{"id":2191,"date":"2024-06-14T16:27:19","date_gmt":"2024-06-14T14:27:19","guid":{"rendered":"https:\/\/elresidente.info\/medicina\/?p=2191"},"modified":"2024-06-14T17:03:28","modified_gmt":"2024-06-14T15:03:28","slug":"prevention-and-treatment-of-ischaemic-and-haemorrhagic-stroke-in-people-with-diabetes-mellitus-a-focus-on-glucose-control-and-comorbidities","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/elresidente.info\/medicina\/prevention-and-treatment-of-ischaemic-and-haemorrhagic-stroke-in-people-with-diabetes-mellitus-a-focus-on-glucose-control-and-comorbidities\/","title":{"rendered":"Prevention and treatment of ischaemic and haemorrhagic stroke in people with diabetes mellitus: a focus on glucose control and comorbidities"},"content":{"rendered":"\t\t
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Abstracto<\/h2>

La diabetes mellitus es un importante factor de riesgo de accidente cerebrovascular isqu\u00e9mico y hemorr\u00e1gico y afecta hasta a un tercio de las personas con enfermedades cerebrovasculares. M\u00e1s all\u00e1 de ser un factor de riesgo de accidente cerebrovascular, la diabetes y la hiperglucemia tienen un impacto negativo en los resultados despu\u00e9s de un accidente cerebrovascular isqu\u00e9mico y hemorr\u00e1gico. La hiperglucemia durante la fase de accidente cerebrovascular isqu\u00e9mico agudo se asocia con un mayor riesgo de transformaci\u00f3n hemorr\u00e1gica y un resultado funcional deficiente, con evidencia a favor de una intervenci\u00f3n temprana para limitar y controlar la hiperglucemia grave. De manera similar, el control intensivo de la glucosa integrado en un conjunto m\u00e1s amplio de atenci\u00f3n, que incluye el control de la presi\u00f3n arterial, la coagulaci\u00f3n y la temperatura, puede proporcionar un beneficio sustancial para los resultados cl\u00ednicos despu\u00e9s de un accidente cerebrovascular hemorr\u00e1gico. Como las complicaciones micro y macrovasculares son frecuentes en las personas con diabetes, las estrategias de prevenci\u00f3n cardiovascular tambi\u00e9n deben considerar un tratamiento personalizado. En este sentido, la disponibilidad m\u00e1s amplia de inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa y de agonistas del receptor del p\u00e9ptido 1 similar al glucag\u00f3n puede permitir tratamientos personalizados, en particular para aquellos con insuficiencia card\u00edaca y enfermedad renal cr\u00f3nica como comorbilidades. Aqu\u00ed, revisamos los conceptos principales del manejo del accidente cerebrovascular hiperagudo y la prevenci\u00f3n de enfermedades cardiovasculares entre personas con diabetes, aprovechando los resultados de grandes estudios y ECA para informar a los m\u00e9dicos sobre los tratamientos preferidos.<\/p>

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Introducci\u00f3n<\/span><\/div><\/div><\/article><\/div><\/div><\/section>

La diabetes mellitus es un importante problema de salud mundial, siendo las enfermedades cardiovasculares la causa m\u00e1s com\u00fan de muerte entre los adultos con diabetes. Las personas con diabetes tipo 2 tienen un riesgo de muerte por causas cardiovasculares (CV) que es de dos a seis veces mayor que el de las personas sin diabetes [\u00a01<\/a>\u00a0,\u00a02<\/a>\u00a0].<\/p>

El accidente cerebrovascular es una de las principales causas de discapacidad grave a largo plazo y muerte, y la incidencia de accidente cerebrovascular aumenta r\u00e1pidamente con la edad y se duplica cada d\u00e9cada despu\u00e9s de los 55 a\u00f1os [\u00a03<\/a>\u00a0]. Las personas con diabetes tipo 2 tienen aproximadamente el doble de riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular que las personas sin diabetes, y hasta el 40% de los casos de accidente cerebrovascular son potencialmente atribuibles a los efectos de la diabetes sola o en combinaci\u00f3n con la hipertensi\u00f3n [\u00a04<\/a>\u00a0]; Por lo tanto, la prevenci\u00f3n de la enfermedad cerebrovascular (ECV) es fundamental entre esta poblaci\u00f3n. M\u00e1s all\u00e1 de la diabetes tipo 2, la hiperglucemia tambi\u00e9n es un importante factor de riesgo de malos resultados despu\u00e9s de un accidente cerebrovascular agudo, tanto en personas con diabetes como en personas sin diabetes [\u00a05<\/a>\u00a0]. La hiperglucemia de estr\u00e9s, un aumento agudo y transitorio de los niveles de glucosa en sangre desencadenado por eventos estresantes, incluido el accidente cerebrovascular [\u00a06<\/a>\u00a0], debe distinguirse claramente de la hiperglucemia cr\u00f3nica, una consecuencia a largo plazo de la diabetes que puede provocar enfermedades vasculares. En el contexto de un accidente cerebrovascular, el tratamiento de la hiperglucemia es fundamental en la fase aguda de la enfermedad [\u00a05<\/a>\u00a0,\u00a07<\/a>\u00a0], mientras que el tratamiento de la hiperglucemia cr\u00f3nica es importante para la prevenci\u00f3n primaria y secundaria en personas con diabetes [\u00a08<\/a>\u00a0].<\/p>

Esta revisi\u00f3n resume la evidencia sobre las asociaciones entre la diabetes tipo 2 y las ECV, centr\u00e1ndose en el manejo y el tratamiento preventivo del accidente cerebrovascular isqu\u00e9mico y hemorr\u00e1gico en personas con diabetes.<\/p><\/div><\/div><\/section>

Epidemiolog\u00eda de la diabetes y los eventos cerebrovasculares.<\/h2>

La diabetes sigue siendo un problema importante de salud p\u00fablica, y la diabetes tipo 2 representa la mayor\u00eda de los casos de diabetes [\u00a09<\/a>\u00a0]. La diabetes tipo 2 se puede prevenir en gran medida y, en algunos casos, es potencialmente reversible si se identifica y trata tempranamente en el curso de la enfermedad. Hay pruebas sustanciales que indican que la prevalencia de la diabetes est\u00e1 aumentando en todo el mundo, principalmente debido a un aumento de la obesidad, y m\u00e1s del 50% de los casos de diabetes son atribuibles a un IMC alto [\u00a09<\/a>\u00a0]. La prevenci\u00f3n y el tratamiento temprano de la diabetes son fundamentales para limitar las complicaciones micro y macrovasculares tard\u00edas.<\/p>

Una de cada cuatro personas con accidente cerebrovascular agudo tiene diabetes, y tanto la diabetes como los niveles altos de glucosa en sangre confieren un aumento relativo constante en el riesgo de mortalidad hospitalaria y un mal resultado funcional despu\u00e9s del accidente cerebrovascular [\u00a010<\/a>\u00a0]. Los datos del Estudio del Norte de Manhattan resaltaron una clara relaci\u00f3n temporal entre el accidente cerebrovascular y la diabetes, con un aumento anual del 3% en el riesgo de accidente cerebrovascular por a\u00f1o de duraci\u00f3n de la diabetes, y un aumento tres veces mayor en el riesgo de accidente cerebrovascular en personas con diabetes en comparaci\u00f3n con la poblaci\u00f3n sin diabetes. [\u00a011<\/a>\u00a0]. Las estimaciones resumidas de un gran metan\u00e1lisis de 102 estudios prospectivos resaltaron que la diabetes confiere un riesgo 2,3 veces mayor de accidente cerebrovascular isqu\u00e9mico y un riesgo 1,6 veces mayor de accidente cerebrovascular hemorr\u00e1gico, lo que sugiere que la diabetes se encuentra entre los principales impulsores de eventos vasculares en general [\u00a012<\/a>\u00a0]. En el caso del accidente cerebrovascular isqu\u00e9mico, seg\u00fan estimaciones de estudios de poblaci\u00f3n, hasta el 40% de los casos pueden ser atribuibles a la diabetes [\u00a04<\/a>\u00a0]. De manera similar, con respecto al accidente cerebrovascular hemorr\u00e1gico, hasta el 26% de los casos pueden ser atribuibles a la diabetes, lo que pone de relieve una carga CV que debe controlarse [\u00a012<\/a>\u00a0].<\/p>

