Abstracto
La hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSA) presenta un desafío para los médicos debido a sus efectos multisistémicos. Los avances en la tomografía computarizada (TC), los tratamientos endovasculares y los cuidados neurocríticos han contribuido a la disminución de las tasas de mortalidad. Los cuidados intensivos de la HSAa priorizan la perfusión cerebral, la fijación temprana del aneurisma y la prevención de lesión cerebral secundaria y complicaciones sistémicas. Las intervenciones tempranas para mitigar las complicaciones cardiopulmonares, la diselectrolitemia y el tratamiento del aneurisma culpable requieren un enfoque multidisciplinario. Las evaluaciones neurológicas estandarizadas, el Doppler transcraneal (TCD) y las imágenes avanzadas, junto con terapias hipertensivas e invasivas, son vitales para reducir la isquemia cerebral retrasada y los malos resultados. Las disparidades en la atención médica, particularmente en la asignación de recursos para el tratamiento de la HAS, afectan significativamente los resultados, y se proponen telemedicina y tecnologías novedosas para abordar estas desigualdades en salud. Este artículo subraya la necesidad de una atención multidisciplinaria integral y la necesidad urgente de realizar estudios a gran escala para validar protocolos de tratamiento estandarizados para mejorar los resultados de la HSA.
Fondo
La hemorragia subaracnoidea (HSA), una emergencia neurovascular con incidencia en el Reino Unido, es de aproximadamente 8 por 100.000 habitantes, alcanza su punto máximo entre los 50 y los 60 años y es 1,6 veces más común en mujeres que en hombres 1 . La rotura espontánea de un aneurisma intracraneal (80-85%) es la causa más común de HSA 2 . La HSA aneurismática (HSA) produce una morbilidad, mortalidad y una carga sustanciales para el sistema sanitario; sus efectos posteriores desencadenan una cascada de eventos que resultan en disfunción orgánica. Después del ictus inicial, estos complejos procesos subsiguientes causan una morbilidad y mortalidad significativas. Este síndrome neurovascular complejo requiere un equipo multidisciplinario establecido y se maneja mejor en unidades especializadas de neurociencias 3 .
Anatomía
La mayoría de los aneurismas se encuentran en la circulación anterior del círculo de Willis (Fig. 1 ). Los aneurismas en la circulación posterior de los sistemas vertebral y basilar son menos frecuentes y representan sólo el 12% de los aneurismas intracraneales 4 . Se han identificado como factores predisponentes antecedentes de aneurismas familiares (al menos un familiar de primer grado con un aneurisma intracraneal 5 ) y ciertas enfermedades genéticas como la poliquistosis renal autosómica dominante, el síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV, el síndrome de Marfan y la neurofibromatosis tipo 1. a aneurismas cerebrales 6 , 7 .
Una tomografía computarizada que muestra hemorragia subaracnoidea e intraventricular; B Aneurisma culpable mostrado en una representación 3D de una angiografía por TC, tratado con un drenaje ventricular externo; C Vista más cercana del aneurisma no roto.
Pronóstico
Ruptura
La incidencia de rotura es aproximadamente del 0,95% anual. Los factores asociados con un mayor riesgo de rotura de un aneurisma cerebral son la hipertensión, el tabaquismo, la cocaína y el consumo de alcohol. El riesgo de rotura también varía según el tamaño (>7 mm) y la ubicación; los aneurismas anteriores y posteriores tienen un mayor riesgo de rotura que los aneurismas de la arteria cerebral media (ACM). Un saco hijo (protrusión irregular en la pared del saco del aneurisma) y una relación de tamaño grande, definida como la relación entre el tamaño del aneurisma y el vaso, también aumentan el riesgo de rotura del aneurisma 8 , 9 .
