresión de marcadores inflamatorios en células endoteliales humanas, protegiendo contra daño endotelial.
- Estudios muestran que el sulfato de magnesio promueve la integridad endotelial al reducir la secreción de moléculas dañinas y mantener la capa endotelial.
Evidencias de Ciencia Clínica
- Un metaanálisis de 15 ensayos clínicos comparó el sulfato de magnesio con placebo u otros anticonvulsivantes en preeclampsia.
- El sulfato de magnesio redujo significativamente el riesgo de eclampsia y desprendimiento placentario en mujeres con preeclampsia severa.
- Se recomienda el uso de sulfato de magnesio en mujeres con signos premonitorios de convulsiones eclámpticas como dolor de cabeza, cambios visuales, vómitos y dolor epigástrico.
- Estudios sugieren que la profilaxis con sulfato de magnesio en mujeres con preeclampsia leve podría ser beneficiosa para prevenir eclampsia.
- Datos de un estudio muestran un aumento del riesgo de eclampsia en mujeres con hipertensión gestacional no tratadas con sulfato de magnesio, en comparación con aquellas que recibieron tratamiento.
Beneficios del sulfato de magnesio en el tratamiento de la preeclampsia
- El sulfato de magnesio se puede utilizar como terapia adyuvante en el tratamiento de crisis hipertensivas en la preeclampsia.
- Recomendaciones de tratamiento incluyen el uso de medicación intravenosa para la presión arterial y sulfato de magnesio para pacientes con presión arterial sistólica ≥ 160 mmHg y/o diastólica ≥ 110 mmHg.
- La implementación de estas recomendaciones resultó en una reducción significativa en los casos de eclampsia y en la morbilidad materna grave.
- Se destaca la importancia de considerar criterios de gravedad para el uso de sulfato de magnesio, incluyendo síntomas neurológicos y parámetros de laboratorio alterados.
Beneficios adicionales del sulfato de magnesio en anestesia
- El sulfato de magnesio puede mejorar los resultados en procedimientos anestésicos debido a su efecto en la relajación muscular, vasodilatación, control de la presión arterial, protección endotelial, entre otros.
- En pacientes con preeclampsia, el uso de sulfato de magnesio durante la anestesia general ha demostrado ser superior en el control de los parámetros hemodinámicos.
- En la anestesia espinal para cesárea en pacientes con preeclampsia, el sulfato de magnesio aceleró el inicio del bloqueo sensorial y prolongó la duración de los bloqueos sensoriales y motores.
- El sulfato de magnesio también puede reducir la necesidad de analgesia postoperatoria, disminuyendo el uso de antiinflamatorios y opioides en pacientes sometidas a cesárea.
Beneficios adicionales del sulfato de magnesio en la protección fetal
- Un metaanálisis reciente demostró que el sulfato de magnesio administrado a mujeres en riesgo inminente de parto prematuro redujo el riesgo de parálisis cerebral en los hijos.
- El mecanismo de acción del sulfato de magnesio para beneficios fetales incluye su capacidad para atravesar rápidamente la barrera hematoencefálica, reducir la respuesta inflamatoria y el estrés oxidativo.
- Estudios experimentales han mostrado que el sulfato de magnesio puede proteger las células neuronales, modular la función mitocondrial y reducir el estrés oxidativo y la respuesta inflamatoria cerebral.
- Se recomienda el uso de sulfato de magnesio para prevenir el daño celular antes de una posible lesión, especialmente en casos de parto prematuro planificado.
Momento del parto en pacientes con indicación de sulfato de magnesio
- Se debe ofrecer el parto a todas las pacientes con preeclampsia a partir de las 37 semanas de gestación.
- La decisión de indicar el parto en casos de prematuridad es complicada debido al beneficio potencial para las madres y el impacto en el feto.
- Es crucial definir el momento adecuado para el parto en pacientes con indicación de sulfato de magnesio, considerando tanto la salud materna como la del feto.
