{"id":2130,"date":"2024-05-26T22:11:54","date_gmt":"2024-05-26T20:11:54","guid":{"rendered":"https:\/\/elresidente.info\/medicina\/?p=2130"},"modified":"2024-05-26T22:26:06","modified_gmt":"2024-05-26T20:26:06","slug":"american-college-of-gastroenterology-guidelines-management-of-acute-pancreatitis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/elresidente.info\/medicina\/american-college-of-gastroenterology-guidelines-management-of-acute-pancreatitis\/","title":{"rendered":"American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis"},"content":{"rendered":"\t\t<div data-elementor-type=\"wp-post\" data-elementor-id=\"2130\" class=\"elementor elementor-2130\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-658f7e9 e-flex e-con-boxed e-con e-parent\" data-id=\"658f7e9\" data-element_type=\"container\" data-e-type=\"container\">\n\t\t\t\t\t<div class=\"e-con-inner\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-9fc8819 elementor-widget elementor-widget-text-editor\" data-id=\"9fc8819\" data-element_type=\"widget\" data-e-type=\"widget\" data-widget_type=\"text-editor.default\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-widget-container\">\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t<h2 id=\"s1\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"1\"><span>INTRODUCCI\u00d3N<\/span><\/h2>\n<p id=\"JCL-P-1\"><span>La pancreatitis aguda (PA) es una de las enfermedades m\u00e1s comunes del tracto gastrointestinal y conlleva una tremenda carga emocional, f\u00edsica y financiera para el paciente. En los Estados Unidos, hay casi 300.000 admisiones anuales por PA, lo que resulta en m\u00e1s de 1 mill\u00f3n de d\u00edas-paciente en el hospital a un costo de m\u00e1s de 2.5 mil millones de d\u00f3lares (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R1\"><span>1<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). La incidencia de PA ha aumentado entre un 2% y un 5% por a\u00f1o y var\u00eda entre 3,4 y 73,4 casos por 100.000 en todo el mundo (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R1 R2\"><span>1,2<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Aunque la tasa de letalidad ha disminuido con el tiempo, la tasa de mortalidad de la poblaci\u00f3n general se ha mantenido sin cambios, con entre 5.000 y 9.000 muertes reportadas anualmente (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R1\"><span>1<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Los avances en el tratamiento de la PA durante la \u00faltima d\u00e9cada se han asociado con una disminuci\u00f3n de la mortalidad (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R3\"><span>3<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). En este contexto, a un grupo de expertos del Colegio Americano de Gastroenterolog\u00eda (ACG) se le encomend\u00f3 la tarea de completar una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de la literatura sobre AP y desarrollar directrices para los miembros. En estas pautas, primero analizamos el diagn\u00f3stico, la etiolog\u00eda y la gravedad de la PA. Luego nos centramos en el tratamiento m\u00e9dico temprano de la PA, seguido de una discusi\u00f3n sobre el tratamiento de enfermedades complicadas, en particular la necrosis pancre\u00e1tica. Tambi\u00e9n se abordan las cuestiones cambiantes de los antibi\u00f3ticos, la nutrici\u00f3n y las intervenciones endosc\u00f3picas, radiol\u00f3gicas y quir\u00fargicas.<\/span><\/p>\n<h2 id=\"s1\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"1\">Diagnostico\u00a0<\/h2>\n<h3 id=\"s3-1\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"2\"><span>Conceptos clave<\/span><\/h3>\n<article class=\"article-boxed-text\">\n<ul id=\"-1\" class=\"wk-article__list wk-article__list--plain\">\n<li class=\"wk-article__list-item wk-article__list-item--plain\"><span>1. Sugerimos que la tomograf\u00eda computarizada (TC) de rutina temprana o en el momento del ingreso no se realice con el fin de determinar la gravedad de la PA y debe reservarse para pacientes en quienes el diagn\u00f3stico no est\u00e1 claro o que no mejoran cl\u00ednicamente en los primeros 48-72 horas despu\u00e9s del ingreso hospitalario e hidrataci\u00f3n intravenosa.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<\/article>\n<h3 id=\"s3-2\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"2\"><span>Resumen de evidencia<\/span><\/h3>\n<p id=\"JCL-P-8\"><span>El diagn\u00f3stico de PA se establece con mayor frecuencia mediante la identificaci\u00f3n de 2 de los 3 criterios siguientes: (i) dolor abdominal compatible con la enfermedad, (ii) amilasa y\/o lipasa s\u00e9rica superior a 3 veces el l\u00edmite superior normal y\/o (iii) hallazgos caracter\u00edsticos de las im\u00e1genes abdominales (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R5\"><span>5<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Los pacientes con PA suelen presentar dolor epig\u00e1strico o en el cuadrante superior izquierdo. El dolor suele describirse como constante con radiaci\u00f3n en la espalda, el t\u00f3rax o los flancos, pero esta descripci\u00f3n no es espec\u00edfica. La intensidad del dolor suele describirse como intensa, pero puede ser variable. La intensidad y la ubicaci\u00f3n del dolor no se correlacionan con la gravedad. El dolor descrito como sordo, c\u00f3lico o localizado en la regi\u00f3n abdominal inferior no es compatible con PA y sugiere una etiolog\u00eda alternativa. Las im\u00e1genes abdominales suelen ser \u00fatiles para determinar el diagn\u00f3stico de AP en pacientes con presentaciones at\u00edpicas. Si bien el diagn\u00f3stico de laboratorio de PA hist\u00f3ricamente se ha basado en elevaciones de amilasa y lipasa, muchos pacientes con PA no son diagnosticados correctamente (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R6\"><span>6<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Debido a limitaciones de sensibilidad y valor predictivo negativo, la amilasa s\u00e9rica sola no puede usarse de manera confiable para el diagn\u00f3stico de PA y se prefiere la lipasa s\u00e9rica.<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-9\"><span>La amilasa en pacientes con PA generalmente aumenta pocas horas despu\u00e9s del inicio de los s\u00edntomas y regresa a valores normales dentro de tres a cinco d\u00edas; sin embargo, puede permanecer dentro del rango normal al momento del ingreso en hasta una quinta parte de los pacientes (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R7 R8\"><span>7,8<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). En comparaci\u00f3n con la lipasa, la amilasa s\u00e9rica regresa m\u00e1s r\u00e1pidamente a valores por debajo del l\u00edmite superior normal. Las concentraciones s\u00e9ricas de amilasa pueden ser normales en la PA y la hipertrigliceridemia inducidas por el alcohol. La amilasa s\u00e9rica puede estar falsamente elevada en enfermedades que causan hiperamilasemia distinta de la AP; por ejemplo, en la macroamilasemia, un s\u00edndrome caracterizado por la formaci\u00f3n de grandes complejos moleculares entre la amilasa y las inmunoglobulinas anormales, en pacientes con una tasa de filtraci\u00f3n glomerular disminuida, en enfermedades de las gl\u00e1ndulas salivales y en enfermedades abdominales extrapancre\u00e1ticas asociadas con inflamaci\u00f3n, incluida la apendicitis aguda. colecistitis, obstrucci\u00f3n intestinal o isquemia, \u00falcera p\u00e9ptica y enfermedades ginecol\u00f3gicas (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R9\"><span>9<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0).<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-10\"><span>La lipasa s\u00e9rica parece ser m\u00e1s espec\u00edfica y permanece elevada durante m\u00e1s tiempo que la amilasa despu\u00e9s de la presentaci\u00f3n de la enfermedad. A pesar de las recomendaciones de clasificaciones y directrices recientes (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R5 R10\"><span>5,10<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0) que enfatizan la ventaja de la lipasa s\u00e9rica, persisten problemas similares con el valor predictivo en ciertas poblaciones de pacientes. Tambi\u00e9n se encuentra que la lipasa est\u00e1 elevada en una variedad de enfermedades no pancre\u00e1ticas. Por ejemplo, puede ser necesario un l\u00edmite superior de lo normal superior a 3 a 5 veces, especialmente en algunos grupos de pacientes, como los diab\u00e9ticos (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R11 R12\"><span>11,12<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Una conferencia de consenso japonesa para determinar los valores de corte apropiados para amilasa y lipasa no pudo llegar a un consenso sobre los l\u00edmites superiores normales apropiados (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R13\"><span>13<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Durante los \u00faltimos 15 a\u00f1os se han evaluado ensayos de muchas otras enzimas pancre\u00e1ticas, pero ninguno parece ofrecer mejor valor diagn\u00f3stico que los de amilasa y lipasa s\u00e9ricas (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R14\"><span>14<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Aunque la mayor\u00eda de los estudios muestran una eficacia diagn\u00f3stica superior a 3 a 5 veces el l\u00edmite superior normal, los m\u00e9dicos deben considerar el estado cl\u00ednico del paciente al evaluar las elevaciones de amilasa y lipasa. Cuando existen dudas sobre el diagn\u00f3stico de AP, las im\u00e1genes abdominales pueden ayudar. Una vez que se establece el diagn\u00f3stico de PA, no hay raz\u00f3n para seguir la amilasa o lipasa s\u00e9rica porque no existe relaci\u00f3n con la gravedad, el pron\u00f3stico o el impacto en la decisi\u00f3n de realimentar o dar de alta al paciente (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R15\"><span>15<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Si bien el diagn\u00f3stico de PA se establece f\u00e1cilmente con dolor, s\u00edntomas y elevaciones de amilasa y lipasa superiores a 3 veces lo normal, algunos pacientes sin PA tendr\u00e1n niveles elevados de amilasa y lipasa, a veces superiores a 3 veces lo normal. En ausencia de dolor abdominal compatible con la enfermedad, las elevaciones de amilasa y lipasa no predicen el desarrollo de PA.<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-11\"><span>Las im\u00e1genes abdominales pueden resultar \u00fatiles para confirmar el diagn\u00f3stico de AP. La TC con contraste proporciona m\u00e1s del 90% de sensibilidad y especificidad para el diagn\u00f3stico de PA (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R16\"><span>16<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). El uso sistem\u00e1tico de TC abdominal en pacientes con PA no est\u00e1 justificado porque el diagn\u00f3stico es evidente en la mayor\u00eda de los pacientes y la mayor\u00eda tiene un curso leve y sin complicaciones. Sin embargo, en un paciente que no mejora despu\u00e9s de 48 a 72 horas (p. ej., dolor persistente, fiebre, n\u00e1useas e incapacidad para iniciar la alimentaci\u00f3n oral), se recomienda la tomograf\u00eda computarizada o la resonancia magn\u00e9tica (MRI) para evaluar complicaciones locales como la necrosis pancre\u00e1tica.\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R17 R18 R19\"><span>17-19<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). La TC y la RM son comparables en la evaluaci\u00f3n temprana de la PA (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R20\"><span>20<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). La resonancia magn\u00e9tica, aunque es m\u00e1s costosa, consume m\u00e1s tiempo y representa un desaf\u00edo en pacientes claustrof\u00f3bicos, tiene ventajas en aquellos con alergia al contraste e insuficiencia renal (puede diagnosticar necrosis en im\u00e1genes ponderadas en T2 sin gadolinio) y puede detectar con mayor precisi\u00f3n c\u00e1lculos en el conducto biliar com\u00fan (CBD). y alteraci\u00f3n del conducto pancre\u00e1tico. Se informa que las t\u00e9cnicas m\u00e1s nuevas, como la TC de sustracci\u00f3n y la TC de perfusi\u00f3n, detectan la necrosis antes que la TC convencional, pero las t\u00e9cnicas a\u00fan no han encontrado una amplia aceptaci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<h2 id=\"s4\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"1\"><span>ETIOLOG\u00cdA DE LA PA<\/span><\/h2>\n<h3 id=\"s4-1\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"2\"><span>Recomendaciones<\/span><\/h3>\n<article class=\"article-boxed-text\">\n<ul id=\"-1\" class=\"wk-article__list wk-article__list--plain\">\n<li class=\"wk-article__list-item wk-article__list-item--plain\"><span>1. Sugerimos ecograf\u00eda transabdominal en pacientes con PA para evaluar pancreatitis biliar y repetir ecograf\u00eda si el examen inicial no es concluyente (recomendaci\u00f3n condicional, muy baja calidad de evidencia).<\/span><\/li>\n<li class=\"wk-article__list-item wk-article__list-item--plain\"><span>2. En pacientes con PA idiop\u00e1tica (PIA), recomendamos una evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica adicional con ecograf\u00eda abdominal repetida, resonancia magn\u00e9tica y\/o ecograf\u00eda endosc\u00f3pica (USE) (recomendaci\u00f3n condicional; calidad de evidencia muy baja).<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<\/article>\n<h3 id=\"s4-2\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"2\"><span>Conceptos clave<\/span><\/h3>\n<article class=\"article-boxed-text\">\n<ul id=\"-1\" class=\"wk-article__list wk-article__list--plain\">\n<li class=\"wk-article__list-item wk-article__list-item--plain\"><span>2. En ausencia de c\u00e1lculos biliares y\/o antecedentes significativos de consumo de alcohol, se deben obtener triglic\u00e9ridos (TG) s\u00e9ricos y considerar la etiolog\u00eda, preferiblemente si son superiores a 1000 mg\/dL.<\/span><\/li>\n<li class=\"wk-article__list-item wk-article__list-item--plain\"><span>3. En pacientes mayores de 40 a\u00f1os en los que no se ha establecido una etiolog\u00eda, se debe considerar un tumor pancre\u00e1tico como posible causa de PA.