Resultados
Varían significativamente, desde la recuperación completa hasta la discapacidad grave o la muerte. El predictor temprano más importante del resultado es la conciencia intacta, y los pacientes que tienen una mejor puntuación de coma de Glasgow (GCS) en el momento de la presentación obtienen mejores resultados 10 , 11 : la supervivencia después de una HSA ha aumentado en un 17 % en las últimas décadas debido al diagnóstico precoz, la técnica temprana mínimamente invasiva. intervenciones de fijación de aneurismas, uso de nimodipina y apoyo en cuidados intensivos 12 . Las tasas de letalidad acumuladas después de una HSA son del 25% al 30% el primer día, del 40% al 45% en la primera semana, del 50% al 60% después del primer mes y del 55% al 60%, 65% y 65% al 70% a los 6, 12 y 24 años. 60 meses respectivamente. El 12% de los pacientes mueren antes de recibir atención médica 13 . Los malos resultados en pacientes con aSAH a menudo se asocian con varios factores clave. Estos incluyen edad avanzada, empeoramiento de las condiciones neurológicas, ruptura del aneurisma de la circulación posterior, aneurismas de mayor tamaño y una mayor presencia de HSA en las tomografías computarizadas iniciales. Complicaciones como hematoma intracerebral o hemorragia intraventricular y presión arterial sistólica elevada al ingreso también contribuyen a resultados desfavorables. Los diagnósticos previos de hipertensión, infarto de miocardio, enfermedad hepática o HSA agravan aún más el riesgo 14 , 15 . El tratamiento de cuidados intensivos de los pacientes con HSA se centra principalmente en abordar la isquemia cerebral retardada, que afecta a entre el 20% y el 45% de los pacientes y se relaciona con peores resultados neurológicos y mortalidad. Sin embargo, la HSA también suele provocar complicaciones médicas como fiebre, anemia e hiperglucemia, que influyen aún más en el pronóstico del paciente y la duración de la estancia hospitalaria 12 , 16 , 17 .
Diagnóstico
Se debe considerar la HSA en todos los pacientes que presenten cefaleas intensas de aparición repentina. Entre otras características de presentación, se observan convulsiones en aproximadamente el 6% de los pacientes 18 . Los déficits neurológicos focales generalmente se asocian con un hematoma intraparenquimatoso o la ubicación de un aneurisma; por ejemplo, una parálisis del nervio oculomotor con disfunción pupilar se asocia con agrandamiento o ruptura del aneurisma de la arteria comunicante posterior ipsilateral.
Entre los pacientes que presentan una cefalea aguda no traumática que ha alcanzado su máxima intensidad en una hora y con neurología intacta, las reglas de Ottawa son muy sensibles para identificar una HSA pero con baja especificidad 19 . Una tomografía computarizada de la cabeza (CTH) sin contraste, generalmente una CTH moderna de tercera generación, es 100% específica y altamente sensible para la HSAa si se realiza en las primeras 6 h del inicio del dolor de cabeza 20 , la sensibilidad disminuye al 97% en las primeras 72 h y disminuye aún más en un 50% en 5 días 12 . Si la CTH realizada ≥6 h después del ictus es dudosa o negativa, una punción lumbar realizada dentro de las 6 a 12 h posteriores al inicio de los síntomas generalmente muestra xantocromía. A diferencia de la TC, la xantocromía está presente en el líquido cefalorraquídeo (LCR) de todos los pacientes hasta dos semanas después del ictus; Se pueden producir resultados falsos positivos a partir de una punción lumbar traumática 21 .
Para el manejo de la HASA, la tomografía computarizada y la angiografía por sustracción digital desempeñan un papel importante 22 . La ATC, como opción menos invasiva y de fácil acceso, es la primera investigación a considerar. Además de identificar aneurismas, también ayuda a planificar la reparación 23 . Sin embargo, en caso de resultados de ATC no concluyentes, se recomienda la angiografía por sustracción digital (DSA), el estándar de oro en angiografía 24 . Además, la angiografía estereotáxica con capacidad de rotación tridimensional resulta valiosa para detectar aneurismas de HSA, excepto cuando se diagnostican previamente mediante una angiografía no invasiva. Contribuye a la planificación del tratamiento y a la evaluación de la idoneidad de un aneurisma para colocación endovascular o cirugía 25 . DSA tiene el beneficio adicional de ofrecer un tratamiento endovascular y tasas mínimas de complicaciones del 1%. Es importante destacar que los estudios que comparan CTA y DSA indican un fuerte acuerdo, lo que sugiere que ambos proporcionan alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de vasoespasmo 26 .