En particular, tanto la diabetes tipo 1 como la diabetes tipo 2 se asocian con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular en comparaci\u00f3n con la ausencia de diabetes [\u00a013<\/a>\u00a0]. La prediabetes tambi\u00e9n se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular [\u00a014<\/a>\u00a0]. La presente revisi\u00f3n se centra en la diabetes tipo 2, para la cual los enfoques de tratamiento y el control de la glucemia pueden afectar el riesgo y el desarrollo de enfermedades micro y macrovasculares.<\/p><\/div><\/div><\/section>

Mecanismos patol\u00f3gicos en enfermedades CV asociadas a la diabetes.<\/h2>

Rigidez arterial<\/h3>

La rigidez arterial se desarrolla en relaci\u00f3n con la disfunci\u00f3n microvascular en personas con diabetes [\u00a015<\/a>\u00a0,\u00a016<\/a>\u00a0], afecta a todos los territorios, incluidos los vasos cerebrales, y representa un factor predictivo independiente de accidente cerebrovascular y eventos cerebrovasculares [\u00a015<\/a>\u00a0,\u00a016<\/a>\u00a0]. La rigidez arterial se asocia con mortalidad por todas las causas y eventos CV, con un \u00edndice de distensi\u00f3n carot\u00eddea 1 unidad menor asociado con un aumento del 4% en el riesgo de eventos cerebrovasculares [\u00a015<\/a>\u00a0,\u00a016<\/a>\u00a0]. La rigidez arterial parece desarrollarse temprano en el curso del s\u00edndrome metab\u00f3lico, precediendo y representando un factor de riesgo para la diabetes con el tiempo, y correlacion\u00e1ndose con la glucosa en sangre en ayunas incluso en personas sin diabetes [\u00a017<\/a>\u00a0]. Las personas con hipertensi\u00f3n y rigidez arterial tienen un riesgo 2,5 veces mayor de desarrollar diabetes, lo que sugiere que un proceso metab\u00f3lico que conduce a diabetes y cambios vasculares ocurre mucho antes de la aparici\u00f3n de la diabetes [\u00a018<\/a>\u00a0]. De hecho, m\u00e1s de un tercio de las personas con diabetes presentan rigidez arterial en el momento del diagn\u00f3stico de diabetes, lo que destaca la necesidad de abordar la rigidez arterial tempranamente para evitar complicaciones vasculares [\u00a019<\/a>\u00a0]. En este sentido, el deterioro de la tolerancia a la glucosa se asocia con un aumento de la rigidez arterial central y perif\u00e9rica, lo que destaca que puede haber margen para un tratamiento temprano para limitar las complicaciones y reducir el riesgo de eventos CV [\u00a020<\/a>\u00a0].<\/p>

Enfermedad de vasos peque\u00f1os<\/h3>

Se ha demostrado que tanto las personas con diabetes como las que tienen prediabetes padecen enfermedad cerebral de vasos peque\u00f1os (SVD) [\u00a02<\/a>\u00a0,\u00a021<\/a>\u00a0]. Se plantea la hip\u00f3tesis de que la disfunci\u00f3n microvascular cerebral es un importante contribuyente al desarrollo de la EVP y puede verse sustentada por varios factores que son comunes entre las personas con diabetes, incluida la hiperglucemia, la obesidad, la resistencia a la insulina y la hipertensi\u00f3n [\u00a02<\/a>\u00a0]. Como la rigidez arterial se desarrolla temprano en el curso de la diabetes, esto bien puede contribuir al desarrollo de SVD cerebral, exponiendo los vasos de peque\u00f1o calibre a una pulsatilidad anormal [\u00a02<\/a>\u00a0,\u00a021<\/a>\u00a0]. La microalbuminuria puede promover a\u00fan m\u00e1s la disfunci\u00f3n microvascular, con aumentos en los niveles de factores de crecimiento endotelial y mol\u00e9culas de adhesi\u00f3n de c\u00e9lulas vasculares que promueven potencialmente el desarrollo de SVD en personas con diabetes [\u00a02<\/a>\u00a0,\u00a021<\/a>\u00a0]. Dado el curso progresivo y sutil del deterioro microvascular, se puede investigar a las personas con diabetes para detectar signos de disfunci\u00f3n microvascular antes de que aparezcan manifestaciones cl\u00ednicas. La SVD cerebral se asocia con da\u00f1o microvascular a la retina y la progresi\u00f3n de la retinopat\u00eda diab\u00e9tica [\u00a022<\/a>\u00a0,\u00a023<\/a>\u00a0], pero tambi\u00e9n con la funci\u00f3n cognitiva. En el estudio Age, Gene\/Environment Susceptibility (AGES) \u2013Reykjavik, en comparaci\u00f3n con las personas sin diabetes, las personas con diabetes obtuvieron puntuaciones m\u00e1s bajas en las pruebas cognitivas, particularmente en lo que respecta a la funci\u00f3n ejecutiva [\u00a024<\/a>\u00a0]. Esta asociaci\u00f3n estuvo mediada por marcadores cerebrales de SVD cerebral, lo que apunta a una contribuci\u00f3n peculiar de la disfunci\u00f3n microvascular cerebral al rendimiento cognitivo [\u00a021<\/a>\u00a0,\u00a024<\/a>\u00a0].<\/p>

Miocardiopat\u00eda diab\u00e9tica<\/h3>

Adem\u00e1s de las complicaciones microvasculares com\u00fanmente reconocidas de la diabetes, como nefropat\u00eda, retinopat\u00eda y neuropat\u00eda [\u00a025<\/a>\u00a0], se reconoce cada vez m\u00e1s una entidad patol\u00f3gica distinta conocida como miocardiopat\u00eda diab\u00e9tica [\u00a026<\/a>\u00a0]. A diferencia de la enfermedad de las arterias coronarias, la hipertensi\u00f3n o la valvulopat\u00eda, la miocardiopat\u00eda diab\u00e9tica representa un grupo \u00fanico de alteraciones card\u00edacas estructurales y funcionales en personas con diabetes. La miocardiopat\u00eda diab\u00e9tica es progresiva y abarca un continuo que ha sido bien definido por la Fundaci\u00f3n del Colegio Americano de Cardiolog\u00eda\/Asociaci\u00f3n Americana del Coraz\u00f3n [\u00a027<\/a>\u00a0].<\/p>

La etapa asintom\u00e1tica inicial de la miocardiopat\u00eda diab\u00e9tica se caracteriza por un aumento aislado de la rigidez del miocardio, que conduce a una reducci\u00f3n de la distensibilidad del ventr\u00edculo izquierdo (VI), un llenado diast\u00f3lico temprano deficiente y una relajaci\u00f3n isovolum\u00e9trica prolongada, todo lo cual contribuye a una presi\u00f3n diast\u00f3lica final elevada del VI [\u00a026<\/a>\u00a0]. Esta etapa eventualmente progresa hacia un empeoramiento de la hipertrofia del VI y disfunci\u00f3n diast\u00f3lica, que culmina en insuficiencia card\u00edaca con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n preservada (HFpEF). La HFpEF parece m\u00e1s com\u00fan entre las personas con diabetes que entre la poblaci\u00f3n general, probablemente debido a la disfunci\u00f3n endotelial y la resistencia a la insulina dentro de los miocitos fomentada por la acumulaci\u00f3n de l\u00edpidos en el tejido no adiposo [\u00a028<\/a>\u00a0,\u00a029<\/a>\u00a0].<\/p>