<\/span><\/li>\n<li class=\"wk-article__list-item wk-article__list-item--plain\"><span>4. Despu\u00e9s de un segundo episodio de PA sin causa identificable, en pacientes aptos para cirug\u00eda, sugerimos realizar una colecistectom\u00eda para reducir el riesgo de episodios recurrentes de PA.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<\/article>\n<h3 id=\"s4-3\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"2\"><span>Resumen de evidencia<\/span><\/h3>\n<h4 id=\"s4-3-1\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"3\"><span>C\u00e1lculos biliares y alcohol.<\/span><\/h4>\n<p id=\"JCL-P-21\"><span>La etiolog\u00eda de la PA puede establecerse f\u00e1cilmente en la mayor\u00eda de los pacientes. Las causas m\u00e1s comunes incluyen c\u00e1lculos biliares (40% \u201370%) y alcohol (25% \u201335%) (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R21 R22 R23\"><span>21\u201323<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Debido a sus caracter\u00edsticas comunes y la importancia de prevenir un ataque recurrente, se debe realizar una ecograf\u00eda abdominal para evaluar la colelitiasis en todos los pacientes con PA (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R24\"><span>24<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Un gran estudio retrospectivo confirm\u00f3 la alta precisi\u00f3n y sensibilidad de la ecograf\u00eda para diagnosticar una etiolog\u00eda biliar de la PA y encontr\u00f3 que la precisi\u00f3n era a\u00fan mayor cuando se repet\u00eda una segunda ecograf\u00eda 1 semana despu\u00e9s del estudio inicial si el estudio inicial no era concluyente (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R25\"><span>25<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). La identificaci\u00f3n de c\u00e1lculos biliares como etiolog\u00eda debe impulsar la derivaci\u00f3n para colecistectom\u00eda para prevenir ataques recurrentes y una posible sepsis biliar (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R26 R27\"><span>26,27<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). La pancreatitis por c\u00e1lculos biliares suele ser un evento agudo y se cura cuando se extrae o expulsa el c\u00e1lculo. Dependiendo de la edad y las comorbilidades, los pacientes que se han sometido a una esfinterotom\u00eda biliar tambi\u00e9n deben ser remitidos para colecistectom\u00eda porque siguen en riesgo de recurrencia de la enfermedad (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R28\"><span>28<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0).<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-22\"><span>La pancreatitis inducida por el alcohol a menudo se manifiesta como un espectro que va desde episodios discretos de PA hasta cambios cr\u00f3nicos irreversibles. El diagn\u00f3stico no debe considerarse a menos que una persona haya consumido durante m\u00e1s de 5 a\u00f1os un consumo moderado o excesivo de alcohol (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R29\"><span>29<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Generalmente se considera que el consumo \u201cexcesivo\u201d de alcohol es superior a 50 g por d\u00eda, pero probablemente sea mucho mayor. La PA cl\u00ednicamente evidente ocurre s\u00f3lo en hasta 5% de los bebedores empedernidos; por lo tanto, es probable que existan otros factores que sensibilicen a las personas a los efectos del alcohol, como los factores gen\u00e9ticos (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R30\"><span>30<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0) y el consumo de tabaco (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R23 R27 R31\"><span>23,27,31<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0).<\/span><\/p>\n<h4 id=\"s4-3-2\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"3\"><span>Otras etiolog\u00edas de AP.<\/span><\/h4>\n<p id=\"JCL-P-23\"><span>En ausencia de alcohol o c\u00e1lculos biliares, se debe tener precauci\u00f3n al atribuir una posible etiolog\u00eda de la PA a otro agente o afecci\u00f3n. Los medicamentos, los agentes infecciosos y las causas metab\u00f3licas como la hipercalcemia y la hipertrigliceridemia son causas raras, que con mayor frecuencia se atribuyen err\u00f3neamente a la PA (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R32 R33\"><span>32,33<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Mientras que algunos f\u00e1rmacos, como la 6-mercaptopurina, la azatioprina y la didanosina, claramente pueden causar PA, existen datos limitados que respaldan la mayor\u00eda de los medicamentos como agentes causales. Un novedoso sistema de clasificaci\u00f3n publicado recientemente puede ayudar a los m\u00e9dicos a determinar el nivel de evidencia de que un f\u00e1rmaco en particular causa PA (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R34\"><span>34<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0).<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-24\"><span>La hipertrigliceridemia primaria y secundaria puede causar PA; sin embargo, estos representan solo el 5% de todos los casos de PA, aunque pueden ser mayores y hasta el 56% de la PA durante el embarazo (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R35\"><span>35<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Los TG s\u00e9ricos deben elevarse por encima de 1000 mg\/dL para ser considerados la causa de la PA (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R36 R37\"><span>36,37<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Existe poca informaci\u00f3n sobre el riesgo de PA por TG elevados a nivel poblacional. Un an\u00e1lisis sofisticado sugiri\u00f3 que el riesgo de PA aumentaba un 4% por cada 100 mg\/dL de TG por encima del l\u00edmite normal, incluso mayor cuando los niveles de TG estaban por encima de 500 mg\/dL (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R38\"><span>38<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Se ha observado un suero lactescente hasta en 20% de los pacientes con PA; por lo tanto, se debe reevaluar el nivel de TG en ayunas 1 mes despu\u00e9s del alta cuando se sospecha hipertrigliceridemia (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R39\"><span>39<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0).<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-25\"><span>Una masa benigna o maligna que obstruye los principales conductos pancre\u00e1ticos o biliares puede provocar PA. Se ha estimado que entre el 5% y el 14% de los pacientes con tumores pancreatobiliares benignos o malignos presentan pancreatitis aguda idiop\u00e1tica (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R40 R41 R42\"><span>40-42<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Se debe sospechar c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas en cualquier paciente mayor de 40 a\u00f1os con pancreatitis idiop\u00e1tica, especialmente con un curso prolongado o recurrente (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R43\"><span>43<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Una revisi\u00f3n reciente inform\u00f3 que aproximadamente el 1% de la PA se deb\u00eda al c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R44\"><span>44<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Por lo tanto, en estos pacientes se necesita una tomograf\u00eda computarizada con contraste con cortes finos o una resonancia magn\u00e9tica\/colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada magn\u00e9tica (CPRM). Puede estar indicada una evaluaci\u00f3n m\u00e1s extensa que incluya USE y\/o MRCP inicialmente o despu\u00e9s de un episodio recurrente de IAP (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R45\"><span>45<\/span><\/a><\/sup><sup><span>\u00a0,\u00a0<\/span><\/sup><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R46\"><span>46<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0).<\/span><\/p>\n<h4 id=\"s4-3-3\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"3\"><span>PA idiop\u00e1tica y recurrente.<\/span><\/h4>\n<p id=\"JCL-P-26\"><span>La PIA se define como pancreatitis sin etiolog\u00eda establecida despu\u00e9s de las pruebas de laboratorio iniciales (incluidos los niveles de l\u00edpidos y calcio) y de im\u00e1genes (ecograf\u00eda transabdominal y CPRM en el paciente apropiado) (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R47\"><span>47<\/span><\/a><\/sup><sup><span>\u00a0,\u00a0<\/span><\/sup><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R48\"><span>48<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). En muchos pacientes, eventualmente se puede encontrar una etiolog\u00eda, pero en algunos nunca se establece una causa definitiva. Los pacientes sin etiolog\u00eda obvia deben ser remitidos para una nueva ecograf\u00eda y un nivel de TG como paciente ambulatorio porque la evaluaci\u00f3n hospitalaria inicial a menudo no logra identificar c\u00e1lculos biliares y\/o un nivel elevado de TG (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R26 R47\"><span>26,47<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Si bien la USE puede ser \u00fatil para identificar una etiolog\u00eda subyacente, la colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE) de rutina no debe realizarse debido al mayor riesgo de causar pancreatitis.<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-27\"><span>La USE ha sido ampliamente estudiada como modalidad para dilucidar la etiolog\u00eda de la PAI. En pacientes con PIA recurrente, la USE identifica la etiolog\u00eda en la mayor\u00eda de los pacientes (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R49\"><span>49<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). En un estudio prospectivo que evalu\u00f3 el papel de la USE en la PA, Yusoff et al (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R49\"><span>49<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0) identificaron la etiolog\u00eda en casi un tercio de los pacientes despu\u00e9s de un ataque inicial de pancreatitis idiop\u00e1tica. Al evaluar 34 estudios que eval\u00faan la eficacia de la USE y la CPRM, a pesar de la superioridad de la USE, la adici\u00f3n de la CPRM parece complementaria en la evaluaci\u00f3n de la PIA (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R50\"><span>50<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0).<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-28\"><span>Incluso con un diagn\u00f3stico establecido, se observa un ataque recurrente de AP en aproximadamente el 20% al 29% de los pacientes despu\u00e9s de un ataque inicial de AP (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R27\"><span>27<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). La pancreatitis recurrente ocurre con m\u00e1s frecuencia en hombres, fumadores y personas con alcohol con una etiolog\u00eda (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R51\"><span>51<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). La recurrencia de la PA alcoh\u00f3lica probablemente se deba al abuso continuo de alcohol. Se ha demostrado que el tratamiento disminuye la enfermedad recurrente y el desarrollo de pancreatitis cr\u00f3nica (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R27 R29\"><span>27,29<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Adem\u00e1s, la falta de tratamiento de una etiolog\u00eda biliar, como los c\u00e1lculos biliares, es una causa com\u00fan de PA recurrente (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R52\"><span>52<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Es importante que los m\u00e9dicos traten estas etiolog\u00edas subyacentes para prevenir la enfermedad recurrente y el desarrollo de pancreatitis cr\u00f3nica.<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-29\"><span>Cada vez hay m\u00e1s pruebas de que los c\u00e1lculos biliares o los c\u00e1lculos diminutos (microlitiasis y lodos) son la causa de la IAP en la mayor\u00eda de los cuales no se ha identificado la etiolog\u00eda (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R53 R54\"><span>53,54<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). A pesar de una evaluaci\u00f3n exhaustiva, muchos pacientes con IAP no tendr\u00e1n evidencia objetiva de c\u00e1lculos biliares, ni siquiera microlitiasis (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R55\"><span>55<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Stevens et al (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R54\"><span>54<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0) siguieron retrospectivamente a 2236 pacientes con PIA que se sometieron y no a colecistectom\u00eda. Encontraron una reducci\u00f3n significativa de la pancreatitis recurrente en aquellos pacientes con ves\u00edcula biliar normal que se sometieron a colecistectom\u00eda. En un peque\u00f1o ensayo prospectivo aleatorizado en pacientes con pancreatitis idiop\u00e1tica, se descubri\u00f3 que la colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica era muy eficaz para prevenir la PA recurrente y el n\u00famero necesario a tratar para prevenir 1 ataque era de 5 personas (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R56\"><span>56<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Los pacientes con PIA que tienen LFT anormal el primer d\u00eda de su presentaci\u00f3n pueden tener m\u00e1s probabilidades de beneficiarse (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R57\"><span>57<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Un metan\u00e1lisis reciente en pacientes con PIA despu\u00e9s de pruebas exhaustivas que incluyeron USE y CPRE encontr\u00f3 significativamente menos recurrencias de PA despu\u00e9s de la colecistectom\u00eda, 11% frente a 39% (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R58\"><span>58<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Con base en la evidencia disponible, concluimos que despu\u00e9s de un episodio de PA sin causa identificable, en pacientes candidatos a cirug\u00eda, se debe realizar una colecistectom\u00eda para reducir el riesgo de episodios recurrentes de pancreatitis.