La angiografía por resonancia magnética (ARM) es una alternativa a la ATC o la DSA para la detección de aneurismas, especialmente en pacientes alérgicos al yodo. La ARM no expone a los pacientes a radiación y la secuencia de tiempo de vuelo no requiere contraste. La ARM no es muy sensible cuando se realiza poco después de la aparición de los síntomas debido a la alta concentración de oxígeno en el LCR 27 . La angiografía por resonancia magnética (ARM) tiene una sensibilidad del 95% para aneurismas >3 mm 28 ; las principales desventajas son la disponibilidad, el costo y el tiempo de adquisición.
Patobiología
Los aneurismas saculares cerebrales son defectos adquiridos que se desarrollan en las ramas de las arterias principales del círculo de Willis. El estrés hemodinámico induce la degeneración de la lámina elástica interna con adelgazamiento y pérdida de la túnica media, formando así aneurismas. La rotura del aneurisma provoca un aumento repentino de la presión intracraneal (PIC) 29 , 30 , lo que reduce la perfusión cerebral y conduce a un estado isquémico transitorio o persistente 31 . La isquemia continua se asocia con mortalidad y morbilidad.
La compleja interacción de eventos que resultan en una lesión cerebral temprana (EBI) global, como la isquemia cerebral global transitoria con hipoxia por difusión debido a microtrombosis, disfunción de la barrera hematoencefálica (BHE), desequilibrio iónico dentro de las neuronas y neuroinflamación fuera de los territorios vasculares inmediatamente afectados, hace que Es difícil comprender completamente este fenómeno 32 . La aparición de disfunción en la utilización de energía cerebral, con flujo sanguíneo cerebral normal o hiperémico, introduce más dificultades en la comprensión de la patobiología, lo que indica un posible mecanismo no isquémico que contribuye a la EBI. Este daño no isquémico podría estar relacionado con una despolarización cortical generalizada o una disfunción mitocondrial, lo que lleva a un metabolismo energético cerebral aberrante 33 . A pesar de estos conocimientos, los mecanismos exactos de la EBI siguen siendo inciertos; Estudios e investigaciones detalladas continúan revelando las razones de la EBI 34 .
En las primeras horas posteriores a la HSA, lo anterior resulta en un edema citotóxico (intraneuronal), que progresa a un edema vasogénico (edema perivascular y extracelular). El edema cerebral se asocia con una mayor inflamación del tejido nervioso, excitotoxicidad, alteración de la autorregulación cerebral, microtrombosis y estrés oxidativo 35 .
El concepto emergente de daño cerebral mediado por inmunidad después de aSAH se ha definido claramente en condiciones experimentales y clínicas. Estas respuestas inmunes se pueden evaluar utilizando biomarcadores como enolasa neuronal específica, S100B, PCR de alta sensibilidad, procalcitonina sérica, proteína del ácido fibrilar glial y ubiquitina carboxi-terminal hidrolasa L1. Estos biomarcadores, utilizados en entornos clínicos y de investigación, reflejan la inflamación, el daño neuronal y la progresión después de la HSA 36 , 37 , 38 , 39 . Una vez que la sangre ingresa al espacio subaracnoideo, el recuento de neutrófilos aumenta globalmente, los niveles sistémicos de interleucina 1 (IL-1) e IL-6 aumentan rápidamente, mientras que los niveles de IL-10 disminuyen 40 . La muerte de las células neuronales se produce cuando los procesos inflamatorios neuronales desencadenan astrocitos y células microgliales (que desencadenan la EBI) ante un trastorno metabólico cerebral. Esto se ve agravado por la activación del sistema nervioso simpático, la insuficiencia autorreguladora cerebral, la inflamación y la activación plaquetaria, lo que conduce a una microtrombosis con despolarización cortical extendida 41 . Estos factores implican que la HSAa podría ser una afección inflamatoria sistémica para la cual las terapias innovadoras podrían tener más impacto que las intervenciones actuales de vasoespasmo/IDC. No obstante, esta noción sigue bajo investigación.