Adem\u00e1s de la HFpEF, las personas con diabetes tambi\u00e9n pueden desarrollar insuficiencia card\u00edaca con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n reducida (HFrEF), una afecci\u00f3n caracterizada por per\u00edodos previos a la eyecci\u00f3n prolongados, tiempos de eyecci\u00f3n m\u00e1s cortos y aumento de la resistencia y las presiones de llenado [\u00a030<\/a>\u00a0,\u00a031<\/a>\u00a0]. En personas con HFrEF, los cambios en el control gluc\u00e9mico son comunes y la diabetes se asocia con un mayor riesgo de resultados CV adversos en comparaci\u00f3n con la ausencia de diabetes [\u00a031<\/a>\u00a0]. A pesar del creciente reconocimiento de los riesgos card\u00edacos asociados con la diabetes, el impacto del control gluc\u00e9mico en la progresi\u00f3n de la miocardiopat\u00eda diab\u00e9tica sigue siendo incierto. Los datos observacionales sugieren que el manejo estricto de la glucemia no altera significativamente el curso de la progresi\u00f3n de la enfermedad card\u00edaca [\u00a032<\/a>\u00a0]. Sin embargo, la hiperglucemia es un factor cr\u00edtico en la activaci\u00f3n de las v\u00edas inflamatorias y profibr\u00f3ticas dentro del miocardio y se asocia con un mayor riesgo de progresi\u00f3n de la insuficiencia card\u00edaca, evidenciado por una elevaci\u00f3n del riesgo del 8% por cada aumento del 1% en la HbA\u00a01c<\/sub>\u00a0[\u00a033<\/a>\u00a0]. La fisiopatolog\u00eda de la miocardiopat\u00eda diab\u00e9tica abarca un amplio espectro de cambios, incluidas alteraciones en la matriz extracelular card\u00edaca, propiedades viscoel\u00e1sticas, din\u00e1mica de contracci\u00f3n, v\u00edas de se\u00f1alizaci\u00f3n de los cardiomiocitos y respuestas proinflamatorias [\u00a030<\/a>\u00a0]. Cl\u00ednicamente, la miocardiopat\u00eda diab\u00e9tica es importante debido a su asociaci\u00f3n con una mayor incidencia de s\u00edndrome coronario agudo y el desarrollo de cicatrices isqu\u00e9micas asintom\u00e1ticas, que ocurren independientemente de un control metab\u00f3lico eficaz. Por lo tanto, el reconocimiento temprano es crucial para permitir restablecer el control gluc\u00e9mico antes de que se active la cascada que conduce a la miocardiopat\u00eda diab\u00e9tica.<\/p>

Enfermedad renal cr\u00f3nica<\/h3>

La enfermedad renal cr\u00f3nica (ERC) ocurre entre el 10% y el 90% de las personas con diabetes, y es probable que la carga general aumente con el tiempo [\u00a034<\/a>\u00a0]. El desarrollo de ERC en personas con diabetes intensifica su morbilidad y aumenta su riesgo de mortalidad, particularmente por muerte relacionada con ECV [\u00a035<\/a>\u00a0]. Las personas con ERC y diabetes tienen un mayor riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular que aquellas con diabetes sola. La Gu\u00eda de pr\u00e1ctica cl\u00ednica de 2022 sobre la enfermedad renal: mejora de los resultados globales (KDIGO) para el tratamiento de la diabetes en la enfermedad renal cr\u00f3nica enfatiza el mayor riesgo de accidente cerebrovascular en adultos con diabetes tipo 2 y ERC, que se asocia particularmente con niveles m\u00e1s altos de albuminuria, disminuci\u00f3n de la TFGe y empeoramiento de la enfermedad. Etapa de ERC [\u00a036<\/a>\u00a0]. La ERC promueve la progresi\u00f3n de la arteriolosclerosis y la disfunci\u00f3n endotelial y aumenta la carga de EVP y calcificaciones vasculares, lo que aumenta a\u00fan m\u00e1s el riesgo de accidente cerebrovascular [\u00a037<\/a>\u00a0]. La ERC tambi\u00e9n afecta negativamente a la rigidez arterial. En este sentido, la hip\u00f3tesis de la tensi\u00f3n vascular sugiere que tanto las arteriolas aferentes yuxtamedulares como las arterias perforantes cerebrales est\u00e1n expuestas a una presi\u00f3n arterial alta y tienen que mantener grandes gradientes de presi\u00f3n, lo que las hace extremadamente susceptibles a la lesi\u00f3n hipertensiva [\u00a037<\/a>\u00a0]. Adem\u00e1s, la progresi\u00f3n de la ERC tambi\u00e9n puede contribuir al estr\u00e9s oxidativo, la disfunci\u00f3n endotelial y la inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica, predisponiendo a las personas con diabetes a una mayor carga de EVP, as\u00ed como a mayores riesgos de eventos cerebrovasculares y deterioro cognitivo [\u00a038<\/a>\u00a0].<\/p><\/div><\/div><\/section>

Tratamiento: impacto de la diabetes en los tratamientos de reperfusi\u00f3n y manejo de la hiperglucemia en la etapa hiperaguda<\/h2>

Las personas con diabetes tienden a tener una mayor prevalencia de factores com\u00f3rbidos y afecciones vasculares que aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular [\u00a010<\/a>\u00a0]. A medida que la atenci\u00f3n del accidente cerebrovascular hiperagudo ha evolucionado en las \u00faltimas d\u00e9cadas, una pregunta importante es si la diabetes en s\u00ed o la hiperglucemia hiperaguda pueden tener un impacto negativo en los tratamientos de reperfusi\u00f3n del accidente cerebrovascular. Aqu\u00ed, resumimos el impacto de la diabetes en la tromb\u00f3lisis intravenosa (TIV) y la trombectom\u00eda endovascular (TEV) en el accidente cerebrovascular isqu\u00e9mico hiperagudo y proporcionamos una descripci\u00f3n cl\u00ednica del tratamiento de la hiperglucemia en el contexto del accidente cerebrovascular hiperagudo. Los efectos nocivos y los mecanismos moleculares de la hiperglucemia cr\u00f3nica y la resistencia a la insulina, la inflamaci\u00f3n, el estr\u00e9s oxidativo, los productos finales de la glicaci\u00f3n avanzada y el da\u00f1o endotelial se revisan en profundidad en otros lugares [\u00a039<\/a>\u00a0,\u00a040<\/a>\u00a0,\u00a041<\/a>\u00a0].<\/p>

Accidente cerebrovascular isqu\u00e9mico<\/h3>

En el accidente cerebrovascular isqu\u00e9mico, el deterioro cl\u00ednico se debe a una parte del cerebro mal perfundida pero recuperable (penumbra) que se transforma gradualmente en tejido da\u00f1ado permanentemente (n\u00facleo) si no se trata [\u00a042<\/a>\u00a0]. Las terapias de reperfusi\u00f3n, que son urgentes, pueden prevenir dicha evoluci\u00f3n. La IVT puede mitigar la discapacidad cuando se administra dentro del tiempo adecuado y en ventanas basadas en tejidos [\u00a043<\/a>\u00a0]. El ictus por oclusi\u00f3n de grandes vasos (OVL) es un ictus isqu\u00e9mico resultante de la oclusi\u00f3n de una de las principales ramas intracraneales de la arteria car\u00f3tida interna, incluidas las arterias cerebrales anterior y media en sus segmentos proximales, o las arterias v\u00e9rtebrabasilar. El accidente cerebrovascular LVO representa m\u00e1s del 50% de los casos de accidente cerebrovascular y puede tratarse con EVT [\u00a044<\/a>\u00a0,\u00a045<\/a>\u00a0]. La EVT reduce la discapacidad en personas con LVO al eliminar mec\u00e1nicamente los co\u00e1gulos de sangre mediante angiograf\u00eda con cat\u00e9ter. Idealmente, la EVT deber\u00eda realizarse dentro de las 6 h siguientes al \u00faltimo estado saludable conocido de un individuo; sin embargo, en casos seleccionados, seg\u00fan las im\u00e1genes de perfusi\u00f3n cerebral, se puede considerar hasta 24 h desde el inicio del accidente cerebrovascular isqu\u00e9mico [\u00a044<\/a>\u00a0,\u00a045<\/a>\u00a0].<\/p>

