Summary
- El artículo aborda la terapia con antibióticos aerosolizados en pacientes críticamente enfermos que están bajo ventilación mecánica, destacando la falta de conocimiento entre los profesionales sobre las diferencias en técnicas y estrategias de nebulización.
- Los métodos anteriores incluyen la nebulización continua y la nebulización activada por respiración, pero presentan problemas como la deposición bronquial y la limitada entrega de antibióticos al parénquima pulmonar infectado. La motivación es mejorar la eficiencia terapéutica optimizando estas técnicas.
- La metodología propuesta incluye el uso de nebulización continua en lugar de activada por respiración, posicionamiento del nebulizador cerca del ventilador, y ajustes específicos en la configuración del ventilador para maximizar el “efecto bolus”.
- Los métodos propuestos se aplican principalmente a la administración de antibióticos para tratar infecciones pulmonares asociadas a la ventilación mecánica, logrando una mejor entrega de medicamentos al parénquima pulmonar. Sin embargo, la evidencia de su eficacia terapéutica aún es limitada.
Terapia con aerosoles en pacientes ventilados mecánicamente
– La terapia con aerosoles en cuidados intensivos implica la administración de partículas de fármacos impulsadas por gases inspiratorios a pacientes ventilados mecánicamente.
– Las recetas comunes para la terapia con aerosoles incluyen broncodilatadores, esteroides, mucolíticos, polimixinas y aminoglucósidos.
– Los profesionales a menudo carecen de conocimientos sobre las diferencias entre las técnicas de nebulización y las estrategias para implementar la terapia con aerosoles en pacientes con neumonía asociada a ventilador (NAV).
– La administración de aerosoles al árbol traqueobronquial es relativamente fácil debido a la proximidad del órgano diana a los circuitos del ventilador.
– Las turbulencias del flujo inspiratorio promueven el depósito bronquial, mejorando la eficacia de la terapia broncodilatadora en aerosol.
– La administración pulmonar de fármacos a través de aerosoles se limita a menos del 5% de la dosis nominal colocada en el nebulizador.
– Los antibióticos en aerosol para el tratamiento de la NAV requieren maximizar el efecto en bolo para aumentar la llegada al árbol traqueobronquial.
Desafíos en la administración de aerosoles al parénquima pulmonar infectado
– La nebulización de antibióticos para el tratamiento de la NAV enfrenta desafíos, ya que las partículas en aerosol deben navegar a través de una compleja red de conductos de aire con calibres decrecientes hacia el espacio alveolar.
– El depósito bronquial reduce la administración de antibióticos al parénquima pulmonar infectado, lo que afecta la eficacia terapéutica.
– El diámetro aerodinámico medio de masa de las partículas en aerosol debe ser inferior a 5 µm para penetrar eficazmente en el parénquima pulmonar.
– Las concentraciones de antibióticos obtenidas mediante lavado broncoalveolar pueden sobreestimar las concentraciones intersticiales pulmonares debido a la contaminación en la punta distal del fibroscopio.
– Optimizar la administración de aerosol implica maximizar el efecto bolo, utilizar nebulización continua, colocar el nebulizador cerca del ventilador y limitar las turbulencias inspiratorias.
Nebulización de Antibióticos para Infecciones Respiratorias
– La nebulización de ciprofloxacino y aminoglucósidos retrasa significativamente el tiempo hasta la primera exacerbación en pacientes sin fibrosis quística.
– Mejora la calidad de vida en pacientes no fibrosis quística.
– La erradicación microbiológica definitiva rara vez se logra, con posibilidad de emergencia de fenotipos resistentes.
– Los polimixinos y aminoglucósidos se nebulizan comúnmente en pacientes críticamente enfermos de manera no estandarizada.
Entrega de Aerosoles a Diferentes Órganos Objetivo
– La entrega de broncodilatadores, esteroides y mucolíticos al árbol traqueobronquial es fácil.
– El efecto farmacológico se obtiene incluso con condiciones subóptimas de nebulización.
– La entrega de antibióticos al parénquima pulmonar infectado es difícil.
– El efecto bactericida se logra solo con condiciones optimizadas de nebulización.
Recomendaciones sobre el uso de antibióticos nebulizados en la neumonía asociada a la ventilación (NAV)
– Los bacilos Gram-negativos no fermentadores resistentes a carbapenémicos son el principal objetivo en NAV.
– Un documento de posición de la Sociedad Europea de Microbiología Clínica e Infecciones no recomendó el uso estándar de antibióticos nebulizados en NAV debido a la falta de beneficios.
– Tres ensayos controlados aleatorios confirmaron la falta de beneficio en el uso de antibióticos nebulizados en NAV.