El edema cerebral global es la manifestación imagenológica más destacada de la EBI, cuantificada mediante la puntuación de edema cerebral temprano de hemorragia subaracnoidea (SEBES). El riesgo de mal pronóstico se duplica en pacientes con características de EBI. Las catecolaminas plasmáticas permanecen elevadas durante varios días después de la HSA, y la mortalidad y la morbilidad son proporcionales a las concentraciones séricas de catecolaminas 42 .
La ED generalmente ocurre después de tres días y se observa por hasta 21 días 43 ; es causada por vasoespasmo, aumento de la apoptosis, degradación de la BHE, microtrombosis con disfunción microcirculatoria y CSD. Se creía que la ICD estaba asociada principalmente con el estrechamiento de las arterias cerebrales que comenzó días después de la HSA, definido como vasoespasmo cerebral. El ensayo CONSCIOUS (Clazosentan to Overcome Neuroological Ischemia and Infarction Occurring After Subarachnoid Hemorrhage) sugirió que la prevención del vasoespasmo no reduce la mortalidad por todas las causas ni la ICD. La ED tiene una etiología multifactorial relacionada con EBI, constricción y trombosis arteriolar, isquemia de extensión cortical y vasoespasmo angiográfico 44 . Con el tiempo, la sangre extravasada modula algunos factores centrales, como la EBI, lo que resulta en DCI. En general, la incapacidad de la perfusión cerebral para satisfacer las demandas metabólicas conduce a la ED.
Después de una hemorragia, la toxicidad de la hemoglobina libre con isquemia global transitoria provoca vasoconstricción y disfunción neuronal 44 . La modulación de la vía del óxido nítrico es una característica crucial de la DCI debido a la disminución de la producción y al aumento de la eliminación, lo que vincula la disfunción vascular con la inflamación y la isquemia de extensión cortical. Por lo general, la dilatación microvascular autorreguladora está mediada por moléculas vasoactivas derivadas de astrocitos. En la HSA, estos mecanismos se invierten, causando vasoconstricción, lo que lleva a hipoperfusión local, redireccionamiento de la sangre e hiperperfusión 45 . Estas lesiones isquémicas y no isquémicas justifican nuevas neuroterapias para reducir la mortalidad y morbilidad relacionadas con la HSA.
Escalas de calificación
La clasificación clínica y radiológica de la hemorragia subaracnoidea e intraventricular se realiza tradicionalmente al ingreso. La escala preferida es la WFNS, que se basa en la Escala de Coma de Glasgow. Las puntuaciones graves (4 y 5) en esta escala indican un resultado deficiente. Además, la escala mFisher (escala radiológica) ayuda a evaluar el alcance del sangrado. Otras escalas como Apache II, SOFA y SAPS proporcionan evaluaciones de salud integrales, mientras que las escalas Hunt and Hess y FOUR también encuentran uso (Tabla 1 ). Actualmente se están adoptando escalas más nuevas, incluidas SEBES, Hidjra y VASOGRADE. Estos sistemas de clasificación facilitan la comunicación y el pronóstico multidisciplinarios e identifican el deterioro neurológico de manera temprana. Factores como la edad del paciente, las condiciones de salud existentes, la hiperglucemia, la sepsis, la fiebre, el retraso en la isquemia cerebral y el resangrado también están relacionados con peores resultados 10 , 11 , 46 , 47 .
Tabla 1 Escalas de calificación para HAS
De: Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia subaracnoidea.
