{"id":2151,"date":"2024-05-30T17:54:26","date_gmt":"2024-05-30T15:54:26","guid":{"rendered":"https:\/\/elresidente.info\/medicina\/?p=2151"},"modified":"2024-05-30T18:07:01","modified_gmt":"2024-05-30T16:07:01","slug":"aerosolised-antibiotics-in-critical-care","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/elresidente.info\/medicina\/aerosolised-antibiotics-in-critical-care\/","title":{"rendered":"Aerosolised antibiotics in\u00a0critical care"},"content":{"rendered":"\t\t<div data-elementor-type=\"wp-post\" data-elementor-id=\"2151\" class=\"elementor elementor-2151\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-094a298 e-flex e-con-boxed e-con e-parent\" data-id=\"094a298\" data-element_type=\"container\" data-e-type=\"container\">\n\t\t\t\t\t<div class=\"e-con-inner\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-497c818 elementor-widget elementor-widget-text-editor\" data-id=\"497c818\" data-element_type=\"widget\" data-e-type=\"widget\" data-widget_type=\"text-editor.default\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-widget-container\">\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t<p><strong>Summary<\/strong><\/p><ul><li>El art\u00edculo aborda la terapia con antibi\u00f3ticos aerosolizados en pacientes cr\u00edticamente enfermos que est\u00e1n bajo ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, destacando la falta de conocimiento entre los profesionales sobre las diferencias en t\u00e9cnicas y estrategias de nebulizaci\u00f3n.<\/li><li>Los m\u00e9todos anteriores incluyen la nebulizaci\u00f3n continua y la nebulizaci\u00f3n activada por respiraci\u00f3n, pero presentan problemas como la deposici\u00f3n bronquial y la limitada entrega de antibi\u00f3ticos al par\u00e9nquima pulmonar infectado. La motivaci\u00f3n es mejorar la eficiencia terap\u00e9utica optimizando estas t\u00e9cnicas.<\/li><li>La metodolog\u00eda propuesta incluye el uso de nebulizaci\u00f3n continua en lugar de activada por respiraci\u00f3n, posicionamiento del nebulizador cerca del ventilador, y ajustes espec\u00edficos en la configuraci\u00f3n del ventilador para maximizar el &#8220;efecto bolus&#8221;.<\/li><li>Los m\u00e9todos propuestos se aplican principalmente a la administraci\u00f3n de antibi\u00f3ticos para tratar infecciones pulmonares asociadas a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, logrando una mejor entrega de medicamentos al par\u00e9nquima pulmonar. Sin embargo, la evidencia de su eficacia terap\u00e9utica a\u00fan es limitada.<\/li><\/ul><p><strong>Terapia con aerosoles en pacientes ventilados mec\u00e1nicamente<\/strong><br \/>&#8211; La terapia con aerosoles en cuidados intensivos implica la administraci\u00f3n de part\u00edculas de f\u00e1rmacos impulsadas por gases inspiratorios a pacientes ventilados mec\u00e1nicamente.<br \/>&#8211; Las recetas comunes para la terapia con aerosoles incluyen broncodilatadores, esteroides, mucol\u00edticos, polimixinas y aminogluc\u00f3sidos.<br \/>&#8211; Los profesionales a menudo carecen de conocimientos sobre las diferencias entre las t\u00e9cnicas de nebulizaci\u00f3n y las estrategias para implementar la terapia con aerosoles en pacientes con neumon\u00eda asociada a ventilador (NAV).<br \/>&#8211; La administraci\u00f3n de aerosoles al \u00e1rbol traqueobronquial es relativamente f\u00e1cil debido a la proximidad del \u00f3rgano diana a los circuitos del ventilador.