<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-30\"><span>Las anomal\u00edas anat\u00f3micas y fisiol\u00f3gicas del p\u00e1ncreas ocurren en entre el 10% y el 15% de la poblaci\u00f3n, incluido el p\u00e1ncreas divisum y la disfunci\u00f3n del esf\u00ednter de Oddi (SOD) (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R59\"><span>59<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). A\u00fan no est\u00e1 claro si estos trastornos causan PA (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R60\"><span>60<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). La terapia endosc\u00f3pica, centrada en el tratamiento del p\u00e1ncreas divisum y\/o SOD, conlleva un riesgo significativo de precipitar PA y debe realizarse s\u00f3lo en unidades especializadas (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R61\"><span>61<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). El hist\u00f3rico ensayo EPISOD descart\u00f3 el papel de la esfinterotom\u00eda endosc\u00f3pica en la SOD tipo 2 y la SOD tipo 3 (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R62\"><span>62<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0).<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-31\"><span>Si bien el papel de los defectos gen\u00e9ticos que contribuyen a este trastorno se reconoce cada vez m\u00e1s y puede ser una causa contribuyente en pacientes con anomal\u00edas anat\u00f3micas (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R63\"><span>63<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0), no est\u00e1 claro c\u00f3mo se puede utilizar eficazmente en la mayor\u00eda de los pacientes con pancreatitis idiop\u00e1tica. Las pruebas gen\u00e9ticas pueden ser \u00fatiles en pacientes con m\u00e1s de un miembro de la familia con enfermedad pancre\u00e1tica (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R64\"><span>64<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Los pacientes con PIA recurrente verdadera deben ser evaluados en centros de excelencia que se centren en la enfermedad pancre\u00e1tica y proporcionen endoscopia avanzada, pruebas gen\u00e9ticas y un enfoque multidisciplinario combinado.<\/span><\/p>\n<h2 id=\"s5\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"1\"><span>EVALUACI\u00d3N INICIAL Y ESTRATIFICACI\u00d3N DE RIESGOS<\/span><\/h2>\n<h3 id=\"s5-1\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"2\"><span>Conceptos clave<\/span><\/h3>\n<article class=\"article-boxed-text\">\n<ul id=\"-1\" class=\"wk-article__list wk-article__list--plain\">\n<li class=\"wk-article__list-item wk-article__list-item--plain\"><span>5. Se debe realizar una evaluaci\u00f3n del estado hemodin\u00e1mico y del riesgo para estratificar a los pacientes en categor\u00edas de mayor y menor riesgo para ayudar a considerar la admisi\u00f3n en una cama no monitorizada o en una cama monitorizada, incluido el entorno de cuidados intensivos.<\/span><\/li>\n<li class=\"wk-article__list-item wk-article__list-item--plain\"><span>6. Los pacientes con insuficiencia org\u00e1nica y\/o s\u00edndrome de respuesta inflamatoria sist\u00e9mica (SRIS) deben ser admitidos preferiblemente en una cama monitorizada.<\/span><\/li>\n<li class=\"wk-article__list-item wk-article__list-item--plain\"><span>7. Los sistemas de puntuaci\u00f3n y las im\u00e1genes por s\u00ed solos no son precisos para determinar qu\u00e9 pacientes con PA desarrollar\u00e1n PA moderada o grave.<\/span><\/li>\n<li class=\"wk-article__list-item wk-article__list-item--plain\"><span>8. En pacientes con enfermedad leve, los m\u00e9dicos deben permanecer atentos al desarrollo de enfermedad grave e insuficiencia org\u00e1nica durante las primeras 48 horas desde el ingreso.<\/span><\/li>\n<li class=\"wk-article__list-item wk-article__list-item--plain\"><span>9. Los factores de riesgo del desarrollo de una enfermedad grave (\u00a0<\/span><a><span>Tabla 4<\/span><\/a><span>\u00a0) incluyen niveles elevados de nitr\u00f3geno ureico en sangre (BUN), hematocrito (HCT), presencia de obesidad, comorbilidades y presencia de SRIS.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<\/article>\n<h3 id=\"s5-2\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"2\"><span>Resumen de evidencia<\/span><\/h3>\n<h4 id=\"s5-2-1\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"3\"><span>Definici\u00f3n de PA grave.<\/span><\/h4>\n<p id=\"JCL-P-39\"><span>Casi un tercio de los pacientes con PA desarrollar\u00e1n una enfermedad grave o moderadamente grave (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R65\"><span>65<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). La PA grave se define por la presencia de insuficiencia org\u00e1nica persistente (que no se resuelve en 48 horas) y\/o muerte (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R5\"><span>5<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). La insuficiencia org\u00e1nica se define en t\u00e9rminos cl\u00ednicos simples como shock (presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica inferior a 90 mm Hg), insuficiencia pulmonar (PaO\u00a0<\/span><sub><span>2<\/span><\/sub><span>\u00a0inferior a 60 mm Hg), insuficiencia renal (creatinina &gt;2 mg\/dL despu\u00e9s de la rehidrataci\u00f3n) y\/o insuficiencia gastrointestinal. sangrado (&gt;500 ml\/24 horas) o puntuaci\u00f3n de Marshall modificada de 2 o m\u00e1s en los 3 sistemas de \u00f3rganos aceptados (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R5\"><span>5<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0).<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-40\"><span>La enfermedad moderadamente grave se define como insuficiencia org\u00e1nica transitoria (se resuelve en 48 horas) y\/o el desarrollo de complicaciones locales (colecciones agudas de l\u00edquido pancre\u00e1tico y\/o peripancre\u00e1tico, colecciones necr\u00f3ticas agudas, pseudoquiste o necrosis pancre\u00e1tica amurallada). Si bien lo anterior es una clasificaci\u00f3n de gravedad, la clasificaci\u00f3n morfol\u00f3gica describe la PA necrotizante (generalmente sin\u00f3nimo de enfermedad moderadamente grave y grave) versus la PA intersticial\/edematosa (generalmente de gravedad leve). La necrosis pancre\u00e1tica se define como \u00e1reas difusas o focales de par\u00e9nquima pancre\u00e1tico no viable de m\u00e1s de 3 cm de tama\u00f1o o m\u00e1s del 30% del p\u00e1ncreas (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R66\"><span>66<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). La pancreatitis necrotizante incluye necrosis peripancre\u00e1tica pura (aproximadamente 45%), necrosis pancre\u00e1tica y peripancre\u00e1tica (aproximadamente 45%) y rara vez necrosis pancre\u00e1tica pura (aproximadamente 5%). La necrosis pancre\u00e1tica puede ser est\u00e9ril o infectada (se analiza m\u00e1s adelante). En ausencia de necrosis pancre\u00e1tica y\/o insuficiencia org\u00e1nica, en la enfermedad leve, el p\u00e1ncreas edematoso se define como pancreatitis intersticial. Aunque existe cierta correlaci\u00f3n entre la necrosis pancre\u00e1tica, la duraci\u00f3n de la estancia hospitalaria y la insuficiencia org\u00e1nica, los pacientes con necrosis est\u00e9ril y necrosis infectada tienen la misma probabilidad de sufrir insuficiencia org\u00e1nica (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R67 R68\"><span>67,68<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0).<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-41\"><span>La mayor\u00eda de los episodios de PA son leves y autolimitados, y s\u00f3lo necesitan una breve hospitalizaci\u00f3n. Sin embargo, el 20% de los pacientes desarrolla una enfermedad moderada o grave que requiere una hospitalizaci\u00f3n prolongada (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R69\"><span>69<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). La mayor\u00eda de los pacientes con enfermedad grave acuden al servicio de urgencias sin insuficiencia org\u00e1nica ni necrosis pancre\u00e1tica. El hecho de que la mayor\u00eda de los pacientes que desarrollan un curso complicado acuden inicialmente al servicio de urgencias con apariencia de enfermedad leve, sin insuficiencia org\u00e1nica ni necrosis, ha llevado a los cient\u00edficos cl\u00ednicos a recomendar cuidados de apoyo intensivos tempranos con hidrataci\u00f3n intravenosa agresiva o moderadamente agresiva (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R70 R71\"><span>70,71<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). .<\/span><\/p>\n<h4 id=\"s5-2-2\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"3\"><span>Predecir enfermedades graves.<\/span><\/h4>\n<p id=\"JCL-P-42\"><span>La PA moderadamente grave y grave constituyen aproximadamente el 15-25% de todos los casos de PA y pr\u00e1cticamente representan toda la morbilidad y mortalidad de esta enfermedad. Si bien una peque\u00f1a proporci\u00f3n de pacientes con PA puede diagnosticarse como PA moderadamente grave durante las primeras 24 horas bas\u00e1ndose en la presencia de cualquier insuficiencia org\u00e1nica seg\u00fan criterios aceptados o pancreatitis (peri)necrotizante en la tomograf\u00eda computarizada, una proporci\u00f3n sustancial de pacientes no puede diagnosticarse de manera confiable. Se clasifica en leve, moderado o grave durante las primeras 24 a 48 horas y, en ocasiones, hasta 72 o 96 horas. Esta es la base de varios a\u00f1os de descripci\u00f3n de numerosos marcadores cl\u00ednicos, marcadores de laboratorio o sistemas de puntuaci\u00f3n para predecir el desarrollo futuro de 1 de los 3 tipos durante las 24 a 48 horas iniciales. El objetivo principal de predecir o identificar a aquellos con una morbilidad y mortalidad crecientes es clasificarlos en atenci\u00f3n de alto nivel y seleccionarlos para ensayos intervencionistas m\u00e1s nuevos, como ensayos de medicamentos (evitando a los pacientes con PA leve, que tal vez no requieran dichos agentes con el consiguiente efecto secundario). efectos). Sin embargo, el principal problema con todos los marcadores y sistemas de predicci\u00f3n es la incapacidad de predecir los tipos moderadamente graves y graves con un alto grado de precisi\u00f3n. En el mejor de los casos, el 50% de los casos que cualquier sistema de predicci\u00f3n predice que ser\u00e1n moderadamente graves o graves resultan ser tales casos, mientras que la predicci\u00f3n para la PA leve es muy fiable y s\u00f3lo aproximadamente el 3% progresa a moderadamente grave o grave. Por lo tanto, actualmente, los sistemas s\u00f3lo son \u00fatiles para predecir el tipo leve, lo que ayuda a un alta m\u00e1s temprana de estos pacientes. Estas limitaciones de todos los diferentes tipos de predictores se han destacado en los \u00faltimos a\u00f1os (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R72 R73\"><span>72,73<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Los nuevos marcadores de patog\u00e9nesis, las pruebas gen\u00e9ticas de pr\u00f3xima generaci\u00f3n que identifican polimorfismos y el an\u00e1lisis de inteligencia artificial de grandes dep\u00f3sitos de datos pueden identificar predictores eficaces (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R74\"><span>74<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Una revisi\u00f3n de expertos sugiri\u00f3 que el juicio de un m\u00e9dico experto y la puntuaci\u00f3n SIRS simple son tan buenos como cualquier sistema de puntuaci\u00f3n complejo o cualquier otro predictor (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R75\"><span>75<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). En un editorial reciente, se pidi\u00f3 dejar de buscar m\u00e1s predictores y centrarse en la etiolog\u00eda y patog\u00e9nesis de la PA grave con miras a desarrollar tratamientos espec\u00edficos para la PA (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R76\"><span>76<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0).<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-43\"><span>No se han realizado estudios que hayan analizado la aplicaci\u00f3n de alguno de los predictores que produzcan un impacto cl\u00ednico en comparaci\u00f3n con la atenci\u00f3n habitual. La raz\u00f3n de esto es principalmente doble: la incapacidad de realizar predicciones precisas y la falta de un tratamiento espec\u00edfico, adem\u00e1s de la atenci\u00f3n de apoyo, para prevenir enfermedades graves. Una revisi\u00f3n t\u00e9cnica reciente no encontr\u00f3 estudios que utilicen herramientas de predicci\u00f3n de la gravedad para demostrar un impacto en los resultados cl\u00ednicos de la PA utilizando herramientas de predicci\u00f3n de la gravedad (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R77\"><span>77<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). La revisi\u00f3n recomend\u00f3 que para futuros ensayos cl\u00ednicos sea necesario medir los resultados cl\u00ednicos en grupos con y sin el uso de herramientas de predicci\u00f3n precisas, pero dicho estudio ser\u00e1 cl\u00ednicamente pertinente s\u00f3lo si hay disponible un f\u00e1rmaco u otra terapia espec\u00edfica para tratar la PA.<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-44\"><span>En numerosos estudios se ha informado que el HCT elevado (\u226544), el BUN (\u226520 mg\/dL), la prote\u00edna C reactiva (\u2265150 mg\/dL) y la creatinina (\u22652 mg\/dL) tienen un valor predictivo significativo para Determinar enfermedad moderadamente grave y grave. Estos valores elevados se basan en la hemoconcentraci\u00f3n, que se produce por m\u00faltiples causas como n\u00e1useas y\/o v\u00f3mitos, p\u00e9rdidas del tercer espacio, entre otras. Hay un informe de una disminuci\u00f3n de la estancia hospitalaria cuando los m\u00e9dicos dispon\u00edan de un sistema de alerta de localizaci\u00f3n y de un instrumento basado en la web para tratar la PA, en comparaci\u00f3n con los resultados de un control hist\u00f3rico (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R78\"><span>78<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). En otro estudio, un BUN \u226422 mg\/dL o una ca\u00edda del BUN requer\u00eda reducir los l\u00edquidos intravenosos a 1,5 ml\/kg por hora desde 3 ml\/kg por hora y, si no se observa dicha reducci\u00f3n, volver a bolo. La presencia de insuficiencia org\u00e1nica, SIRS o una puntuaci\u00f3n del Bedside Index for Severity Scoring System de 3 o m\u00e1s sugiri\u00f3 a los m\u00e9dicos tratantes considerar el tratamiento en una unidad de cuidados intensivos (UCI) (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R79\"><span>79<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Si bien el estudio mostr\u00f3 una reducci\u00f3n en la duraci\u00f3n de la estancia hospitalaria con esta intervenci\u00f3n, no se observ\u00f3 ning\u00fan efecto sobre otros resultados importantes. Adem\u00e1s, tambi\u00e9n fue dif\u00edcil evaluar cu\u00e1l de los componentes de la intervenci\u00f3n contribuy\u00f3 al resultado cl\u00ednico.