Manejo de la preeclampsia severa antes de las 34 semanas de gestación
- Indicación de entrega inmediata en casos de síndrome HELLP, eclampsia y edema pulmonar una vez que se obtenga estabilización clínica materna.
- Para pacientes con indicaciones predefinidas para sulfato de magnesio antes de las 34 semanas de gestación, aparte de eclampsia, síndrome HELLP y edema pulmonar, se debe considerar un manejo expectante si hay mejoría clara de manifestaciones clínicas y parámetros de laboratorio.
- Se debe discutir los beneficios de los corticosteroides antenatales en estos casos.
- Entre las 34 y 36.6 semanas de gestación, el manejo de la preeclampsia severa debe ser individualizado.
- Estudios como PHOENIX y CRADLE-4 han comparado la entrega planificada versus el manejo expectante en pacientes con preeclampsia tardía, mostrando resultados relevantes que deben ser considerados al discutir la indicación de entrega con la paciente y su familia.
Magnesio sulfato en el postparto
- La idea de que la preeclampsia se trata finalmente con el parto necesita ser modificada, ya que es posible que ocurra preeclampsia de inicio nuevo después del parto.
- No hay estudios que indiquen qué fenotipos de preeclampsia postparto se benefician del uso de sulfato de magnesio.
- ACOG recomienda el uso de sulfato de magnesio en mujeres con hipertensión de inicio nuevo asociada con dolor de cabeza o visión borrosa, basándose en evidencia de baja calidad.
- Se recomienda considerar el uso de sulfato de magnesio en el puerperio para pacientes con características severas de preeclampsia descritas durante el embarazo.
Dosis y régimen de sulfato de magnesio
- Existe controversia sobre la dosis terapéutica de sulfato de magnesio, con concentraciones séricas ideales propuestas entre 4.8 mg/dL y 8.4 mg/dL.
- Es difícil mantener estos niveles con las dosis recomendadas por los esquemas clásicos de Pritchard o Zuspan.
- Chowdhury et al. demostraron que una dosis baja de sulfato de magnesio intravenoso es igualmente efectiva en la prevención de convulsiones y muertes maternas en mujeres eclámpticas en comparación con el régimen intramuscular.
- Se recomienda el uso exclusivo de un régimen intravenoso (dosis de carga de 4 g seguida de 1 g/h) como primera opción, pero se puede considerar un régimen de mantenimiento con administración intramuscular si no se puede garantizar una infusión segura.
Recomendaciones sobre el uso de sulfato de magnesio en preeclampsia severa
- Se recomienda mantener el sulfato de magnesio durante 24 horas después del parto en casos donde esté indicado.
- A pesar de cuestionamientos sobre la necesidad de esta práctica, una revisión sistemática no ha encontrado suficientes datos para cambiar esta recomendación.
- Si el sulfato de magnesio está indicado pero no hay necesidad de parto, se sugiere mantener la medicación por 24 horas, seguido de reevaluación clínica y de laboratorio.
Estrategias para aumentar el uso de sulfato de magnesio en preeclampsia severa
- Es fundamental que todos los centros de atención a mujeres embarazadas tengan sulfato de magnesio disponible.
- Se deben establecer protocolos claros para identificar pacientes que requieran sulfato de magnesio, así como programas de transferencia de conocimientos para médicos y enfermeras.
- La seguridad y disponibilidad de la medicación son factores clave para su uso extendido.
- El monitoreo intensivo debe centrarse en la paciente con preeclampsia severa, no solo en el medicamento en sí.
Conclusión y ampliación del uso de sulfato de magnesio en preeclampsia
- No se recomienda el uso de sulfato de magnesio en preeclampsia leve, pero se busca aumentar la confianza de los médicos en su uso para diferentes fenotipos de preeclampsia severa.
- A pesar de la falta de ensayos clínicos, se propone ampliar el uso de sulfato de magnesio a todas las mujeres con trastornos hipertensivos graves después de las 20 semanas de gestación, incluyendo varios fenotipos específicos.
Fuente: Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women’s Cardiovascular Health 36 (2024) 101126. https://doi.org/10.1016/j.preghy.2024.101126