Hasta la fecha, el activador tisular del plasmin\u00f3geno recombinante (rt-PA) sigue siendo el \u00fanico agente farmac\u00e9utico aprobado para el tratamiento del accidente cerebrovascular isqu\u00e9mico agudo. En dos de los ECA sobre rt-PA (Estudio cooperativo europeo sobre accidentes cerebrovasculares agudos [ECASS-3] y el tercer ensayo internacional sobre accidentes cerebrovasculares [IST-3]), la diabetes conocida no modific\u00f3 el efecto de la IVT sobre los buenos resultados funcionales a los 6 meses o aumentar las tasas de mortalidad [\u00a046<\/a>\u00a0,\u00a047<\/a>\u00a0]. Por lo tanto, las directrices actuales recomiendan encarecidamente la IVT en personas con diabetes conocida cuando se administra dentro del per\u00edodo de tiempo adecuado [\u00a048<\/a>\u00a0]. En este sentido, se ha confirmado el importante equilibrio entre tenecteplasa y alteplasa en personas con accidente cerebrovascular y diabetes [\u00a049<\/a>\u00a0]; por lo tanto, garantizar que, independientemente del tratamiento disponible, la diabetes no sea una contraindicaci\u00f3n para la TVI [\u00a050<\/a>\u00a0]. Es interesante destacar que el tratamiento continuo con metformina se asoci\u00f3 con un mejor resultado funcional despu\u00e9s de 3 meses en un an\u00e1lisis retrospectivo de propensi\u00f3n emparejada de individuos con accidente cerebrovascular tratados con IVT en la colaboraci\u00f3n europea sobre tromb\u00f3lisis en pacientes con accidente cerebrovascular isqu\u00e9mico (TRISP) [\u00a051<\/a>\u00a0], potencialmente relacionado con la enfermedad isqu\u00e9mica. y precondicionamiento del metabolismo anaer\u00f3bico [\u00a052<\/a>\u00a0].<\/p>

No est\u00e1 claro el impacto de la diabetes y la hiperglucemia en la seguridad y el resultado funcional despu\u00e9s de la TEV. Los estudios han sugerido que la hiperglucemia aumenta el riesgo de un resultado funcional deficiente despu\u00e9s de la TEV, especialmente en personas con reperfusi\u00f3n incompleta. Un an\u00e1lisis post hoc de los datos del ECA multic\u00e9ntrico de Restauraci\u00f3n del flujo en solitario con intenci\u00f3n de trombectom\u00eda (SWIFT) mostr\u00f3 que los participantes con niveles basales de glucosa s\u00e9rica >7,8 mmol\/l (140 mg\/dl) ten\u00edan un mayor riesgo de peor resultado funcional en 3 meses [\u00a053<\/a>\u00a0]. Los datos del ensayo cl\u00ednico multic\u00e9ntrico aleatorizado de tratamiento endovascular para el accidente cerebrovascular isqu\u00e9mico agudo en los Pa\u00edses Bajos (MR CLEAN) no mostraron evidencia de modificaci\u00f3n del efecto de la EVT por los niveles s\u00e9ricos de glucosa al ingreso en participantes con accidente cerebrovascular isqu\u00e9mico agudo, con tasas similares de hemorragia intracraneal sintom\u00e1tica en personas con y sin diabetes [\u00a054<\/a>\u00a0].<\/p>

Manejo de la hiperglucemia en el accidente cerebrovascular isqu\u00e9mico hiperagudo<\/h3>

Las directrices actuales para el tratamiento del accidente cerebrovascular isqu\u00e9mico agudo recomiendan la evaluaci\u00f3n de los niveles de glucosa en sangre antes del inicio de la tromb\u00f3lisis en todos los individuos con accidente cerebrovascular isqu\u00e9mico agudo [\u00a048<\/a>\u00a0,\u00a055<\/a>\u00a0]. Este enfoque tiene como objetivo garantizar que todos los individuos reciban tromb\u00f3lisis para el accidente cerebrovascular agudo, y en el entorno recomendado, ya que la hiperglucemia o hipoglucemia grave puede manifestarse con un d\u00e9ficit similar al de un accidente cerebrovascular [\u00a056<\/a>\u00a0]. Los niveles m\u00e1s altos de glucosa en sangre al momento del ingreso se asocian con un peor resultado funcional y hemorragia mayor en aquellos con accidente cerebrovascular isqu\u00e9mico agudo que reciben tromb\u00f3lisis, independientemente de la edad, la coagulopat\u00eda y la gravedad del accidente cerebrovascular [\u00a05<\/a>\u00a0,\u00a07<\/a>\u00a0]. De hecho, un nivel elevado de glucosa s\u00e9rica fue reconocido como un factor de riesgo independiente de transformaci\u00f3n hemorr\u00e1gica en el ensayo rt-PA del Instituto Nacional de Trastornos Neurol\u00f3gicos y Accidentes Cerebrovasculares, independientemente de la administraci\u00f3n de IVT [\u00a057<\/a>\u00a0]. Las personas con niveles de glucosa en sangre >22,2 mmol\/l (>400 mg\/dl) no se incluyeron en los ensayos ECASS-3 e IST-3 [\u00a046<\/a>\u00a0,\u00a047<\/a>\u00a0], por lo que la \u00fanica evidencia disponible proviene de estudios y registros observacionales. En el Archivo Virtual Internacional de Ensayos de Accidentes Cerebrovasculares (VISTA), 23 participantes con niveles de glucosa en sangre por encima del umbral (22,2 mmol\/l [400 mg\/dl]) tuvieron resultados similares a aquellos con niveles m\u00e1s bajos (aunque solo seis recibieron tromb\u00f3lisis) [\u00a058<\/a>\u00a0]. Sin embargo, en el registro SITS, en comparaci\u00f3n con los participantes con niveles de glucosa en sangre de 4,4 a 6,7 \u200b\u200bmmol\/l (80 a 120 mg\/dl), las personas con niveles de 10,1 a 11,1 mmol\/l (181 a 200 mg\/dl) tuvieron una Riesgo 2,9 veces mayor de hemorragia intracraneal sintom\u00e1tica [\u00a059<\/a>\u00a0], lo que respalda la necesidad de tratar la hiperglucemia con prontitud. En este sentido, los ECA han investigado el impacto potencial del control intensivo de la glucosa en sangre en personas con hiperglucemia en el contexto de un accidente cerebrovascular isqu\u00e9mico hiperagudo. En el ensayo de glucosa e insulina en accidentes cerebrovasculares (GIST) [\u00a060<\/a>], se administraron infusiones de glucosa-potasio-insulina (GKI) destinadas a mantener la euglucemia (4-7 mmol\/l [72-126 mg\/dl]) inmediatamente despu\u00e9s del evento agudo, pero no surgi\u00f3 ning\u00fan impacto en la mortalidad a los 90 d\u00edas (GKI vs. control: OR 1,14; IC del 95 %: 0,86 a 1,51). Como el ensayo se detuvo temprano debido a la baja tasa de reclutamiento y solo se logr\u00f3 una diferencia marginal en los niveles de glucosa en sangre entre los brazos (0,6 mmol\/l [10,8 mg\/dl]), la certeza de la equivalencia del efecto del tratamiento era incierta. En el ECA Stroke Hyperglucemia Insulin Network Effort (SHINE), adultos con hiperglucemia y accidente cerebrovascular isqu\u00e9mico agudo fueron asignados aleatoriamente para recibir insulina intravenosa continua (tratamiento intensivo; concentraci\u00f3n objetivo de glucosa en sangre de 4,4 a 7,2 mmol\/l [(80 a 130 mg\/dl] ) o insulina sc (tratamiento est\u00e1ndar; concentraci\u00f3n objetivo de glucosa en sangre de 4,4 a 9,9 mmol\/l [80 a 179 mg\/dl]) durante un m\u00e1ximo de 72 h en general, a pesar de una diferencia media de 3,4 mmol\/l (61 mg\/dl). En los niveles de glucosa en sangre en todos los grupos, el tratamiento intensivo con insulina no mejor\u00f3 el resultado funcional despu\u00e9s del accidente cerebrovascular en comparaci\u00f3n con el tratamiento est\u00e1ndar\u00a0[\u00a0<\/a>61<\/a>\u00a0]\u00a0.\u00a0Se recomienda un enfoque personalizado para abordar la hiperglucemia grave en personas con accidente cerebrovascular isqu\u00e9mico agudo. Es razonable, especialmente en las primeras 72 h, evitar un tratamiento hipoglucemiante agresivo, garantizando al mismo tiempo que la hiperglucemia grave se controle meticulosamente con el objetivo de equilibrar la eficacia y la eficacia. seguridad (Fig.\u00a01<\/a>\u00a0).<\/a><\/p>