<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-45\"><span>En una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de ensayos controlados aleatorios (ECA) sobre la hidrataci\u00f3n intravenosa dirigida por objetivos en la PA, se encontr\u00f3 que no hab\u00eda pruebas suficientes para afirmar que la terapia dirigida por objetivos, utilizando varios par\u00e1metros para guiar la administraci\u00f3n de l\u00edquidos, reduce el riesgo de hemorragia \u00fanica o persistente. insuficiencia de m\u00faltiples sistemas org\u00e1nicos, necrosis pancre\u00e1tica infectada o mortalidad por PA (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R77\"><span>77<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Los diversos par\u00e1metros que se describieron en esos estudios para la hidrataci\u00f3n intravenosa dirigida a objetivos incluyeron HCT, creatinina, BUN y otros. De manera similar, otra revisi\u00f3n sistem\u00e1tica encontr\u00f3 escasa evidencia de alta calidad para los numerosos m\u00e9todos o combinaciones dirigidos a objetivos (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R80\"><span>80<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0).<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-46\"><span>La AP es una enfermedad impredecible en las primeras etapas de su curso. Los m\u00e9dicos deben reconocer la incapacidad de predecir el desarrollo de enfermedad grave en pacientes que presentan PA dentro de las primeras 24 a 48 horas despu\u00e9s del ingreso. A pesar de la intensa investigaci\u00f3n, los sistemas de puntuaci\u00f3n de la gravedad son engorrosos, normalmente requieren 48 horas para ser precisos y, cuando predicen la gravedad, la condici\u00f3n del paciente es obvia independientemente de la puntuaci\u00f3n. Esto es especialmente cierto para los sistemas de puntuaci\u00f3n Ranson, Imrie y APACHE. Se ha demostrado consistentemente que la puntuaci\u00f3n Bedside Index for Severity Scoring System, que incluye BUN y la presencia de SIRS, es superior, pero puede no ser m\u00e1s precisa que simplemente monitorear a los pacientes para detectar BUN y\/o el desarrollo de SIRS (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R81 R82\"><span>81,82<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). .<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-47\"><span>Aunque se han estudiado numerosas pruebas de laboratorio para predecir la gravedad en pacientes con PA (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R83 R84 R85\"><span>83\u201385<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0), ninguna prueba de laboratorio es consistentemente precisa para predecir la gravedad en pacientes con PA (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R86 R87 R88\"><span>86\u201388<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Varios investigadores han descubierto que un aumento del HCT y\/o del BUN a las 24 horas es una prueba fiable para predecir la mortalidad y la insuficiencia multiorg\u00e1nica persistente en pacientes con PA (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R83 R84 R89\"><span>83,84,89<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Se ha demostrado que un aumento del BUN dentro de las primeras 24 horas se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad en pacientes con PA (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R84\"><span>84<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Probablemente esto se deba a su correlaci\u00f3n indirecta con la disminuci\u00f3n del volumen intravascular y la disminuci\u00f3n de la perfusi\u00f3n del p\u00e1ncreas.<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-48\"><span>Si bien muchos estudios, especialmente en Europa, han utilizado la prote\u00edna C reactiva reactiva de fase aguda para determinar la gravedad, no es pr\u00e1ctico porque se necesitan entre 48 y 72 horas para ser preciso en la predicci\u00f3n de la necrosis y\/o la muerte (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R90\"><span>90<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). En ese momento, la mayor\u00eda de los pacientes ya han desarrollado una enfermedad evidente, leve o grave. La TC y\/o la RM tampoco pueden determinar de manera confiable la gravedad en las primeras etapas del curso de la PA porque la necrosis generalmente no est\u00e1 presente en el momento del ingreso y puede desarrollarse despu\u00e9s de 24 a 48 horas (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R20 R91\"><span>20,91<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Por lo tanto, es crucial un examen minucioso para evaluar las p\u00e9rdidas tempranas de l\u00edquidos, el shock hipovol\u00e9mico y los s\u00edntomas que sugieren disfunci\u00f3n org\u00e1nica.<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-49\"><span>En lugar de depender de una \u00fanica prueba de laboratorio o sistema de puntuaci\u00f3n para predecir la gravedad de la PA, los m\u00e9dicos deben ser conscientes de los m\u00faltiples factores de riesgo de la enfermedad grave (\u00a0<\/span><a><span>Tabla 3<\/span><\/a><span>\u00a0). Estos incluyen lo siguiente: la presencia de SRIS (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R92\"><span>92<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0), signos de hipovolemia, como un BUN elevado (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R84\"><span>84<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0) y un HCT elevado (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R83\"><span>83<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0), obesidad (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R93\"><span>93<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0), presencia de derrames y\/o infiltrados pleurales (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R94\"><span>94<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0), y estado mental alterado (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R95\"><span>95<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Se ha descubierto que la presencia de SRIS al momento del ingreso es altamente predictiva del desarrollo de insuficiencia org\u00e1nica\/enfermedad grave (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R96\"><span>96<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0).<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-50\"><span>Durante la fase temprana de la enfermedad (dentro de la primera semana), la muerte ocurre debido al desarrollo, la persistencia y la naturaleza progresiva de la disfunci\u00f3n org\u00e1nica (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R97 R98\"><span>97,98<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). El desarrollo de insuficiencia org\u00e1nica parece estar relacionado con el desarrollo y la persistencia del SRIS. Se ha demostrado que la reversi\u00f3n del SRIS y la insuficiencia org\u00e1nica temprana es importante para prevenir la morbilidad y la mortalidad en pacientes con PA (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R99 R100 R101 R102\"><span>99-102<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Si bien la presencia de SRIS durante las 24 horas iniciales tiene una alta sensibilidad para predecir insuficiencia org\u00e1nica (85%) y mortalidad (100%), este hallazgo carece de especificidad para enfermedad grave (41%). Los m\u00e9dicos deben reconocer que la presencia en el momento del ingreso o el desarrollo temprano de SRIS en un paciente con AP justifica una hidrataci\u00f3n, apoyo y seguimiento intensivos. Por esta raz\u00f3n, estos pacientes deben ser admitidos en una cama monitorizada o, si ya hay insuficiencia org\u00e1nica, en la UCI, ya que el resultado parece mejorar (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R103\"><span>103<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0).<\/span><\/p>\n<h2 id=\"s6\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"1\"><span>MANEJO INICIAL<\/span><\/h2>\n<h3 id=\"s6-1\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"2\"><span>Recomendaciones<\/span><\/h3>\n<article class=\"article-boxed-text\">\n<ul id=\"-1\" class=\"wk-article__list wk-article__list--plain\">\n<li class=\"wk-article__list-item wk-article__list-item--plain\"><span>3. Sugerimos reanimaci\u00f3n con l\u00edquidos moderadamente agresiva para pacientes con PA. Se necesitar\u00e1n bolos adicionales si hay evidencia de hipovolemia (recomendaci\u00f3n condicional, baja calidad de la evidencia).<\/span><\/li>\n<li class=\"wk-article__list-item wk-article__list-item--plain\"><span>4. Sugerimos utilizar soluci\u00f3n Ringer lactato en lugar de soluci\u00f3n salina normal para la reanimaci\u00f3n intravenosa en PA (recomendaci\u00f3n condicional, baja calidad de evidencia).<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<\/article>\n<h3 id=\"s6-2\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"2\"><span>Conceptos clave<\/span><\/h3>\n<article class=\"article-boxed-text\">\n<ul id=\"-1\" class=\"wk-article__list wk-article__list--plain\">\n<li class=\"wk-article__list-item wk-article__list-item--plain\"><span>10. Si bien sugerimos que todos los pacientes con PA reciban hidrataci\u00f3n intravenosa moderadamente agresiva con cristaloides isot\u00f3nicos, se necesita precauci\u00f3n si existe una comorbilidad cardiovascular y\/o renal. Se debe controlar a los pacientes para detectar sobrecarga de volumen.<\/span><\/li>\n<li class=\"wk-article__list-item wk-article__list-item--plain\"><span>11. La reanimaci\u00f3n con l\u00edquidos en pacientes con PA probablemente sea m\u00e1s importante en las primeras etapas de la enfermedad (dentro de las primeras 24 horas).<\/span><\/li>\n<li class=\"wk-article__list-item wk-article__list-item--plain\"><span>12. Es necesario reevaluar los vol\u00famenes de l\u00edquidos a intervalos frecuentes dentro de las 6 horas posteriores a la presentaci\u00f3n y durante las siguientes 24 a 48 horas con el objetivo de disminuir el BUN.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<\/article>\n<h3 id=\"s6-3\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"2\"><span>Resumen de evidencia<\/span><\/h3>\n<p id=\"JCL-P-60\"><span>El tratamiento inicial de la PA depende de la hidrataci\u00f3n intravenosa. Esta recomendaci\u00f3n se basa en la opini\u00f3n de expertos (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R10 R104\"><span>10,104<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0), experimentos de laboratorio (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R105 R106\"><span>105,106<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0), evidencia cl\u00ednica indirecta (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R83 R84 R107 R108 R109\"><span>83,84,107\u2013109<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0), estudios epidemiol\u00f3gicos (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R79\"><span>79<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0) y ensayos cl\u00ednicos tanto retrospectivos como prospectivos (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R3 R53 R92 R110\"><span>3,53,92,110<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Si bien ha habido controversia sobre el momento, el tipo y el grado del beneficio de la hidrataci\u00f3n temprana, existe un consenso general de que tratar a un paciente con enfermedad leve en las primeras etapas del curso de la enfermedad con hidrataci\u00f3n temprana agresiva o moderadamente agresiva es beneficioso (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R71 R111\"><span>71,111)<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0. ).<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-61\"><span>Los pacientes con PA tienen una marcada lesi\u00f3n endotelial sist\u00e9mica y un aumento de la permeabilidad vascular que conduce a desplazamientos de l\u00edquido hacia el espacio intersticial y el peritoneo (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R112\"><span>112<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Esto conduce a una disminuci\u00f3n del volumen intravascular. Adem\u00e1s de estas p\u00e9rdidas del tercer espacio, los pacientes que presentan PA tambi\u00e9n presentan hipovolemia debido a v\u00f3mitos, ingesta oral reducida, aumento de las p\u00e9rdidas respiratorias y diaforesis. Se ha demostrado evidencia directa de hipoperfusi\u00f3n del p\u00e1ncreas que conduce a muerte celular y necrosis (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R113\"><span>113<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). El fundamento de la hidrataci\u00f3n intravenosa temprana se basa en la hip\u00f3tesis de que los m\u00e9dicos pueden revertir la disminuci\u00f3n de la perfusi\u00f3n del p\u00e1ncreas debido a las p\u00e9rdidas del tercer espacio y los efectos microangiop\u00e1ticos. La hidrataci\u00f3n intravenosa puede promover el flujo sangu\u00edneo previniendo la muerte celular pancre\u00e1tica, la necrosis y la liberaci\u00f3n continua de enzimas pancre\u00e1ticas que activan las numerosas cascadas caracter\u00edsticas de la sepsis pancre\u00e1tica. Adem\u00e1s, la hidrataci\u00f3n intravenosa previene la inflamaci\u00f3n continua que conduce a un ciclo de aumento de la permeabilidad vascular que conduce a un aumento de las p\u00e9rdidas de l\u00edquido en el tercer espacio y empeora la hipoperfusi\u00f3n pancre\u00e1tica que conduce a la necrosis pancre\u00e1tica <\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-62\"><span>Si bien no existe un marcador para la disminuci\u00f3n de la perfusi\u00f3n pancre\u00e1tica, el aumento del BUN refleja una disminuci\u00f3n de la perfusi\u00f3n renal. Esto puede interpretarse como un marcador de disminuci\u00f3n de la perfusi\u00f3n pancre\u00e1tica. Adem\u00e1s, a medida que el l\u00edquido intravascular se filtra hacia el peritoneo, el HCT aumenta a medida que se desarrolla la hemoconcentraci\u00f3n. La reanimaci\u00f3n intravenosa temprana es esencial para corregir la hipovolemia, apoyando la macrocirculaci\u00f3n y la microcirculaci\u00f3n del p\u00e1ncreas para prevenir complicaciones graves como la necrosis pancre\u00e1tica (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R114\"><span>114<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0).