Hunt and Hess 5 | Fish modificado 11 | Federación Mundial de Cirujanos Neurológicos 6 |
|---|---|---|
1: Sin síntomas o dolor de cabeza leve | 0: Sin HSA ni Hiv | Grado 1: GCS 15 sin déficit focal |
2: dolor de cabeza de moderado a intenso, rigidez en el cuello | 1: HSA focal o difusa < 1 mm de espesor, sin Hiv | Grado 2: GCS 13-14 sin déficit focal |
3: Déficit neurológico focal leve, somnoliento o confundido | 2: HSA focal o difusa < 1 mm de espesor; VIH presente | Grado 3: GCSE 13-14 con déficit focal |
4: estupor, hemiparesia | 3: HSA focal o difusa > 1 mm de espesor; sin VIH | Grado 4: GCS 7-12 con o sin déficit focal |
5: Coma, postura de descerebración | 4: HSA focal o difusa > 1 mm de espesor; VIH presente | Grado 5: GCS < 7 con o sin déficit focal |
- Abreviaturas: GCS, Escala de Coma de Glasgow; Hiv: hemorragia intraventricular; HSA: hemorragia subaracnoidea.
Manejo de la HASA
El manejo de cuidados críticos de pacientes con HSA es un desafío y requiere conocimiento de todas las posibles complicaciones médicas y neurológicas, con intervención y tratamiento oportunos. La atención de los pacientes con HASA requiere un enfoque de equipo multidisciplinario. Los resultados mejoran en centros de alto volumen (instituciones que atienden al menos a 35 pacientes con HSA anualmente) con unidades de cuidados neurocríticos dedicadas y miembros de equipos especializados 3 , 48 . Los objetivos del manejo de cuidados críticos resumidos en (Fig. 2 ) incluyen la estabilización inicial del paciente para prevenir nuevas hemorragias y permitir un tratamiento temprano definitivo, limitando la lesión neurológica secundaria y el reconocimiento y tratamiento tempranos de las complicaciones 49 , 50 .
NCCT CT sin contraste, angiografía por CT CTA, angiografía por sustracción digital DSA, imágenes por resonancia magnética por MRI, angiografía por resonancia magnética MRA, exposición a discapacidad en la circulación respiratoria de las vías respiratorias ABCDE, escala de coma de Glasgow GCS, presión arterial sistólica SBP, presión arterial media MAP, PIC intracraneal presión arterial, drenaje ventricular externo EVD, hemoglobina Hb, electrocardiograma ECG, isquemia cerebral retardada DCI, presión de perfusión cerebral CPP, Doppler transcraneal TCD, Doppler color transcraneal TCCD, electroencefalograma EEGPtiO 2 -oxigenación del tejido cerebral, microdiálisis cerebral CMD, flujo sanguíneo cerebral CBF, SDRA síndrome de dificultad respiratoria aguda, presión intraabdominal IAP, trombosis venosa profunda de TVP, infección intrahospitalaria HAI, pérdida del conocimiento LOC. Creado con Biorender.com.
Manejo antes de asegurar el aneurisma.
El tratamiento inicial es el mismo que el de cualquier paciente críticamente enfermo: reanimación y manejo simultáneo del deterioro neurológico agudo, evitando la hipoxia y la hiperoxia, si las vías respiratorias están comprometidas, GCS < 8 o caída en GCS > 2 puntos, vías respiratorias seguras. Evite la hipotensión, controle las arritmias, evite los líquidos hipotónicos, mantenga la normovolemia y trate las convulsiones y la fiebre. Inicie la neuromonitorización, incluido el tamaño pupilar, la forma y la reactividad a la luz cada 20 minutos una vez que el paciente esté sedado y paralizado.