Figura 1<\/b><\/figcaption>
<\/picture><\/a>\"Figura<\/a><\/div>

Principales recomendaciones para el manejo de la hiperglucemia en el contexto del ictus isqu\u00e9mico y hemorr\u00e1gico agudo y subagudo. Basado en las directrices europeas y americanas para el tratamiento del accidente cerebrovascular isqu\u00e9mico [\u00a048<\/a>\u00a0,\u00a055<\/a>\u00a0] y ECA seleccionados [\u00a061<\/a>\u00a0,\u00a068<\/a>\u00a0].<\/p><\/div><\/div><\/figure><\/div>

Accidente cerebrovascular hemorr\u00e1gico<\/h3>

La diabetes y la hiperglucemia pueden afectar negativamente los resultados de las personas con hemorragia intracerebral (HIC). Ambas condiciones se asocian con un mayor riesgo de expansi\u00f3n temprana del hematoma y muerte hospitalaria y una mayor carga de discapacidad en los supervivientes [\u00a063<\/a>\u00a0,\u00a064<\/a>\u00a0]. En un an\u00e1lisis post hoc del ensayo aleatorizado de Reducci\u00f3n Intensiva de la Presi\u00f3n Arterial en Hemorragia Cerebral Aguda (INTERACT-2), la hiperglucemia persistente (>24 h) en la presentaci\u00f3n de HIC se asoci\u00f3 fuertemente con malos resultados y discapacidad importante (Escala de Rankin modificada [mRS] \u2265 3), mientras que la diabetes conocida predijo principalmente la discapacidad residual [\u00a065<\/a>\u00a0]. El efecto de la hiperglucemia persistente moderada (7,8\u201310 mmol\/l [140\u2013180 mg\/dl] de glucosa en sangre) y grave (\u226510 mmol\/l [\u2265180 mg\/dl] de glucosa en sangre) sobre los resultados posteriores a la HIC se evalu\u00f3 en una gran cohorte de personas inscritas en el ensayo Tratamiento antihipertensivo de la hemorragia cerebral aguda 2 (ATACH-2) [\u00a066<\/a>\u00a0]. Tanto la hiperglucemia moderada como la grave se asociaron de forma independiente con mayores tasas de muerte o discapacidad a los 90 d\u00edas en personas con diabetes, lo que respalda a\u00fan m\u00e1s el impacto de la hiperglucemia en la HIC en el entorno hiperagudo [\u00a066<\/a>\u00a0]. Es de destacar que la reducci\u00f3n intensiva de la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica en individuos con HIC se asoci\u00f3 con una menor tasa de expansi\u00f3n del hematoma en individuos normogluc\u00e9micos que en aquellos con hiperglucemia [\u00a066<\/a>\u00a0].<\/p>

Manejo de la hiperglucemia en el ictus hemorr\u00e1gico agudo<\/h3>

Como la hiperglucemia tambi\u00e9n se asocia con malos resultados despu\u00e9s de un accidente cerebrovascular hemorr\u00e1gico, en varios ensayos se ha probado el papel potencial del control intensivo de la glucosa en dichas poblaciones. En el ensayo de glucosa en insulina en accidentes cerebrovasculares del Reino Unido, 114 participantes que se presentaron dentro de las 24 h posteriores al inicio de los s\u00edntomas fueron aleatorizados para recibir infusiones iv continuas de GKI durante un m\u00ednimo de 24 h, con el objetivo de mantener la glucosa en sangre en el rango de 4 a 7 mmol\/l ( 72 a 126 mg\/dl) o soluci\u00f3n salina normal al 0,9% (154 mmol\/l NaCl) a 100 ml\/h durante 24 h para mantener los niveles de glucosa en sangre por debajo de 17 mmol\/l (306 mg\/dl). No hubo diferencias entre los grupos en mortalidad por todas las causas y muerte o discapacidad a los 90 d\u00edas, aunque el ensayo no tuvo suficiente poder estad\u00edstico para detectar tales diferencias [\u00a060<\/a>\u00a0]. En una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de 16 ECA en los que participaron 1248 participantes en cuidados neurocr\u00edticos con diversas afecciones, incluida la HIC, el control intensivo de la glucosa no tuvo un efecto significativo sobre el riesgo de mortalidad en comparaci\u00f3n con el control gluc\u00e9mico est\u00e1ndar, pero s\u00ed produjo menos resultados neurol\u00f3gicos desfavorables [\u00a067<\/a>\u00a0]. El ensayo Intensive Care Bundle with Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT-3) se centr\u00f3 en el control de la glucosa en sangre dentro de la implementaci\u00f3n de un protocolo de paquete de atenci\u00f3n, que tambi\u00e9n inclu\u00eda una reducci\u00f3n intensiva temprana de la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica (<140 mmHg), antipir\u00e9ticos. tratamiento (\u226437,5\u00b0C) y reversi\u00f3n r\u00e1pida de la anticoagulaci\u00f3n relacionada con la warfarina. En este contexto, la integraci\u00f3n del control intensivo de la glucosa (objetivo de 6,1 a 7,8 mmol\/l [110 a 140 mg\/dl] en participantes sin diabetes y de 7,8 a 10 mmol\/l [140 a 180 mg\/dl] en aquellos con diabetes) con las otras medidas se asoci\u00f3 con una probabilidad significativamente menor de mal resultado funcional y mortalidad [\u00a068<\/a>\u00a0]. Es de destacar que los participantes en el grupo de atenci\u00f3n combinada tuvieron estancias hospitalarias m\u00e1s cortas, una mayor calidad de vida y una reducci\u00f3n del 4% en eventos adversos graves en comparaci\u00f3n con aquellos en el grupo de atenci\u00f3n habitual, lo que sugiere que implementar un control intensivo de la glucosa como parte de la atenci\u00f3n integral puede efectivamente proporcionar beneficios sustanciales [\u00a068<\/a>\u00a0]. Las directrices internacionales sobre el tratamiento de pacientes con HIC espont\u00e1nea tambi\u00e9n recomiendan la monitorizaci\u00f3n de la glucosa para controlar y prevenir la hipoglucemia, para lo cual se recomienda tratamiento cuando los niveles de glucosa en sangre son inferiores a 2,2-3,3 mmol\/l (40-60 mg\/dl) [\u00a069<\/a>\u00a0] (Fig.\u00a01<\/a>\u00a0)\u00a0.<\/p><\/div><\/div><\/section>