<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-63\"><span>En una revisi\u00f3n inicial de los ensayos cl\u00ednicos, se pueden encontrar conclusiones contradictorias sobre el beneficio de la hidrataci\u00f3n intravenosa agresiva temprana. Sin embargo, profundas diferencias en el dise\u00f1o del estudio explican los hallazgos. Los estudios negativos generalmente incluyeron solo pacientes con enfermedad grave y\/o mucho m\u00e1s all\u00e1 del momento en que la hidrataci\u00f3n intravenosa agresiva temprana habr\u00eda sido efectiva (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R115 R116 R117\"><span>115-117<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Si bien estos estudios plantean preocupaciones sobre el uso continuo de hidrataci\u00f3n agresiva m\u00e1s all\u00e1 de las 48 horas y en pacientes con enfermedad grave, en estos estudios negativos no se abord\u00f3 el papel de la hidrataci\u00f3n temprana (dentro de las primeras 6 a 12 horas). En general, los estudios en humanos que incluyeron pacientes con enfermedad leve y proporcionaron hidrataci\u00f3n intravenosa agresiva temprana dentro de las primeras 24 horas han mostrado un beneficio, disminuyendo tanto la morbilidad como la mortalidad (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R3 R110 R118 R119\"><span>3,110,118,119<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Cuando no se apreci\u00f3 un beneficio, se incluyeron muy pocos pacientes (baja potencia) en el estudio y\/o no hubo una diferencia significativa en la cantidad de l\u00edquidos proporcionados a los 2 grupos durante las primeras 24 horas (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R92 R120\"><span>92,120<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0).<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-64\"><span>Se prefiere la soluci\u00f3n de Ringer lactato a la soluci\u00f3n salina normal en la reanimaci\u00f3n y la hidrataci\u00f3n agresiva temprana de pacientes con PA. El beneficio del uso de soluci\u00f3n Ringer lactato en reanimaci\u00f3n de gran volumen se ha demostrado en otros estados patol\u00f3gicos, lo que conduce a mejores resultados y equilibrio electrol\u00edtico (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R121 R122\"><span>121,122<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Khatua et al (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R123\"><span>123<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0) descubrieron que los primeros beneficios de la soluci\u00f3n Ringer lactato en la inflamaci\u00f3n sist\u00e9mica son el suministro de calcio que se une i\u00f3nicamente a los \u00e1cidos grasos no esterificados que se asocian con la enfermedad grave en la PA. Tambi\u00e9n se ha demostrado que el lactato reduce la lesi\u00f3n pancre\u00e1tica en la PA al disminuir la inflamaci\u00f3n (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R124\"><span>124<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Existen beneficios te\u00f3ricos adicionales al utilizar la soluci\u00f3n Ringer lactato con un pH m\u00e1s equilibrado para la reanimaci\u00f3n con l\u00edquidos en comparaci\u00f3n con la soluci\u00f3n salina normal. Aunque ambas son soluciones cristaloides isot\u00f3nicas, la soluci\u00f3n salina normal es m\u00e1s \u00e1cida con un pH de 5,5 y se asocia con el desarrollo de una acidosis metab\u00f3lica hiperclor\u00e9mica con brecha no ani\u00f3nica y lesi\u00f3n renal cuando se administran grandes vol\u00famenes (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R125\"><span>125<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Esto tiene relevancia en AP donde el proceso es una activaci\u00f3n prematura del tripsin\u00f3geno que tambi\u00e9n requiere un pH bajo. Adem\u00e1s, la infusi\u00f3n de grandes vol\u00famenes de soluci\u00f3n salina normal se ha asociado con malestar abdominal en voluntarios sanos. Por tanto, la soluci\u00f3n salina normal puede exacerbar los s\u00edntomas de dolor abdominal asociado con la PA.<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-65\"><span>En tres ensayos aleatorios prospectivos bien dise\u00f1ados, se ha demostrado que la soluci\u00f3n Ringer lactato es m\u00e1s beneficiosa que la soluci\u00f3n salina normal (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R53 R92 R119\"><span>53,92,119<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Wu et al (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R92\"><span>92<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0) encontraron que los pacientes ten\u00edan menos probabilidades de desarrollar SRIS, un predictor de enfermedad grave en pacientes tratados con soluci\u00f3n de Ringer lactato en comparaci\u00f3n con aquellos tratados con soluci\u00f3n salina normal. Lee et al (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R53\"><span>53<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0) demostraron que los pacientes que recibieron soluci\u00f3n Ringer lactato ten\u00edan menos probabilidades de ser admitidos en la unidad de cuidados cr\u00edticos y tuvieron una hospitalizaci\u00f3n m\u00e1s corta en comparaci\u00f3n con los pacientes con PA que recibieron soluci\u00f3n salina normal. En pacientes que est\u00e1n en el servicio de urgencias durante un per\u00edodo prolongado y no reciben un tratamiento adecuado con una hidrataci\u00f3n agresiva temprana, el beneficio puede no existir y puede ser perjudicial cuando se los transfiere al piso o a la UCI (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R126\"><span>126<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0).<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-66\"><span>El seguimiento de los pacientes con hidrataci\u00f3n intravenosa agresiva temprana depende de la observaci\u00f3n de par\u00e1metros cl\u00ednicos como la frecuencia card\u00edaca, la presi\u00f3n arterial y la producci\u00f3n de orina. En general, se ha demostrado que la hidrataci\u00f3n intravenosa que proporciona una disminuci\u00f3n del HCT (hemodiluci\u00f3n) y\/o una disminuci\u00f3n del BUN (aumento de la perfusi\u00f3n renal) se asocia con una disminuci\u00f3n de la morbilidad y la mortalidad (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R83 R84\"><span>83,84<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Aunque no se ha establecido el momento preciso de las pruebas de laboratorio ni las cifras en las que el HCT y el BUN deber\u00edan disminuir, la \u00faltima evaluaci\u00f3n debe realizarse entre 6 y 8 horas despu\u00e9s del ingreso (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R111\"><span>111<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Si se debe realizar un ajuste en la tasa de hidrataci\u00f3n, ser\u00e1 necesario determinarlo dentro de este per\u00edodo de tiempo para asegurar el beneficio al paciente.<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-67\"><span>Un estudio prospectivo aleatorizado reciente, de dise\u00f1o elegante, realizado por de-Madiera et al (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R116\"><span>116<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0) ha demostrado que la hidrataci\u00f3n intravenosa moderada durante las primeras 24 a 48 horas puede ser igualmente eficaz que la hidrataci\u00f3n agresiva. En este estudio, la hidrataci\u00f3n moderada tuvo menos probabilidades de causar sobrecarga de volumen en comparaci\u00f3n con la hidrataci\u00f3n intravenosa agresiva temprana. De este estudio podemos concluir que en pacientes sin evidencia de hipovolemia se debe administrar una tasa de reanimaci\u00f3n inicial no superior a 1,5 ml\/kg de peso corporal por hora. Sin embargo, en pacientes con hipovolemia, los m\u00e9dicos deben administrar un bolo de 10 ml\/kg (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R71\"><span>71<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Si bien la presencia de hipovolemia puede requerir mayores cantidades y tasas de hidrataci\u00f3n, la mayor\u00eda de los pacientes con PA probablemente se beneficiar\u00e1n de 3 a 4 litros durante las primeras 24 horas, seg\u00fan el \u00edndice de masa corporal. En \u00faltima instancia, la observaci\u00f3n estrecha es la clave en el tratamiento de los pacientes con PA en las primeras etapas de la enfermedad.<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-68\"><span>Es importante reconocer que ciertos grupos de pacientes, como las personas mayores y aquellos con antecedentes de enfermedad card\u00edaca y\/o renal, necesitar\u00e1n precauci\u00f3n al aplicar la hidrataci\u00f3n. Es necesaria una estrecha vigilancia de las complicaciones notificadas, como sobrecarga de volumen, edema pulmonar y s\u00edndrome compartimental abdominal (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R126 R127\"><span>126,127<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). El uso de la medici\u00f3n de la presi\u00f3n venosa central a trav\u00e9s de un cat\u00e9ter colocado centralmente se utiliza com\u00fanmente para determinar el estado del volumen en este entorno cl\u00ednico. Sin embargo, datos recientes indican que el \u00edndice de volumen sangu\u00edneo intrator\u00e1cico puede tener una mejor correlaci\u00f3n con el \u00edndice card\u00edaco que la presi\u00f3n venosa central, lo que permite una evaluaci\u00f3n m\u00e1s precisa del estado del volumen en pacientes tratados en la UCI.<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-69\"><span>Una vez que un paciente tiene una enfermedad grave, no parece haber ning\u00fan beneficio de una hidrataci\u00f3n agresiva temprana (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R115\"><span>115<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Se ha demostrado que la hidrataci\u00f3n intravenosa en pacientes con PA es m\u00e1s eficaz en las primeras etapas del curso de la enfermedad (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R110\"><span>110<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Cuando se desarrolla una enfermedad grave y\/o despu\u00e9s de 24 horas, la hidrataci\u00f3n agresiva puede ser perjudicial (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R111 R116 R126 R128\"><span>111,116,126,128<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Mientras que otros expertos y directrices han abogado por el uso del t\u00e9rmino hidrataci\u00f3n dirigida a un objetivo, los m\u00e9dicos a menudo no alcanzan el objetivo al no proporcionar una hidrataci\u00f3n adecuada durante las 24 horas iniciales, cuando la hidrataci\u00f3n intravenosa moderadamente agresiva es m\u00e1s importante (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R10 R110\"><span>10,110<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Teniendo en cuenta que la mayor\u00eda de los pacientes con PA parecen tener una enfermedad leve, los m\u00e9dicos a menudo no aprecian la necesidad de tratar la PA con hidrataci\u00f3n temprana porque los pacientes no parecen enfermos y a menudo tienen HCT y BUN normales. El objetivo en estos pacientes parece haberse cumplido. El problema es que la AP produce una extravasaci\u00f3n temprana de l\u00edquido intravascular hacia el peritoneo con un promedio de 2 a 4 litros durante las primeras 48 horas (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R109\"><span>109<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Si no se proporciona hidrataci\u00f3n intravenosa temprana moderadamente agresiva a estos pacientes con PA leve que inicialmente aparece y la enfermedad progresa, debido a que el BUN y\/o el HCT aumentan durante las primeras 24 a 36 horas, no se alcanza el objetivo y se reduce el riesgo de necrosis y\/o o aumento de la insuficiencia org\u00e1nica (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R108 R109\"><span>108,109<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). En lugar de una terapia dirigida a objetivos, es mejor considerar la funci\u00f3n de la hidrataci\u00f3n intravenosa como no perder el objetivo de la terapia, es decir, no permitir que el BUN y el HCT aumenten dentro de las primeras 24 a 48 horas y no permitir que SIRS y\/o o insuficiencia renal. Porque una vez que se desarrollan, se pierde el objetivo de hidrataci\u00f3n y la enfermedad leve puede progresar a una enfermedad grave.<\/span><\/p>\n<h2 id=\"s7\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"1\"><span>CPRE EN AP<\/span><\/h2>\n<h3 id=\"s7-1\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"2\"><span>Recomendaciones<\/span><\/h3>\n<article class=\"article-boxed-text\">\n<ul id=\"-1\" class=\"wk-article__list wk-article__list--plain\">\n<li class=\"wk-article__list-item wk-article__list-item--plain\"><span>5. Sugerimos tratamiento m\u00e9dico en lugar de CPRE temprana (dentro de las primeras 72 horas) en pancreatitis biliar aguda sin colangitis (recomendaci\u00f3n condicional, evidencia de baja calidad).<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<\/article>\n<h3 id=\"s7-2\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"2\"><span>Conceptos clave<\/span><\/h3>\n<article class=\"article-boxed-text\">\n<ul id=\"-1\" class=\"wk-article__list wk-article__list--plain\">\n<li class=\"wk-article__list-item wk-article__list-item--plain\"><span>13. En pacientes con PA complicada por colangitis, se ha demostrado que la CPRE temprana dentro de las primeras 24 horas disminuye la morbilidad y la mortalidad.<\/span><\/li>\n<li class=\"wk-article__list-item wk-article__list-item--plain\"><span>14. En ausencia de colangitis y\/o ictericia, si se sospecha un c\u00e1lculo de CBD, se debe utilizar CPRM o USE para detectar la presencia de c\u00e1lculos de CBD antes de utilizar la CPRE, y se debe evitar la CPRE de diagn\u00f3stico.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<\/article>\n<h3 id=\"s7-3\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"2\"><span>Resumen de evidencia<\/span><\/h3>\n<h4 id=\"s7-3-1\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"3\"><span>El papel de la CPRE.