<br \/>&#8211; Las turbulencias del flujo inspiratorio promueven el dep\u00f3sito bronquial, mejorando la eficacia de la terapia broncodilatadora en aerosol.<br \/>&#8211; La administraci\u00f3n pulmonar de f\u00e1rmacos a trav\u00e9s de aerosoles se limita a menos del 5% de la dosis nominal colocada en el nebulizador.<br \/>&#8211; Los antibi\u00f3ticos en aerosol para el tratamiento de la NAV requieren maximizar el efecto en bolo para aumentar la llegada al \u00e1rbol traqueobronquial.<\/p><p><strong>Desaf\u00edos en la administraci\u00f3n de aerosoles al par\u00e9nquima pulmonar infectado<\/strong><br \/>&#8211; La nebulizaci\u00f3n de antibi\u00f3ticos para el tratamiento de la NAV enfrenta desaf\u00edos, ya que las part\u00edculas en aerosol deben navegar a trav\u00e9s de una compleja red de conductos de aire con calibres decrecientes hacia el espacio alveolar.<br \/>&#8211; El dep\u00f3sito bronquial reduce la administraci\u00f3n de antibi\u00f3ticos al par\u00e9nquima pulmonar infectado, lo que afecta la eficacia terap\u00e9utica.<br \/>&#8211; El di\u00e1metro aerodin\u00e1mico medio de masa de las part\u00edculas en aerosol debe ser inferior a 5 \u00b5m para penetrar eficazmente en el par\u00e9nquima pulmonar.<br \/>&#8211; Las concentraciones de antibi\u00f3ticos obtenidas mediante lavado broncoalveolar pueden sobreestimar las concentraciones intersticiales pulmonares debido a la contaminaci\u00f3n en la punta distal del fibroscopio.<br \/>&#8211; Optimizar la administraci\u00f3n de aerosol implica maximizar el efecto bolo, utilizar nebulizaci\u00f3n continua, colocar el nebulizador cerca del ventilador y limitar las turbulencias inspiratorias.<\/p><p><strong>Nebulizaci\u00f3n de Antibi\u00f3ticos para Infecciones Respiratorias<\/strong><br \/>&#8211; La nebulizaci\u00f3n de ciprofloxacino y aminogluc\u00f3sidos retrasa significativamente el tiempo hasta la primera exacerbaci\u00f3n en pacientes sin fibrosis qu\u00edstica.<br \/>&#8211; Mejora la calidad de vida en pacientes no fibrosis qu\u00edstica.<br \/>&#8211; La erradicaci\u00f3n microbiol\u00f3gica definitiva rara vez se logra, con posibilidad de emergencia de fenotipos resistentes.<br \/>&#8211; Los polimixinos y aminogluc\u00f3sidos se nebulizan com\u00fanmente en pacientes cr\u00edticamente enfermos de manera no estandarizada.<\/p><p><strong>Entrega de Aerosoles a Diferentes \u00d3rganos Objetivo<\/strong><br \/>&#8211; La entrega de broncodilatadores, esteroides y mucol\u00edticos al \u00e1rbol traqueobronquial es f\u00e1cil.<br \/>&#8211; El efecto farmacol\u00f3gico se obtiene incluso con condiciones sub\u00f3ptimas de nebulizaci\u00f3n.<br \/>&#8211; La entrega de antibi\u00f3ticos al par\u00e9nquima pulmonar infectado es dif\u00edcil.<br \/>&#8211; El efecto bactericida se logra solo con condiciones optimizadas de nebulizaci\u00f3n.<\/p><p><strong>Recomendaciones sobre el uso de antibi\u00f3ticos nebulizados en la neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n (NAV)<\/strong><br \/>&#8211; Los bacilos Gram-negativos no fermentadores resistentes a carbapen\u00e9micos son el principal objetivo en NAV.<br \/>&#8211; Un documento de posici\u00f3n de la Sociedad Europea de Microbiolog\u00eda Cl\u00ednica e Infecciones no recomend\u00f3 el uso est\u00e1ndar de antibi\u00f3ticos nebulizados en NAV debido a la falta de beneficios.