Prevenci\u00f3n de accidentes cerebrovasculares<\/h2>

La prevenci\u00f3n primaria del accidente cerebrovascular en personas con diabetes depende del manejo de factores de riesgo modificables mediante ajustes en el estilo de vida o intervenciones farmacol\u00f3gicas o quir\u00fargicas [\u00a02<\/a>\u00a0]. Varios estudios han demostrado que el manejo intensivo de m\u00faltiples factores de riesgo puede reducir significativamente la aparici\u00f3n de accidentes cerebrovasculares recurrentes y por primera vez en personas con diabetes [\u00a070<\/a>\u00a0,\u00a071<\/a>\u00a0]. En consecuencia, las directrices de 2023 de la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda (ESC) para el tratamiento de la enfermedad CV en personas con diabetes recomiendan encarecidamente dejar de fumar, aumentar los niveles de actividad f\u00edsica y perder peso en personas que viven con sobrepeso u obesidad [\u00a072<\/a>\u00a0]. Como lo demuestra el Registro Nacional Sueco de Diabetes, que consider\u00f3 la relevancia de cinco factores de riesgo (HbA\u00a01c<\/sub>\u00a0>53 mmol\/mol [7%], nivel elevado de colesterol LDL, albuminuria, tabaquismo y presi\u00f3n arterial elevada), un nivel\u00a0alto de HbA\u00a01c<\/sub>\u00a0fue el predictor m\u00e1s fuerte de accidente cerebrovascular en personas con diabetes tipo 2 [\u00a073<\/a>\u00a0].<\/p>

Si bien tanto la hiperglucemia aguda como la cr\u00f3nica se han relacionado con un mayor riesgo y gravedad de accidente cerebrovascular, reducir agresivamente los niveles de glucosa no ha demostrado ser eficaz para prevenir eventos vasculares importantes como el accidente cerebrovascular [\u00a074<\/a>\u00a0]. De hecho, un control estricto de la glucemia (HbA\u00a01c<\/sub>\u00a0<53 mmol\/mol [7%]) se ha asociado con un riesgo reducido de complicaciones microvasculares, pero los efectos sobre el accidente cerebrovascular son m\u00e1s complejos [\u00a08<\/a>\u00a0]. Se ha demostrado que un enfoque multifac\u00e9tico para controlar la glucosa, la presi\u00f3n arterial y los l\u00edpidos, junto con medicamentos como inhibidores del sistema renina-angiotensina, estatinas y aspirina (cuando corresponda), reduce las complicaciones microvasculares y macrovasculares de la diabetes, incluido el accidente cerebrovascular [\u00a075<\/a>\u00a0]. La evidencia de los ensayos de resultados CV sugiere que agentes hipoglucemiantes espec\u00edficos, como los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) y los agonistas del receptor del p\u00e9ptido similar al glucag\u00f3n-1 (GLP-1 RA), pueden reducir el riesgo de eventos CV importantes en individuos con diabetes (Tabla\u00a01<\/a>\u00a0) [\u00a076<\/a>\u00a0]. Por el contrario, los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) no parecen proporcionar ninguna ventaja CV [\u00a077<\/a>\u00a0]. El impacto de otros agentes hipoglucemiantes como las sulfonilureas, la metformina y los inhibidores de la alfa-glucosidasa en los resultados CV sigue siendo incierto. De manera similar, se ha demostrado que el tratamiento con insulina basal tiene un efecto neutral sobre los resultados CV, incluido el accidente cerebrovascular [\u00a078<\/a>\u00a0]. Adem\u00e1s, los metan\u00e1lisis de ensayos aleatorios con una duraci\u00f3n de m\u00e1s de 12 meses han indicado que la mayor\u00eda de las terapias para reducir la glucosa no tienen un impacto significativo en el riesgo de accidente cerebrovascular, excepto las tiazolidinedionas y los AR GLP-1 [\u00a079<\/a>\u00a0]. Los AR GLP-1 pueden reducir el riesgo de eventos CV importantes mediante m\u00faltiples mecanismos, incluida una reducci\u00f3n de la HbA\u00a01c<\/sub>\u00a0, los niveles de colesterol LDL, la presi\u00f3n arterial, el peso, la relaci\u00f3n alb\u00famina\/creatinina en orina y los niveles de prote\u00edna C reactiva de alta sensibilidad [\u00a080<\/a>\u00a0]. . Por lo tanto, la elecci\u00f3n de la prevenci\u00f3n primaria debe priorizar los factores de riesgo CV para limitar el riesgo de eventos CV importantes en personas con diabetes.<\/p>

Tabla 1 Intervenciones asociadas con la reducci\u00f3n del riesgo de accidente cerebrovascular fatal o no fatal en personas con diabetes tipo 2
\"\"<\/a>
<\/b><\/figcaption>
Prevenci\u00f3n secundaria<\/span><\/div><\/figure><\/div>

Las tiazolidinedionas han sido un tema de inter\u00e9s en el contexto de las complicaciones CV en personas con diabetes. El ensayo cl\u00ednico PROspective pioglitAzone en eventos macrovasculares (PROactive) demostr\u00f3 inicialmente una reducci\u00f3n no significativa en el riesgo de accidente cerebrovascular con pioglitazona entre personas con diabetes sin eventos CV previos [\u00a081<\/a>\u00a0]. Curiosamente, un an\u00e1lisis post hoc posterior destac\u00f3 que, en personas con antecedentes de accidente cerebrovascular, la pioglitazona redujo significativamente el riesgo de recurrencia, lo que respalda una aplicaci\u00f3n directa en la pr\u00e1ctica [\u00a082<\/a>\u00a0]. Los datos del ensayo aleatorizado Insulin Resistance Intervention after Stroke (IRIS) tambi\u00e9n destacan el beneficio potencial de la pioglitazona en personas con resistencia a la insulina. En particular, las personas con resistencia a la insulina y un accidente cerebrovascular o ataque isqu\u00e9mico transitorio (AIT) reciente mostraron una reducci\u00f3n constante en las tasas de infarto de miocardio con pioglitazona en comparaci\u00f3n con placebo, y la pioglitazona se asoci\u00f3 con una disminuci\u00f3n en el riesgo de diabetes durante los siguientes 4,8 a\u00f1os.\u00a083<\/a>\u00a0]. Tal efecto sugiere que los beneficios de la pioglitazona se extienden m\u00e1s all\u00e1 del control gluc\u00e9mico y afectan la inflamaci\u00f3n, la distribuci\u00f3n de las grasas, el metabolismo de los l\u00edpidos y las prote\u00ednas y la funci\u00f3n endotelial vascular [\u00a083<\/a>\u00a0]. Sin embargo, la aplicaci\u00f3n cl\u00ednica de pioglitazona requiere considerar su efecto m\u00e1ximo retardado, que puede durar varias semanas. Adem\u00e1s, los efectos adversos asociados al tratamiento, como aumento de peso, mayor riesgo de fracturas y retenci\u00f3n de l\u00edquidos [\u00a083<\/a>\u00a0], son de particular preocupaci\u00f3n en personas con ECV preexistente. Dados estos posibles inconvenientes, es posible que la pioglitazona no siempre sea el tratamiento de primera l\u00ednea \u00f3ptimo en tales casos. A diferencia de la pioglitazona, la rosiglitazona tiene un perfil de riesgo diferente. Un estudio ha relacionado la rosiglitazona con un riesgo elevado de accidente cerebrovascular, potencialmente atribuible a sus efectos sobre el aumento de los niveles plasm\u00e1ticos de colesterol y triacilglicerol [\u00a079<\/a>\u00a0]. Esta distinci\u00f3n entre los dos f\u00e1rmacos subraya la importancia de las estrategias de tratamiento individualizadas en el tratamiento de personas con diabetes y factores de riesgo CV.<\/p>