<\/span><\/h4>\n<p id=\"JCL-P-77\"><span>La fisiopatolog\u00eda de la pancreatitis por c\u00e1lculos biliares implica la obstrucci\u00f3n del conducto pancre\u00e1tico por un c\u00e1lculo biliar que pasa desde el conducto biliar hacia el canal com\u00fan cuando se abre hacia el duodeno. Un c\u00e1lculo de CBD persistente (coledocolitiasis) puede provocar una obstrucci\u00f3n persistente del conducto pancre\u00e1tico y\/o del \u00e1rbol biliar, lo que provoca necrosis y\/o colangitis (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R129\"><span>129<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Aunque intuitivamente la eliminaci\u00f3n de los c\u00e1lculos biliares obstructivos del \u00e1rbol biliar en pacientes con PA deber\u00eda reducir las complicaciones, la mayor\u00eda de los c\u00e1lculos biliares pasan f\u00e1cilmente al duodeno y se pierden en las heces (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R130\"><span>130<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). La mayor\u00eda de los pacientes con pancreatitis por c\u00e1lculos biliares no se beneficiar\u00e1n de la CPRE, incluida la CPRE temprana.<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-78\"><span>Schepers et al (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R131\"><span>131<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0) realizaron un ensayo multic\u00e9ntrico para determinar si los pacientes con pancreatitis por c\u00e1lculos biliares y PA grave prevista (APACHE &gt;8, Imrie &gt;3 o prote\u00edna C reactiva &gt;150 mg\/dL) se beneficiar\u00edan de una administraci\u00f3n temprana (dentro de las 24 horas) CPRE. No se encontr\u00f3 que la CPRE temprana disminuyera las complicaciones, incluida la mortalidad, en estos pacientes. Sin embargo, los pacientes que se sometieron a una CPRE urgente ten\u00edan menos probabilidades de ser reingresados \u200b\u200bpor PA o colangitis posteriores. Los autores concluyeron que la CPRE urgente est\u00e1 indicada en esta situaci\u00f3n s\u00f3lo para la colangitis o la colestasis progresiva definida por un aumento de la bilirrubina en el contexto de PA grave o moderadamente grave (bilirrubina &gt;3 a 5 mg\/dl).<\/span><\/p>\n<h2 id=\"s8\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"1\"><span>PREVENCI\u00d3N DE LA PANCREATITIS POST-CPRE<\/span><\/h2>\n<h3 id=\"s8-1\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"2\"><span>Recomendaciones<\/span><\/h3>\n<article class=\"article-boxed-text\">\n<ul id=\"-1\" class=\"wk-article__list wk-article__list--plain\">\n<li class=\"wk-article__list-item wk-article__list-item--plain\"><span>6. Recomendamos la indometacina rectal para prevenir la pancreatitis post-CPRE (PEP) en personas consideradas de alto riesgo de PPE (recomendaci\u00f3n fuerte, calidad de evidencia moderada).<\/span><\/li>\n<li class=\"wk-article__list-item wk-article__list-item--plain\"><span>7. Sugerimos la colocaci\u00f3n de un stent en el conducto pancre\u00e1tico en pacientes con alto riesgo de PEP que est\u00e9n recibiendo indometacina rectal (recomendaci\u00f3n condicional, baja calidad de evidencia).<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<\/article>\n<h3 id=\"s8-2\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"2\"><span>Resumen de evidencia<\/span><\/h3>\n<p id=\"JCL-P-83\"><span>La AP sigue siendo la complicaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan de la CPRE. La incidencia de PA var\u00eda ampliamente entre 1% y 30%, dependiendo de una variedad de factores, incluidos los datos demogr\u00e1ficos del paciente, los procedimientos intraendosc\u00f3picos realizados y si el paciente ha recibido profilaxis (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R132 R133 R134\"><span>132-134<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Aunque la mayor\u00eda de los pacientes con PEP tienen una enfermedad leve, algunos pacientes tienen una enfermedad grave y un curso complicado, que incluye la muerte. Ha habido un gran inter\u00e9s en identificar intervenciones que puedan reducir la PEP.<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-84\"><span>En general, la CPRE diagn\u00f3stica debe evitarse en la mayor\u00eda de los pacientes y, si es necesario, debe realizarse en Centros de Excelencia. Los m\u00e9dicos deben reconocer que el riesgo de PEP es mayor en el paciente con un CBD de calibre normal y bilirrubina normal (odds ratio 3,4) en comparaci\u00f3n con un paciente con ictericia con un CBD dilatado (odds ratio 0,2) (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R135\"><span>135<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). En estos pacientes, se debe utilizar CPRM no invasiva o USE menos invasiva porque estos m\u00e9todos de evaluaci\u00f3n del CDB son igualmente precisos y no presentan riesgo de pancreatitis (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R136\"><span>136<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0).<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-85\"><span>Las intervenciones que se han demostrado para prevenir la PEP incluyen las siguientes: (i) canulaci\u00f3n con gu\u00eda en comparaci\u00f3n con canulaci\u00f3n guiada por contraste, (ii) stents del conducto pancre\u00e1tico en el paciente apropiado, (iii) supositorios rectales de indometacina y (iv) hidrataci\u00f3n intravenosa previa al procedimiento (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R137\"><span>137<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Se ha demostrado que la canulaci\u00f3n con gu\u00eda, en la que el conducto biliar y el conducto pancre\u00e1tico se canulan mediante una gu\u00eda insertada a trav\u00e9s de un cat\u00e9ter (p. ej., un esfinterotomo), disminuye el riesgo de pancreatitis (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R138\"><span>138<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Es probable que esto se produzca al evitar una lesi\u00f3n hidrost\u00e1tica, pero pueden estar implicados otros factores. Para aclarar, en una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica reciente que incluy\u00f3 15 ensayos, evitar la canulaci\u00f3n con agentes de radiocontraste disminuy\u00f3 el riesgo de PA en la mayor\u00eda de los ensayos. El uso de canulaci\u00f3n con gu\u00eda en comparaci\u00f3n con la canulaci\u00f3n guiada por contraste tambi\u00e9n parece disminuir el riesgo de PA grave y otras complicaciones, como hemorragia y perforaci\u00f3n (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R139\"><span>139<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0).<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-86\"><span>En los pacientes apropiados sometidos a CPRE, como aquellos con un tumor ampular sometidos a resecci\u00f3n con asa y aquellos sometidos a esfinterotom\u00eda endosc\u00f3pica, se ha demostrado que el uso de un stent del conducto pancre\u00e1tico disminuye el riesgo de PEP grave. La colocaci\u00f3n profil\u00e1ctica de stent en el conducto pancre\u00e1tico es una estrategia rentable para la prevenci\u00f3n de la PEP en pacientes de alto riesgo (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R140\"><span>140<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0); Se ha informado una mayor incidencia de pancreatitis grave en pacientes en los que fall\u00f3 la colocaci\u00f3n de un stent en el conducto pancre\u00e1tico (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R141\"><span>141<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Sin embargo, se reconoce que la colocaci\u00f3n de stent en el conducto pancre\u00e1tico no siempre es t\u00e9cnicamente factible, con una tasa de fracaso reportada que oscila entre el 4 % y el 10 % (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R141\"><span>141<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Adem\u00e1s, estos estudios que respaldan la colocaci\u00f3n de stent no fueron cegados y fueron realizados por endoscopistas terap\u00e9uticos altamente capacitados, lo que introdujo un sesgo a favor de la colocaci\u00f3n de stent en los resultados. Lo que es m\u00e1s importante, estos estudios se realizaron antes del uso generalizado de indometacina rectal (ver m\u00e1s adelante).<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-87\"><span>M\u00faltiples estudios han demostrado que una dosis \u00fanica de 100 mg de indometacina rectal antes o inmediatamente despu\u00e9s de la CPRE evitar\u00e1 la PEP en pacientes de alto riesgo (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R134 R142 R143\"><span>134,142,143<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Sin embargo, en una serie consecutiva de pacientes de alto y bajo riesgo en un solo centro, no se observ\u00f3 ning\u00fan beneficio de los supositorios de indometacina rectales periprocedimiento (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R144\"><span>144<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Si bien es posible que no se haya observado el beneficio debido a la inclusi\u00f3n de muchos pacientes de bajo riesgo, el n\u00famero necesario para tratar a pacientes de bajo riesgo para prevenir la PA y la PA grave puede estar todav\u00eda dentro del rango rentable. Por lo tanto, se deben utilizar supositorios rectales de indometacina (100 mg) en todos los pacientes sometidos a CPRE, a menos que est\u00e9 contraindicado (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R137\"><span>137<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0).<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-88\"><span>Adem\u00e1s de la indometacina rectal, se ha demostrado que el uso de hidrataci\u00f3n periprocedimiento con soluci\u00f3n de Ringer lactato previene la PA (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R145 R146 R147\"><span>145-147<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Buxbaum (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R147\"><span>147<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0) encontr\u00f3 que ning\u00fan paciente desarroll\u00f3 PEP cuando se le proporcion\u00f3 soluci\u00f3n de Ringer lactato a 3 ml\/kg\/h durante la CPRE, un bolo de 20 ml\/kg despu\u00e9s del procedimiento, seguido de una infusi\u00f3n de 8 horas a 3 ml\/kg\/h. . De manera similar, otros 2 ensayos cl\u00ednicos controlados aleatorios mostraron un beneficio de la hidrataci\u00f3n intravenosa periprocedimiento. Park et al (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R148\"><span>148<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0) en un ensayo cl\u00ednico prospectivo, aleatorizado y multic\u00e9ntrico demostraron que la soluci\u00f3n de Ringer lactato a raz\u00f3n de 3 ml\/mg durante el procedimiento y luego 20 ml\/kg en bolo despu\u00e9s del procedimiento disminuy\u00f3 significativamente el riesgo de PEP en pacientes con riesgo promedio a alto. -pacientes de riesgo. De manera similar, Choi et al (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R149\"><span>149<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0) encontraron que la hidrataci\u00f3n intravenosa periprocedimiento vigorosa con soluci\u00f3n de Ringer lactato redujo la incidencia y la gravedad de la PEP en casos de riesgo promedio y alto.<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-89\"><span>Si bien estos estudios muestran un beneficio de la infusi\u00f3n periprocedimiento de soluci\u00f3n de Ringer lactato, el momento y el beneficio adicional de la indometacina rectal siguen siendo controvertidos. Mok et al (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R142\"><span>142<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0) realizaron un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en pacientes con alto riesgo de PEP, el uso de un litro de soluci\u00f3n de Ringer lactato intravenoso antes del procedimiento con 100 mg de indometacina rectal condujo a una disminuci\u00f3n significativa. en pancreatitis posprocedimiento. Sin embargo, se ha demostrado que un mayor volumen de l\u00edquido y una hidrataci\u00f3n intensa continua despu\u00e9s de la CPRE no son eficaces para reducir la PEP cuando tambi\u00e9n se utilizan supositorios de indometacina rectales (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R150\"><span>150<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). A pesar de la evidencia del beneficio del uso de supositorios rectales de indometacina, en un gran estudio de m\u00e1s de 30.000 pacientes, s\u00f3lo a un tercio de los pacientes se les proporcion\u00f3 este m\u00e9todo de profilaxis (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R151\"><span>151<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Al considerar los costos, riesgos y beneficios potenciales a la luz de la literatura publicada, se debe utilizar indometacina rectal e hidrataci\u00f3n periprocedimiento en todos los pacientes antes de la CPRE (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R137\"><span>137<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0).<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-90\"><span>Los pacientes sometidos a CPRE que tienen alto riesgo de PEP probablemente se beneficiar\u00e1n tanto de la indometacina rectal como de un stent en el conducto pancre\u00e1tico. Si bien un ECA multic\u00e9ntrico a gran escala mostr\u00f3 que los pacientes que recibieron indometacina rectal sola ten\u00edan menos probabilidades de desarrollar pancreatitis despu\u00e9s de la CPRE que los pacientes que recibieron indometacina rectal en combinaci\u00f3n con un stent del conducto pancre\u00e1tico (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R152\"><span>152<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0), un ensayo multic\u00e9ntrico bien dise\u00f1ado patrocinado por los NIH Recientemente mostr\u00f3 resultados opuestos (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R153\"><span>153<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). En este gran ensayo realizado en 20 centros de EE. UU. y Canad\u00e1, 1.950 pacientes con alto riesgo de PEP fueron asignados al azar para recibir indometacina rectal sola o en combinaci\u00f3n con un stent del conducto pancre\u00e1tico. Los pacientes con alto riesgo ten\u00edan menos probabilidades de recibir PEP cuando se les proporcion\u00f3 indometacina rectal y un stent en el conducto pancre\u00e1tico. Por lo tanto, generalmente se recomienda la colocaci\u00f3n profil\u00e1ctica de un stent en el conducto pancre\u00e1tico adem\u00e1s de la indometacina rectal en pacientes seleccionados con alto riesgo de PEP. Sin embargo, al reconocer que este estudio se realiz\u00f3 en centros especializados de atenci\u00f3n terciaria, los m\u00e9dicos deben reconocer la posible dificultad de colocar un stent del conducto pancre\u00e1tico en todos los pacientes con alto riesgo de PEP. Es necesario un enfoque caso por caso.