En pacientes con HASA, el resangrado conlleva una morbilidad y mortalidad muy elevadas 51 . Las tasas de resangrado aneurismático han mejorado drásticamente desde la década de 1980, cuando >35% de los pacientes volvieron a sangrar antes de asegurar el aneurisma 52 . Actualmente, entre el 10% y el 15% de las HSAa vuelven a sangrar, y el 50% ocurre en las primeras 6 h 53 , 54. Los factores de riesgo asociados con el resangrado son aneurismas de mayor grado, hipertensión, GCS más bajo, aneurismas más grandes o irregulares y retraso en la fijación 53 .
Las pautas recomiendan reducir la presión arterial; La presión arterial media (PAM) > 95 mmHg puede ser perjudicial 55 , 56 , 57 . Las guías de la Organización Europea de Ictus recomiendan el tratamiento de la PA si la PA sistólica > 180 mmHg, ajustando la PAM con analgésicos, nimodipino y antihipertensivos titulables según sea necesario. Las directrices de la American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) recomiendan el tratamiento con un agente titulable 50 . Sin embargo, sugieren un umbral de PA sistólica más bajo, <160 mmHg. Después de décadas de investigación, todavía necesitamos mejores pruebas sobre los objetivos de PA. Administre nimodipino lo antes posible a todos los pacientes con aSAH; es una recomendación Clase I con nivel de evidencia A según AHA/ASA. Evite la aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) antes de asegurar el aneurisma.
Manejo del aneurisma
El tratamiento definitivo depende de la fijación temprana del aneurisma, dentro de las 72 h o, idealmente, dentro de las 48 h posteriores al diagnóstico 58 , 59 . La mayoría de los resangrados ocurren dentro de las primeras 24 h 60 , por lo que el aseguramiento temprano (dentro de las 24 h) puede ser seguro 61 , 62 . El método de fijación depende de muchos factores, en particular la edad del paciente, la morfología y la ubicación del aneurisma y la presencia de hemorragia intraparenquimatosa. Según el ensayo internacional de aneurisma subaracnoideo (ISAT), se prefiere el uso de espirales ya que se asocia con una mejor mortalidad y resultados funcionales, con una tasa marginalmente mayor de recurrencia del aneurisma 63 , 64 , 65 . La elección del método de fijación debe realizarse después de una discusión en equipo multidisciplinario entre radiólogos intervencionistas, neurocirujanos y especialistas neurocríticos. El ácido tranexámico puede reducir el resangrado y mejorar la mortalidad general 66 , 67 , 68 . Las guías actuales recomiendan un ciclo corto de agente antifibrinolítico y suspenderlo después de asegurar el aneurisma, un máximo de 72 h de ácido tranexámico. El uso prolongado de antifibrinolíticos aumenta el riesgo de eventos trombóticos e ICD 67 , 69 .
Manejo después de asegurar el aneurisma.
Lesión cerebral temprana
La EBI (Fig. 3 ) ocurre dentro de las primeras 72 h, tiene un impacto duradero y se asocia con el desarrollo de DCI 70 , 71 . Aumenta la mortalidad y la morbilidad. Los que tienen mayor riesgo incluyen pacientes con hemorragia de alto grado, gran volumen de sangre intracraneal y pérdida prolongada del conocimiento. Las características tempranas de la TC de edema cerebral e isquemia evidencian EBI. La hipoperfusión cerebral temprana juega un papel crucial en la génesis de la EBI 71 , 72 . No existen modalidades terapéuticas actuales para tratar la EBI establecida.
Los rangos de tiempo en la parte inferior representan períodos aproximados/presuntos en los que ocurren los diversos procesos. LCR líquido cefalorraquídeo, flujo sanguíneo cerebral CBF, volumen sanguíneo cerebral CBV, presión intracraneal PIC, oxihemoglobina Oxy-Hb, factor hiperpolarizante derivado endotelial EDHF, endotelina 1 ET-1, ligando FasL Fas, factor inductor de apoptosis AIF, interleucina 6 IL-6, NO óxido nítrico, factor activador de plaquetas PAF, prostaciclina PGI2, receptor del factor de necrosis tumoral TNFR, factor vWF von Willebrand, isquemia cerebral retardada DCI, barrera hematoencefálica BBB.