<br \/>&#8211; Tres ensayos controlados aleatorios confirmaron la falta de beneficio en el uso de antibi\u00f3ticos nebulizados en NAV.<br \/>&#8211; Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis informaron un menor riesgo de nefrotoxicidad al usar aminogluc\u00f3sidos\/polimixinas inhalados como estrategia sustitutiva.<br \/>&#8211; Se deben evitar factores de confusi\u00f3n y deficiencias metodol\u00f3gicas presentes en los RCT pasados, como mezclar NAV causada por GNB susceptibles y XDR, seleccionar reg\u00edmenes de m\u00faltiples antibi\u00f3ticos en lugar de monoterapia, entre otros.<br \/>&#8211; Es prioritario realizar RCT bajo la estrategia sustitutiva para el tratamiento de NAV causada por GNB XDR.<\/p><p>Fig. 1<\/p><p><a href=\"https:\/\/i0.wp.com\/elresidente.info\/medicina\/wp-content\/uploads\/2024\/05\/2024-05-30_10-01-12.jpg?ssl=1\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" data-recalc-dims=\"1\" class=\"aligncenter wp-image-2154 size-medium\" src=\"https:\/\/i0.wp.com\/elresidente.info\/medicina\/wp-content\/uploads\/2024\/05\/2024-05-30_10-01-12.jpg?resize=300%2C208&#038;ssl=1\" alt=\"\" width=\"300\" height=\"208\" srcset=\"https:\/\/i0.wp.com\/elresidente.info\/medicina\/wp-content\/uploads\/2024\/05\/2024-05-30_10-01-12.jpg?w=996&amp;ssl=1 996w, https:\/\/i0.wp.com\/elresidente.info\/medicina\/wp-content\/uploads\/2024\/05\/2024-05-30_10-01-12.jpg?resize=300%2C208&amp;ssl=1 300w, https:\/\/i0.wp.com\/elresidente.info\/medicina\/wp-content\/uploads\/2024\/05\/2024-05-30_10-01-12.jpg?resize=768%2C531&amp;ssl=1 768w\" sizes=\"(max-width: 300px) 100vw, 300px\" \/><\/a>Especificidades de la administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos en aerosol seg\u00fan el \u00f3rgano diana. Como se muestra en el bloque de la izquierda, la administraci\u00f3n en aerosol de broncodilatadores, esteroides y mucol\u00edticos al \u00e1rbol traqueobronquial es f\u00e1cil ya que el \u00f3rgano diana (tr\u00e1quea y bronquios de gran di\u00e1metro) comienza inmediatamente despu\u00e9s del tubo endotraqueal. Las turbulencias inspiratorias promueven el dep\u00f3sito traqueobronquial y la eficiencia terap\u00e9utica. La administraci\u00f3n de antibi\u00f3ticos en aerosol al par\u00e9nquima pulmonar es mucho m\u00e1s dif\u00edcil. Los alv\u00e9olos infectados (en marr\u00f3n claro) est\u00e1n lejos del tubo endotraqueal y las part\u00edculas en aerosol tienen que moverse a trav\u00e9s de una compleja red de bronquios de peque\u00f1o di\u00e1metro parcialmente obstruidos por tapones purulentos. La cantidad de antibi\u00f3tico administrada a las zonas neum\u00f3nicas es fundamental para lograr la eficacia bactericida. Las turbulencias del flujo inspiratorio promueven la impactaci\u00f3n traqueobronquial y disminuyen la liberaci\u00f3n de aerosoles a las \u00e1reas infectadas. Se pueden limitar utilizando un flujo inspiratorio constante, un tiempo inspiratorio prolongado y evitando cualquier descoordinaci\u00f3n con el ventilador. El bloque de la derecha muestra el \u201cefecto bolo\u201d (color amarillo) y sus componentes. El efecto bolo se describi\u00f3 por primera vez en 2020 [7]; est\u00e1 presente durante la nebulizaci\u00f3n continua (a\u2013d) y se define como la acumulaci\u00f3n de part\u00edculas en aerosol en el tubo inspiratorio durante la espiraci\u00f3n que son impulsadas hacia el