<\/span><\/p>\n<h2 id=\"s9\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"1\"><span>EL PAPEL DE LOS ANTIBI\u00d3TICOS EN LA PA<\/span><\/h2>\n<h3 id=\"s9-1\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"2\"><span>Recomendaciones<\/span><\/h3>\n<article class=\"article-boxed-text\">\n<ul id=\"-1\" class=\"wk-article__list wk-article__list--plain\">\n<li class=\"wk-article__list-item wk-article__list-item--plain\"><span>8. Sugerimos no utilizar antibi\u00f3ticos profil\u00e1cticos en pacientes con PA grave (recomendaci\u00f3n condicional, calidad de evidencia muy baja).<\/span><\/li>\n<li class=\"wk-article__list-item wk-article__list-item--plain\"><span>9. Sugerimos no realizar aspiraci\u00f3n con aguja fina (PAAF) en pacientes con sospecha de necrosis pancre\u00e1tica infectada (recomendaci\u00f3n condicional, calidad de evidencia muy baja).<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<\/article>\n<h3 id=\"s9-2\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"2\"><span>Conceptos clave<\/span><\/h3>\n<article class=\"article-boxed-text\">\n<ul id=\"-1\" class=\"wk-article__list wk-article__list--plain\">\n<li class=\"wk-article__list-item wk-article__list-item--plain\"><span>15. Si bien no se deben utilizar antibi\u00f3ticos en pacientes con necrosis est\u00e9ril, los antibi\u00f3ticos son una parte importante del tratamiento de la necrosis infectada junto con el desbridamiento\/necrosectom\u00eda.<\/span><\/li>\n<li class=\"wk-article__list-item wk-article__list-item--plain\"><span>16. En pacientes con necrosis infectada, se deben utilizar en gran medida antibi\u00f3ticos que se sabe que penetran la necrosis pancre\u00e1tica para retrasar el drenaje quir\u00fargico, endosc\u00f3pico y radiol\u00f3gico m\u00e1s all\u00e1 de 4 semanas. Algunos pacientes pueden evitar el drenaje por completo porque la infecci\u00f3n puede resolverse por completo con antibi\u00f3ticos.<\/span><\/li>\n<li class=\"wk-article__list-item wk-article__list-item--plain\"><span>17. No es necesaria la administraci\u00f3n rutinaria de agentes antimic\u00f3ticos junto con antibi\u00f3ticos profil\u00e1cticos o terap\u00e9uticos.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<\/article>\n<h3 id=\"s9-3\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"2\"><span>Resumen de evidencia<\/span><\/h3>\n<h4 id=\"s9-3-1\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"3\"><span>Complicaciones infecciosas.<\/span><\/h4>\n<p id=\"JCL-P-100\"><span>Las complicaciones infecciosas son una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes con PA, incluida la colangitis (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R154\"><span>154<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0), infecciones del tracto urinario (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R155\"><span>155<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0), pseudoquistes infectados (abscesos), colecciones de l\u00edquido (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R156\"><span>156<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0) y necrosis pancre\u00e1tica infectada. El SRIS que se desarrolla temprano en el curso de la AP puede ser indistinguible de la sepsis debido a fiebre, taquicardia, taquipnea y leucocitosis. Cuando se sospecha una infecci\u00f3n, se deben administrar antibi\u00f3ticos mientras se confirma el origen de la infecci\u00f3n. Sin embargo, una vez que los cultivos de sangre y otros cultivos son negativos, cuando no se identifica ninguna fuente de infecci\u00f3n, se deben suspender los antibi\u00f3ticos.<\/span><\/p>\n<h4 id=\"s9-3-2\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"3\"><span>Necrosis est\u00e9ril.<\/span><\/h4>\n<p id=\"JCL-P-101\"><span>El cambio de paradigma y la controversia sobre el uso de antibi\u00f3ticos en la PA se ha centrado en la necrosis pancre\u00e1tica. En comparaci\u00f3n con los pacientes con necrosis est\u00e9ril, los pacientes con necrosis pancre\u00e1tica infectada tienen una tasa de mortalidad m\u00e1s alta (media 30%, rango 14% -69%) (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R69\"><span>69<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Por este motivo, es importante prevenir la infecci\u00f3n de la necrosis pancre\u00e1tica. Si bien algunos investigadores encontraron que la infecci\u00f3n es rara en la primera semana despu\u00e9s del inicio de la PA (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R157\"><span>157<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0), otros han encontrado que hasta el 25% de todos los pacientes con necrosis infectada desarrollaron la infecci\u00f3n en la primera semana (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R158\"><span>158<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Se cree que la hipotensi\u00f3n, en las primeras etapas del curso de la PA, provoca isquemia del intestino y permite la translocaci\u00f3n bacteriana desde el colon, lo que provoca una infecci\u00f3n de necrosis (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R159\"><span>159<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Alternativamente, tambi\u00e9n se ha demostrado que las infecciones de l\u00ednea que ocurren despu\u00e9s de la primera semana conducen a una infecci\u00f3n de necrosis (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R160\"><span>160<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0).<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-102\"><span>Aunque los primeros ensayos no ciegos sugirieron un beneficio al proporcionar antibi\u00f3ticos a pacientes con necrosis est\u00e9ril al prevenir complicaciones infecciosas (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R155 R161 R162\"><span>155,161,162<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0), ensayos posteriores mejor dise\u00f1ados no han logrado mostrar ning\u00fan beneficio (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R163 R164 R165 R166\"><span>163-166<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Se han realizado 11 ensayos aleatorios prospectivos para evaluar el uso de antibi\u00f3ticos profil\u00e1cticos en PA grave, con dise\u00f1o de estudio, participantes y medidas de resultado rigurosos desde 1993. De manera similar, se informaron 10 metan\u00e1lisis desde 2006 que describen el ECA mencionado anteriormente, aunque el n\u00famero El n\u00famero de ECA en cada metan\u00e1lisis vari\u00f3 seg\u00fan el a\u00f1o de publicaci\u00f3n del metan\u00e1lisis y los criterios de selecci\u00f3n utilizados para elegir el ECA en cada metan\u00e1lisis. Es interesante destacar que metan\u00e1lisis y ECA anteriores informaron un beneficio con el uso profil\u00e1ctico de antibi\u00f3ticos en t\u00e9rminos de mortalidad, infecci\u00f3n de necrosis pancre\u00e1tica e infecciones extrapancre\u00e1ticas; sin embargo, los 3 ECA doble ciego controlados con placebo, 5 de los 9 metan\u00e1lisis publicados despu\u00e9s de 2006 y 2 de las gu\u00edas recientes (Sociedad Brit\u00e1nica de Gastroenterolog\u00eda y gu\u00edas ACG) (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R104 R167\"><span>104,167<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0) no recomendaron el uso de profil\u00e1cticos. antibi\u00f3ticos debido a la falta de beneficio en los resultados antes mencionados.<\/span><\/p>\n<h4 id=\"s9-3-3\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"3\"><span>Necrosis infectada.<\/span><\/h4>\n<p id=\"JCL-P-103\"><span>El papel de los antibi\u00f3ticos en pacientes con PA necrotizante ahora se centra en la presencia de infecci\u00f3n. El concepto de que la necrosis pancre\u00e1tica infectada requiere un desbridamiento quir\u00fargico r\u00e1pido tambi\u00e9n ha sido cuestionado por m\u00faltiples informes y series de casos que muestran que los antibi\u00f3ticos por s\u00ed solos pueden conducir a la resoluci\u00f3n de la infecci\u00f3n y, en pacientes seleccionados, evitar la cirug\u00eda por completo (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R168 R169 R170\"><span>168-170<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Al agrupar 11 estudios que incluyen a 1.136 pacientes, existe una correlaci\u00f3n significativa entre el momento de la cirug\u00eda y la mortalidad. En general, en pacientes cl\u00ednicamente estables, parece que posponer la necrosectom\u00eda en pacientes estables con antibi\u00f3ticos hasta 30 d\u00edas despu\u00e9s del ingreso hospitalario inicial se asocia con una disminuci\u00f3n de la mortalidad.<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-104\"><span>El consenso actual es que la cirug\u00eda debe realizarse en pacientes cl\u00ednicamente inestables con necrosis infectada. Sin embargo, en la mayor\u00eda de los pacientes, aquellos cl\u00ednicamente estables, el tratamiento inicial de la necrosis infectada debe ser un tratamiento con antibi\u00f3ticos durante 30 d\u00edas antes de la cirug\u00eda para permitir que la reacci\u00f3n inflamatoria se organice mejor (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R171\"><span>171<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). En este momento, para una colecci\u00f3n necr\u00f3tica con una pared bien definida y material licuado en su interior, se puede considerar la decisi\u00f3n y el m\u00e9todo de drenaje, incluida la intervenci\u00f3n endosc\u00f3pica, radiol\u00f3gica y\/o quir\u00fargica. Si no hay respuesta a dichos antibi\u00f3ticos en poco tiempo o si la situaci\u00f3n cl\u00ednica se deteriora, se debe realizar una necrosectom\u00eda\/desbridamiento. El concepto de que se requiere cirug\u00eda urgente en todos los pacientes con necrosis infectada ya no es v\u00e1lido.<\/span><\/p>\n<h4 id=\"s9-3-4\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"3\"><span>El papel de la FNA guiada por TC.<\/span><\/h4>\n<p id=\"JCL-P-105\"><span>La t\u00e9cnica de FNA guiada por TC (CT-FNA) ha demostrado ser segura, eficaz y precisa para distinguir la necrosis infectada de la est\u00e9ril (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R172 R173\"><span>172,173<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Debido a que los pacientes con necrosis infectada y necrosis est\u00e9ril pueden tener un aspecto similar con leucocitosis, fiebre e insuficiencia org\u00e1nica (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R67 R68\"><span>67,68<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0), es imposible separar estas entidades sin CT-FNA. Debido a que la funci\u00f3n de los antibi\u00f3ticos est\u00e1 mejor establecida en infecciones cl\u00ednicamente comprobadas, se debe considerar la CT-FNA cuando se sospecha infecci\u00f3n pancre\u00e1tica o extrapancre\u00e1tica. Una revisi\u00f3n inmediata de la tinci\u00f3n de Gram suele establecer un diagn\u00f3stico. Sin embargo, puede ser prudente comenzar con antibi\u00f3ticos mientras se espera la confirmaci\u00f3n microbiol\u00f3gica. Si los informes de cultivo son negativos, se pueden suspender los antibi\u00f3ticos.<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-106\"><span>Existe cierta controversia sobre si es necesaria una CT-FNA en todos los pacientes. En muchos pacientes, la CT-FNA no influir\u00eda en el tratamiento de un paciente (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R174\"><span>174<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Muchos pacientes con necrosis est\u00e9ril o infectada mejoran r\u00e1pidamente o se vuelven inestables, y las decisiones sobre la intervenci\u00f3n quir\u00fargica no se ver\u00e1n influenciadas por los resultados de la aspiraci\u00f3n. Adem\u00e1s, se pueden iniciar antibi\u00f3ticos ante una sospecha de infecci\u00f3n por motivos cl\u00ednicos incluso sin la PAAF de la necrosis pancre\u00e1tica porque una aspiraci\u00f3n negativa a\u00fan har\u00eda necesario el uso de antibi\u00f3ticos debido a la sospecha cl\u00ednica (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R175\"><span>175<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). En caso de infecci\u00f3n comprobada por cultivos de sangre u otros l\u00edquidos corporales o por la presencia de gas en la necrosis pancre\u00e1tica, la necesidad de antibi\u00f3ticos es clara. Debido a que la infecci\u00f3n probablemente sembrar\u00e1 la necrosis y \u00e9sta ser\u00e1 dif\u00edcil de penetrar, se debe saber que los antibi\u00f3ticos elegidos penetran la necrosis, como los carbapen\u00e9micos, las quinolonas, las cefalosporinas y el metronidazol (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R67 R155 R160 R161\"><span>67,155,160,161<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Tampoco es necesaria la administraci\u00f3n rutinaria de agentes antimic\u00f3ticos junto con antibi\u00f3ticos profil\u00e1cticos o terap\u00e9uticos.<\/span><\/p>\n<h2 id=\"s10\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"1\"><span>NUTRICI\u00d3N EN AP<\/span><\/h2>\n<h3 id=\"s10-1\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"2\"><span>Recomendaciones<\/span><\/h3>\n<article class=\"article-boxed-text\">\n<ul id=\"-1\" class=\"wk-article__list wk-article__list--plain\">\n<li class=\"wk-article__list-item wk-article__list-item--plain\"><span>10. En pacientes con PA leve, sugerimos alimentaci\u00f3n oral temprana (dentro de 24 a 48 horas) seg\u00fan la tolerancia del paciente en comparaci\u00f3n con el enfoque tradicional de no tomar nada por boca (recomendaci\u00f3n condicional, evidencia de baja calidad).<\/span><\/li>\n<li class=\"wk-article__list-item wk-article__list-item--plain\"><span>11. En pacientes con PA leve, sugerimos una alimentaci\u00f3n oral inicial con una dieta s\u00f3lida baja en grasas en lugar de un enfoque gradual de l\u00edquido a s\u00f3lido (recomendaci\u00f3n condicional, evidencia de baja calidad).