Consideraci\u00f3n especial para personas con comorbilidades CV<\/h3>

Los medicamentos para reducir la glucosa se pueden recetar con el objetivo de controlar la glucosa, pero tambi\u00e9n con el objetivo de mejorar los resultados CV en personas con diabetes. Se debe prestar especial atenci\u00f3n a las comorbilidades y los factores de riesgo CV concurrentes, adaptando la prevenci\u00f3n de las ECV en funci\u00f3n de los resultados de los ensayos de medicamentos hipoglucemiantes basados \u200b\u200ben resultados CV [\u00a072<\/a>\u00a0] (Fig.\u00a02<\/a>\u00a0).<\/p>

Figura 2<\/b><\/figcaption>
<\/picture><\/a>\"Figura<\/a><\/div>

Consideraciones especiales para el manejo de la diabetes con medicamentos hipoglucemiantes en subgrupos vulnerables de personas con diabetes y ERC, ASCVD, fibrilaci\u00f3n auricular o insuficiencia card\u00edaca. DPP-4i, inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4; SGLT2i, inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa. Basado en resultados y estimaciones aproximadas en [\u00a085<\/a>\u00a0,\u00a086<\/a>\u00a0,\u00a087<\/a>\u00a0,\u00a088<\/a>\u00a0,\u00a089<\/a>\u00a0,\u00a090<\/a>\u00a0,\u00a091<\/a>\u00a0,\u00a092<\/a>\u00a0,\u00a093<\/a>\u00a0,\u00a094<\/a>\u00a0,\u00a095<\/a>\u00a0].<\/p><\/div><\/div><\/figure><\/div>

En personas con diabetes y enfermedad cardiovascular ateroscler\u00f3tica (ASCVD) concomitante, los inhibidores de SGLT2 parecen tener un efecto protector sobre el riesgo de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y muerte CV. En un metan\u00e1lisis de los seis principales ensayos sobre el uso de inhibidores de SGLT2 en personas con diabetes tipo 2, aquellos con diabetes y ASCVD tuvieron una reducci\u00f3n del 11% en la FC para eventos CV mayores en comparaci\u00f3n con el placebo, un efecto que estuvo presente solo marginalmente. en personas sin ASCVD [\u00a084<\/a>\u00a0]. De manera similar, los AR-GLP1 tuvieron un beneficio significativo para los resultados CV en personas con diabetes con riesgo de ASCVD. En un metan\u00e1lisis que incluy\u00f3 siete estudios aleatorizados controlados con placebo, la aparici\u00f3n de accidentes cerebrovasculares se redujo en un 19% en comparaci\u00f3n con el placebo, y tambi\u00e9n se observaron beneficios en cuanto a hospitalizaci\u00f3n, eventos CV graves y muerte CV [\u00a076<\/a>\u00a0]. En consecuencia, de acuerdo con las directrices de la ESC sobre el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares en personas con diabetes, los inhibidores de SGLT2 y los AR-GLP1 son los tratamientos recomendados en personas con un alto riesgo de ASCVD, independientemente de las consideraciones de control de la glucosa y del uso de base de metformina [\u00a072<\/a>\u00a0]. Sin embargo, la evidencia disponible actualmente a partir de metan\u00e1lisis muestra que el riesgo de accidente cerebrovascular en personas con ASCVD disminuy\u00f3 espec\u00edficamente con los AR-GLP1 [\u00a076<\/a>\u00a0], mientras que el efecto de los inhibidores de SGLT2 sobre el riesgo de accidente cerebrovascular parec\u00eda neutral [\u00a084<\/a>\u00a0]. Los ECA disponibles tampoco se centraron en personas con accidente cerebrovascular, por lo que proporcionaron, en el mejor de los casos, evidencia indirecta sobre los beneficios de los inhibidores de GLP1-RA y SGLT2 para la prevenci\u00f3n secundaria del accidente cerebrovascular.<\/p>

En personas con diabetes y fibrilaci\u00f3n auricular (FA), el impacto de los inhibidores de SGLT2 y los AR-GLP1 es hasta cierto punto m\u00e1s controvertido. La FA es relevante para la prevenci\u00f3n del accidente cerebrovascular, ya que predispone a la cardioembolismo, y el riesgo se mitiga con los anticoagulantes [\u00a085<\/a>\u00a0,\u00a086<\/a>\u00a0]. Sin embargo, los individuos con FA tienen un mayor riesgo residual de accidente cerebrovascular isqu\u00e9mico, incluso con una anticoagulaci\u00f3n \u00f3ptima [\u00a086<\/a>\u00a0]. Las personas con diabetes tienen un riesgo un 35% mayor de FA que la poblaci\u00f3n general [\u00a087<\/a>\u00a0]. El tratamiento de la FA con anticoagulantes no difiere entre personas con diabetes y personas sin diabetes [\u00a088<\/a>\u00a0]. En particular, como los inhibidores de SGLT2 y los AR-GLP1 no interact\u00faan con los anticoagulantes orales directos [\u00a089<\/a>\u00a0], los m\u00e9dicos deben centrarse en la prevenci\u00f3n de la FA y en las recomendaciones de dosificaci\u00f3n adecuadas a la luz de las ECV. Los inhibidores de SGLT2 se asociaron con una reducci\u00f3n del 24% en las probabilidades de desarrollar FA en un metan\u00e1lisis que incluy\u00f3 13 ensayos controlados con placebo [\u00a090<\/a>\u00a0], aunque este efecto no pareci\u00f3 traducirse en una reducci\u00f3n significativa en las tasas de accidentes cerebrovasculares [\u00a091<\/a>\u00a0]. Sin embargo, los datos de grandes estudios observacionales respaldan el efecto general de los inhibidores de SGLT2, con una reducci\u00f3n del riesgo de accidente cerebrovascular del 20% en comparaci\u00f3n con los no usuarios, incluso despu\u00e9s del ajuste por factores de riesgo CV [\u00a092<\/a>\u00a0].<\/p>

En personas con insuficiencia card\u00edaca (IC) y diabetes, los inhibidores de SGLT2 parecen tener una ventaja cr\u00edtica en t\u00e9rminos de prevenci\u00f3n del deterioro de la funci\u00f3n card\u00edaca y la hospitalizaci\u00f3n en comparaci\u00f3n con otros tratamientos. En un gran estudio observacional, en comparaci\u00f3n con los GLP-1RA, el uso de inhibidores de SGLT2 se asoci\u00f3 con un riesgo significativamente menor de hospitalizaci\u00f3n por IC, que oscilaba entre el 14% en personas con HFrEF y el 11% en aquellos con HFpEF [\u00a093<\/a>\u00a0]. Los inhibidores de SGLT2 tambi\u00e9n fueron superiores a los inhibidores de DPP-4 en t\u00e9rminos de hospitalizaci\u00f3n por IC, con una reducci\u00f3n de la tasa del 33%, pero tambi\u00e9n en t\u00e9rminos de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, con una reducci\u00f3n de las tasas del 14% [\u00a093<\/a>\u00a0]. Por lo tanto, los inhibidores de SGLT2 se recomiendan como primera opci\u00f3n, independientemente del control de la glucosa u otro tratamiento hipoglucemiante concomitante, en personas con diabetes e insuficiencia card\u00edaca, para reducir la tasa de eventos relacionados con la insuficiencia card\u00edaca. Dado su mayor riesgo de insuficiencia card\u00edaca, no se recomiendan pioglitazona y saxagliptina en este subgrupo de pacientes [\u00a072<\/a>\u00a0].<\/p>