sistema respiratorio durante la siguiente inspiraci\u00f3n. Aumentar el efecto de bolo es esencial para maximizar la administraci\u00f3n de aerosol (a-d). La colocaci\u00f3n del nebulizador de malla vibratoria (VMN) 15 cm antes de la pieza en Y se asocia con un desperdicio espiratorio en bolo significativo (++++) (a,<br \/>b). Colocar el VMN cerca del ventilador minimiza (+) el desperdicio espiratorio, aumenta el efecto del bolo y la administraci\u00f3n de aerosol (c, d). La nebulizaci\u00f3n activada por la respiraci\u00f3n elimina el efecto de bolo (e, f). El tiempo de nebulizaci\u00f3n es funci\u00f3n del tiempo inspiratorio sobre el tiempo total del ciclo respiratorio (Ti\/Ttot) y es independiente de la frecuencia respiratoria: Tiempo de nebulizaci\u00f3n (seg\/min) = 60 \u00d7 0,75 \u00d7Ti\/Ttot. En comparaci\u00f3n con un nebulizador de malla no sincronizado, el PDDS prolonga el tiempo de nebulizaci\u00f3n de 3 a 9 veces. Como impide la administraci\u00f3n de dosis altas de antibi\u00f3ticos, no debe utilizarse para administrar antibi\u00f3ticos inhalados para tratar la neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica [7]. Las flechas negras indican el flujo inspiratorio proveniente del ventilador. Las flechas rojas indican el flujo espiratorio proveniente del sistema respiratorio. Las flechas azules indican flujo sesgado<\/p><p><strong>Necesidades cl\u00ednicas no satisfechas y futuras investigaciones<\/strong><br \/>&#8211; Se necesita m\u00e1s investigaci\u00f3n en pacientes ventilados para aclarar el impacto en la deposici\u00f3n pulmonar y eficacia terap\u00e9utica de diferentes tipos de nebulizadores y el uso o no del humidificador.<br \/>&#8211; Se destaca la importancia de optimizar la t\u00e9cnica de nebulizaci\u00f3n para lograr eficacia terap\u00e9utica.<br \/>&#8211; Se menciona la contribuci\u00f3n de la red de investigaci\u00f3n ENAVAP en el dise\u00f1o inteligente de futuros RCT.<br \/>&#8211; Se plantea la necesidad de evaluar el efecto de antibi\u00f3ticos en aerosol en pacientes sometidos a oxigenaci\u00f3n por membrana extracorp\u00f3rea.<\/p><p><strong>Aprobaci\u00f3n regulatoria y futuros ensayos cl\u00ednicos<\/strong><br \/>&#8211; Las agencias reguladoras aprueban nuevos antibi\u00f3ticos o modos de administraci\u00f3n siguiendo reglas de ensayos de no inferioridad.<br \/>&#8211; Se propone que futuros RCT de no inferioridad se centren en pacientes con NAV causada por GNB XDR y comparen polimixinas inhaladas con nuevos cefalosporinas\/inhibidores de betalactamasas intravenosos.<br \/>&#8211; Los futuros RCT de superioridad deber\u00edan incluir pacientes con NAV causada por GNB XDR y comparar polimixinas inhaladas de corta duraci\u00f3n versus sist\u00e9micas.<br \/>&#8211; Se destaca la importancia de realizar RCTs para abordar estas cuestiones pendientes en el tratamiento de NAV.<\/p><p>Fuente: Intensive Care Med<br \/>https:\/\/doi.org\/10.1007\/s00134-023-07036-5<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Summary El art\u00edculo aborda la terapia con antibi\u00f3ticos aerosolizados en pacientes cr\u00edticamente enfermos que est\u00e1n bajo ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, destacando la falta de conocimiento entre los profesionales sobre las diferencias en t\u00e9cnicas y estrategias de nebulizaci\u00f3n. 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