– Una revisión sistemática y metaanálisis informaron un menor riesgo de nefrotoxicidad al usar aminoglucósidos/polimixinas inhalados como estrategia sustitutiva.
– Se deben evitar factores de confusión y deficiencias metodológicas presentes en los RCT pasados, como mezclar NAV causada por GNB susceptibles y XDR, seleccionar regímenes de múltiples antibióticos en lugar de monoterapia, entre otros.
– Es prioritario realizar RCT bajo la estrategia sustitutiva para el tratamiento de NAV causada por GNB XDR.
Fig. 1
Especificidades de la administración de fármacos en aerosol según el órgano diana. Como se muestra en el bloque de la izquierda, la administración en aerosol de broncodilatadores, esteroides y mucolíticos al árbol traqueobronquial es fácil ya que el órgano diana (tráquea y bronquios de gran diámetro) comienza inmediatamente después del tubo endotraqueal. Las turbulencias inspiratorias promueven el depósito traqueobronquial y la eficiencia terapéutica. La administración de antibióticos en aerosol al parénquima pulmonar es mucho más difícil. Los alvéolos infectados (en marrón claro) están lejos del tubo endotraqueal y las partículas en aerosol tienen que moverse a través de una compleja red de bronquios de pequeño diámetro parcialmente obstruidos por tapones purulentos. La cantidad de antibiótico administrada a las zonas neumónicas es fundamental para lograr la eficacia bactericida. Las turbulencias del flujo inspiratorio promueven la impactación traqueobronquial y disminuyen la liberación de aerosoles a las áreas infectadas. Se pueden limitar utilizando un flujo inspiratorio constante, un tiempo inspiratorio prolongado y evitando cualquier descoordinación con el ventilador. El bloque de la derecha muestra el “efecto bolo” (color amarillo) y sus componentes. El efecto bolo se describió por primera vez en 2020 [7]; está presente durante la nebulización continua (a–d) y se define como la acumulación de partículas en aerosol en el tubo inspiratorio durante la espiración que son impulsadas hacia el sistema respiratorio durante la siguiente inspiración. Aumentar el efecto de bolo es esencial para maximizar la administración de aerosol (a-d). La colocación del nebulizador de malla vibratoria (VMN) 15 cm antes de la pieza en Y se asocia con un desperdicio espiratorio en bolo significativo (++++) (a,
b). Colocar el VMN cerca del ventilador minimiza (+) el desperdicio espiratorio, aumenta el efecto del bolo y la administración de aerosol (c, d). La nebulización activada por la respiración elimina el efecto de bolo (e, f). El tiempo de nebulización es función del tiempo inspiratorio sobre el tiempo total del ciclo respiratorio (Ti/Ttot) y es independiente de la frecuencia respiratoria: Tiempo de nebulización (seg/min) = 60 × 0,75 ×Ti/Ttot. En comparación con un nebulizador de malla no sincronizado, el PDDS prolonga el tiempo de nebulización de 3 a 9 veces. Como impide la administración de dosis altas de antibióticos, no debe utilizarse para administrar antibióticos inhalados para tratar la neumonía asociada a la ventilación mecánica [7]. Las flechas negras indican el flujo inspiratorio proveniente del ventilador. Las flechas rojas indican el flujo espiratorio proveniente del sistema respiratorio. Las flechas azules indican flujo sesgado
Necesidades clínicas no satisfechas y futuras investigaciones
– Se necesita más investigación en pacientes ventilados para aclarar el impacto en la deposición pulmonar y eficacia terapéutica de diferentes tipos de nebulizadores y el uso o no del humidificador.
– Se destaca la importancia de optimizar la técnica de nebulización para lograr eficacia terapéutica.
– Se menciona la contribución de la red de investigación ENAVAP en el diseño inteligente de futuros RCT.
– Se plantea la necesidad de evaluar el efecto de antibióticos en aerosol en pacientes sometidos a oxigenación por membrana extracorpórea.
Aprobación regulatoria y futuros ensayos clínicos
– Las agencias reguladoras aprueban nuevos antibióticos o modos de administración siguiendo reglas de ensayos de no inferioridad.
– Se propone que futuros RCT de no inferioridad se centren en pacientes con NAV causada por GNB XDR y comparen polimixinas inhaladas con nuevos cefalosporinas/inhibidores de betalactamasas intravenosos.
– Los futuros RCT de superioridad deberían incluir pacientes con NAV causada por GNB XDR y comparar polimixinas inhaladas de corta duración versus sistémicas.
– Se destaca la importancia de realizar RCTs para abordar estas cuestiones pendientes en el tratamiento de NAV.
Fuente: Intensive Care Med
https://doi.org/10.1007/s00134-023-07036-5