La ERC suele acompa\u00f1ar a la diabetes y, por lo tanto, se debe prestar especial atenci\u00f3n a las personas con funci\u00f3n renal disminuida que reciben agentes hipoglucemiantes. En un metan\u00e1lisis hist\u00f3rico de 13 ensayos con un total de 90.409 participantes, los inhibidores de SGLT2 redujeron el riesgo de progresi\u00f3n de la enfermedad renal en un 37% en comparaci\u00f3n con el placebo, emergiendo as\u00ed como un tratamiento potencial para modificar el curso de la enfermedad [\u00a094<\/a>\u00a0]. Adem\u00e1s, el efecto positivo se extendi\u00f3 a la lesi\u00f3n renal, que se redujo en un 21%, y fue independiente de la supuesta enfermedad renal primaria, lo que implica una amplia generalizaci\u00f3n [\u00a094<\/a>\u00a0]. En un metan\u00e1lisis en red que compar\u00f3 los inhibidores de SGLT2 con los AR-GLP1 en participantes con diabetes y ERC, los inhibidores de SGLT2 tuvieron un menor riesgo de eventos CV importantes, lo que respalda su implementaci\u00f3n como terapia de primera elecci\u00f3n en personas con diabetes y ERC con fines de prevenci\u00f3n CV.\u00a095<\/a>\u00a0].<\/p><\/div><\/div><\/section>

Abordaje de neur\u00f3logo y especialista en diabetes a personas con ictus y diabetes<\/h2>

La participaci\u00f3n de los neur\u00f3logos en la atenci\u00f3n de personas con accidente cerebrovascular y diabetes, as\u00ed como el examen neurol\u00f3gico durante la atenci\u00f3n de un especialista en diabetes, brindan oportunidades cr\u00edticas para mejorar la atenci\u00f3n de las personas con diabetes (Fig.\u00a03<\/a>\u00a0) [\u00a096<\/a>\u00a0]. Un enfoque colaborativo entre neur\u00f3logos y endocrin\u00f3logos tiene el objetivo com\u00fan de proporcionar el tratamiento m\u00e1s adecuado, desde la atenci\u00f3n hiperaguda hasta la prevenci\u00f3n secundaria, para reducir el riesgo de resultados CV adversos [\u00a096<\/a>\u00a0,\u00a097<\/a>\u00a0]. Para las personas hospitalizadas en unidades de accidentes cerebrovasculares, el tratamiento de la diabetes hiperaguda debe centrarse en el control de la glucemia. El control gluc\u00e9mico se puede lograr con insulina en la etapa hiperaguda. La atenci\u00f3n personalizada al momento del alta puede ser un factor cr\u00edtico para orientar el comportamiento y la adherencia individual. La hospitalizaci\u00f3n tambi\u00e9n puede ser una oportunidad cr\u00edtica para educar a los pacientes y cuidadores sobre los objetivos de la atenci\u00f3n de la diabetes y la prevenci\u00f3n de las enfermedades cardiovasculares [\u00a096<\/a>\u00a0,\u00a097<\/a>\u00a0].<\/p>

Fig. 3<\/b><\/figcaption>
<\/picture><\/a>\"figura<\/a><\/div>

Enfoque multidisciplinario pragm\u00e1tico para la atenci\u00f3n de personas con accidente cerebrovascular isqu\u00e9mico o hemorr\u00e1gico y diabetes.<\/p><\/div><\/div><\/figure><\/div>

Los programas de ictus incluyen un seguimiento planificado a corto plazo, con una evaluaci\u00f3n de 3 meses para revisar el tratamiento y comprobar el estado cl\u00ednico. Esto puede representar una ocasi\u00f3n cr\u00edtica para comprobar el control gluc\u00e9mico y la adherencia al tratamiento, especialmente con respecto a los inhibidores de SGLT2 y los AR-GLP1. Se puede implementar una estrategia de tres preguntas para los neur\u00f3logos [\u00a096<\/a>\u00a0] para garantizar que el m\u00e9dico tratante est\u00e9 a cargo del tratamiento de la diabetes, que el control gluc\u00e9mico sea el objetivo y que la estrategia de tratamiento est\u00e9 optimizada para las personas con accidente cerebrovascular y diabetes. El seguimiento a corto plazo tambi\u00e9n puede ser beneficioso para fomentar cambios en el estilo de vida, incluido el aumento de los niveles de actividad f\u00edsica, seguir una dieta saludable y controlar la obesidad, as\u00ed como dejar de fumar [\u00a096<\/a>\u00a0,\u00a097<\/a>\u00a0]. Este enfoque puede permitir que las personas tengan un control directo de su perfil de riesgo CV y \u200b\u200bproporcionar a los endocrin\u00f3logos una evaluaci\u00f3n completa del estado cerebrovascular por parte de sus pares de neurolog\u00eda. Una buena comunicaci\u00f3n con los m\u00e9dicos generales tambi\u00e9n permitir\u00e1 construir una excelente red de atenci\u00f3n en torno a los pacientes, lo que permitir\u00e1 adaptar el tratamiento en funci\u00f3n de sus necesidades.<\/p><\/div><\/div><\/section>

Conclusiones<\/h2>

La diabetes y el accidente cerebrovascular est\u00e1n profundamente entrelazados, con un aumento anual del 3% en el riesgo de accidente cerebrovascular por a\u00f1o de duraci\u00f3n de la diabetes [\u00a011<\/a>\u00a0]. El da\u00f1o microvascular puede desarrollarse antes del inicio cl\u00ednico de la diabetes y empeorar con el deterioro de la tolerancia a la glucosa, lo que respalda el tratamiento temprano para reducir el riesgo CV [\u00a020<\/a>\u00a0]. La diabetes y la hiperglucemia son factores de riesgo de un mal resultado neurol\u00f3gico en el accidente cerebrovascular isqu\u00e9mico y hemorr\u00e1gico. El tratamiento de la hiperglucemia en situaciones hiperagudas puede orientarse hacia la euglucemia en el accidente cerebrovascular isqu\u00e9mico agudo, con el objetivo de alcanzar niveles de glucosa en sangre de 7,8 a 10 mmol\/l (140 a 180 mg\/dl) en casos de hiperglucemia grave. En el accidente cerebrovascular hemorr\u00e1gico, el control intensivo de la glucosa (6,1 a 7,8 mmol\/l [110 a 140 mg\/dl] en personas sin diabetes y 7,8 a 10 mmol\/l [140 a 180 mg\/dl] en personas con diabetes), cuando se aplica en En el contexto de un conjunto de cuidados que incluyen control de la presi\u00f3n arterial, la coagulaci\u00f3n y la temperatura, pueden tener mayores posibilidades de recuperaci\u00f3n y supervivencia. En t\u00e9rminos de prevenci\u00f3n de ECV, los inhibidores de SGLT2 y los AR-GLP1 deben considerarse ampliamente para el tratamiento de la diabetes en personas con un riesgo CV moderado a alto, con especial atenci\u00f3n a las personas con FA, IC y ERC. Se debe fomentar un enfoque multidisciplinario, con el doble objetivo de limitar el impacto negativo de la hiperglucemia en el entorno hiperagudo y adaptar las estrategias preventivas a las personas con diabetes a largo plazo.<\/p>

Fuente: Diabetologia (2024) 67:1192\u20131205\u00a0 \u00a0 |\u00a0 \u00a0 https:\/\/doi.org\/10.1007\/s00125-024-06146-z<\/p><\/div><\/div><\/section><\/div>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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