<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<\/article>\n<h3 id=\"s10-2\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"2\"><span>Conceptos clave<\/span><\/h3>\n<article class=\"article-boxed-text\">\n<ul id=\"-1\" class=\"wk-article__list wk-article__list--plain\">\n<li class=\"wk-article__list-item wk-article__list-item--plain\"><span>18. La nutrici\u00f3n enteral en pacientes con PA moderada o grave parece prevenir complicaciones infecciosas.<\/span><\/li>\n<li class=\"wk-article__list-item wk-article__list-item--plain\"><span>19. Debe evitarse la nutrici\u00f3n parenteral, salvo que la v\u00eda enteral no sea posible, no se tolere o no cubra las necesidades cal\u00f3ricas.<\/span><\/li>\n<li class=\"wk-article__list-item wk-article__list-item--plain\"><span>20. Se prefiere el uso de una v\u00eda nasog\u00e1strica en lugar de nasoyeyunal para la administraci\u00f3n de alimentaci\u00f3n enteral debido a su seguridad y eficacia comparables.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<\/article>\n<h3 id=\"s10-3\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"2\"><span>Resumen de evidencia<\/span><\/h3>\n<h4 id=\"s10-3-1\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"3\"><span>Nutrici\u00f3n en AP leve.<\/span><\/h4>\n<p id=\"JCL-P-116\"><span>La opini\u00f3n arraigada de que los pacientes con PA no deber\u00edan recibir nada por v\u00eda oral se bas\u00f3 en la experiencia de otras afecciones abdominales agudas. La idea era evitar la estimulaci\u00f3n de la funci\u00f3n exocrina pancre\u00e1tica inducida por los alimentos, disminuir la inflamaci\u00f3n y acelerar la recuperaci\u00f3n, y poner el p\u00e1ncreas en reposo. La pr\u00e1ctica hist\u00f3rica era esperar hasta que el dolor fuera m\u00ednimo y las enzimas se normalizaran o tuvieran una tendencia a la baja antes de poder iniciar la alimentaci\u00f3n oral. La alimentaci\u00f3n oral se aument\u00f3 gradualmente desde una dieta de l\u00edquidos claros a una dieta blanda y luego a una dieta s\u00f3lida baja en grasas antes del alta. Posteriormente se ha reconocido que la alimentaci\u00f3n oral mantiene la integridad de la mucosa intestinal y previene la translocaci\u00f3n de bacterias desde la luz intestinal al tejido pancre\u00e1tico inflamado o necrosado, lo que predispone a la complicaci\u00f3n grave de la necrosis pancre\u00e1tica infectada. Esto llev\u00f3 al concepto de excitaci\u00f3n intestinal en lugar de reposo intestinal (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R176\"><span>176<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0).<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-117\"><span>Se desarroll\u00f3 inter\u00e9s en la alimentaci\u00f3n oral temprana (inmediata o dentro de las 24, 48 o 72 horas posteriores al ingreso) sin esperar a que se normalicen el dolor y las enzimas pancre\u00e1ticas (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R177 R178 R179 R180 R181 R182 R183\"><span>177-183<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Si bien la mayor\u00eda de estos estudios se realizaron en pacientes cuando el equipo de tratamiento les permiti\u00f3 comenzar con la alimentaci\u00f3n oral, algunos estudios aplicaron un enfoque novedoso de iniciar la alimentaci\u00f3n en funci\u00f3n del hambre que experimentaban los pacientes. Los resultados de este enfoque parecen id\u00e9nticos (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R181 R184 R185\"><span>181,184,185<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Para una alimentaci\u00f3n tan temprana, es importante tener ruidos intestinales presentes y no tener n\u00e1useas, v\u00f3mitos o \u00edleo significativos. Si bien la mayor\u00eda de estos estudios se realizaron en casos con PA leve, hubo algunos estudios realizados en ambos casos con tipos de enfermedad moderadamente graves y graves que mostraron un beneficio de la alimentaci\u00f3n oral temprana (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R181 R185 R186\"><span>181,185,186<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0).<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-118\"><span>Las revisiones sistem\u00e1ticas y los metan\u00e1lisis de ECA han destacado el beneficio de la alimentaci\u00f3n oral temprana en pacientes con tipos de PA leve, moderadamente grave y grave, sin la necesidad de avanzar lentamente la dieta de l\u00edquidos claros a s\u00f3lidos (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R187 R188\"><span>187,188<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). El hallazgo universal en estos estudios demuestra la seguridad de iniciar la alimentaci\u00f3n oral temprana en la PA leve y moderadamente grave sin ning\u00fan aumento en los resultados cl\u00ednicos importantes, como el desarrollo de necrosis, insuficiencia org\u00e1nica y\/u otras complicaciones locales. Este enfoque es beneficioso al reducir el tiempo necesario para iniciar la alimentaci\u00f3n s\u00f3lida, reduciendo as\u00ed la estancia hospitalaria y los costes. En la PA leve, la ingesta oral debe, en general, restablecerse r\u00e1pidamente. Se ha demostrado que una dieta s\u00f3lida baja en grasas es segura en comparaci\u00f3n con los l\u00edquidos claros y proporciona m\u00e1s calor\u00edas (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R178\"><span>178<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). De manera similar, en otros ensayos aleatorios, se encontr\u00f3 que la alimentaci\u00f3n oral con una dieta blanda es segura en comparaci\u00f3n con l\u00edquidos claros y acorta la estancia hospitalaria (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R189 R190\"><span>189,190<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). El deseo de comida, el simple hambre, puede ayudar a guiar a los m\u00e9dicos en la decisi\u00f3n de cu\u00e1ndo comenzar la alimentaci\u00f3n (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R185\"><span>185<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Seg\u00fan estos estudios, la alimentaci\u00f3n oral introducida en pacientes con PA leve no necesita comenzar con l\u00edquidos claros y aumentar de manera gradual, sino que puede comenzar como una dieta blanda baja en residuos y grasas. Sin embargo, los m\u00e9dicos deben ser conscientes de que dar el alta a un paciente con n\u00e1useas persistentes a pesar de comer temprano puede provocar el reingreso por PA recurrente (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R191\"><span>191<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0).<\/span><\/p>\n<h4 id=\"s10-3-2\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"3\"><span>Nutrici\u00f3n en personas con PA moderadamente grave y grave.<\/span><\/h4>\n<p id=\"JCL-P-119\"><span>Hay datos convincentes de que los pacientes con sepsis, en general, se benefician de una realimentaci\u00f3n temprana (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R192\"><span>192<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). En general, se debe evitar la nutrici\u00f3n parenteral. Se han realizado m\u00faltiples ensayos aleatorios que muestran que la NPT se asocia con complicaciones infecciosas y otras complicaciones relacionadas con la l\u00ednea (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R69\"><span>69<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Debido a que la alimentaci\u00f3n enteral mantiene y previene la alteraci\u00f3n de la barrera mucosa intestinal, previene la alteraci\u00f3n y previene la translocaci\u00f3n de bacterias que originan la necrosis pancre\u00e1tica, se debe iniciar la nutrici\u00f3n enteral en pacientes con PA grave, especialmente necrosis pancre\u00e1tica (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R175 R193\"><span>175,193<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Un metan\u00e1lisis de 8 ensayos cl\u00ednicos controlados aleatorios en los que participaron 381 pacientes encontr\u00f3 una disminuci\u00f3n de las complicaciones infecciosas, la insuficiencia org\u00e1nica y la mortalidad en pacientes con PA grave que recibieron nutrici\u00f3n enteral en comparaci\u00f3n con aquellos que recibieron NPT (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R193\"><span>193<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Si la nutrici\u00f3n enteral se administra mediante alimentaci\u00f3n por sonda, se prefiere la infusi\u00f3n continua a la administraci\u00f3n c\u00edclica o en bolo (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R192\"><span>192<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Adem\u00e1s, una f\u00f3rmula de aceite de TG de cadena media a base de p\u00e9ptidos peque\u00f1os puede mejorar la tolerancia (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R193\"><span>193<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0).<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-120\"><span>Aunque se prefiri\u00f3 el uso de una v\u00eda nasoyeyunal para evitar la fase g\u00e1strica de estimulaci\u00f3n, la nutrici\u00f3n enteral nasog\u00e1strica parece segura. Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica que describi\u00f3 a 92 pacientes de 4 estudios sobre alimentaci\u00f3n por sonda nasog\u00e1strica encontr\u00f3 que la alimentaci\u00f3n nasog\u00e1strica era segura y bien tolerada en pacientes con PA prevista grave (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R194\"><span>194<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Ha habido algunos informes de un ligero aumento en el riesgo de aspiraci\u00f3n con la alimentaci\u00f3n nasog\u00e1strica. Estos pacientes deben colocarse en una posici\u00f3n m\u00e1s erguida y tomar precauciones de aspiraci\u00f3n. No es probable que sea \u00fatil evaluar los residuos, es decir, el volumen retenido en el est\u00f3mago. En comparaci\u00f3n con la alimentaci\u00f3n nasoyeyunal, la colocaci\u00f3n de una sonda nasog\u00e1strica es mucho m\u00e1s f\u00e1cil, lo cual es importante en pacientes con PA, especialmente en cuidados intensivos. La colocaci\u00f3n de una sonda nasoyeyunal requiere radiolog\u00eda intervencionista o endoscopia y, por tanto, puede resultar costosa. Por estas razones, tal vez se prefiera la alimentaci\u00f3n por sonda nasog\u00e1strica (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R195\"><span>195<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0).<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-121\"><span>El momento de iniciar la alimentaci\u00f3n enteral en pacientes con enfermedad grave es controvertido. Si bien los estudios inicialmente sugirieron un beneficio en la prevenci\u00f3n de complicaciones infecciosas, estudios m\u00e1s recientes sugieren que el inicio temprano (dentro de las primeras 24 horas) de la alimentaci\u00f3n enteral no es beneficioso. Bakker et al realizaron un gran ensayo aleatorizado en pacientes con PA prevista grave (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R196\"><span>196<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0) y descubrieron que la alimentaci\u00f3n enteral temprana por sonda dentro de las 24 horas no redujo la tasa de infecci\u00f3n (25 % frente a 26 %) en comparaci\u00f3n con la alimentaci\u00f3n a demanda. Adem\u00e1s, la alimentaci\u00f3n enteral temprana por sonda no redujo la mortalidad (11% frente a 7%).<\/span><\/p>\n<h2 id=\"s11\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"1\"><span>EL PAPEL DE LA CIRUG\u00cdA EN AP<\/span><\/h2>\n<h3 id=\"s11-1\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"2\"><span>Conceptos clave<\/span><\/h3>\n<article class=\"article-boxed-text\">\n<ul id=\"-1\" class=\"wk-article__list wk-article__list--plain\">\n<li class=\"wk-article__list-item wk-article__list-item--plain\"><span>21. Los pacientes con pancreatitis biliar aguda leve deben someterse a una colecistectom\u00eda temprana, preferiblemente antes del alta.<\/span><\/li>\n<li class=\"wk-article__list-item wk-article__list-item--plain\"><span>22. Se prefieren los m\u00e9todos m\u00ednimamente invasivos a la cirug\u00eda abierta para el desbridamiento y la necrosectom\u00eda en pacientes estables con necrosis pancre\u00e1tica sintom\u00e1tica.<\/span><\/li>\n<li class=\"wk-article__list-item wk-article__list-item--plain\"><span>23. Sugerimos retrasar cualquier intervenci\u00f3n (quir\u00fargica, radiol\u00f3gica y\/o endosc\u00f3pica) en pacientes estables con necrosis pancre\u00e1tica, preferiblemente 4 semanas, para permitir que madure la pared de colecci\u00f3n.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<\/article>\n<h3 id=\"s11-2\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"2\"><span>Resumen de evidencia<\/span><\/h3>\n<h4 id=\"s11-2-1\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"3\"><span>Colecistectom\u00eda.<\/span><\/h4>\n<p id=\"JCL-P-127\"><span>En pacientes con pancreatitis leve por c\u00e1lculos biliares, se ha demostrado que la colecistectom\u00eda en el mismo ingreso disminuye las complicaciones recurrentes relacionadas con los c\u00e1lculos biliares, con un riesgo muy bajo de complicaciones relacionadas con la colecistectom\u00eda (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R198\"><span>198<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Al evaluar la literatura, incluidos 8 estudios de cohortes y 1 ensayo aleatorizado que describieron a 998 pacientes que fueron dados de alta en lugar de someterse a colecistectom\u00eda en comparaci\u00f3n con la colecistectom\u00eda temprana, 95 (18%) fueron reingresados \u200b\u200bpor eventos biliares recurrentes (18% frente a 0%,\u00a0<\/span><em><span>P<\/span><\/em><span>\u00a0&lt;0,0001). , incluida pancreatitis biliar recurrente (n = 43, 8%) (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R197\"><span>197<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Muchos de estos pacientes experimentaron una enfermedad grave. Adem\u00e1s de un beneficio en la morbilidad, la colecistectom\u00eda en el mismo ingreso genera ahorros sustanciales de costos para el sistema de atenci\u00f3n m\u00e9dica (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R199\"><span>199<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0).<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-128\"><span>Los pacientes con necrosis pancre\u00e1tica que complica la pancreatitis biliar requerir\u00e1n una toma de decisiones compleja entre el cirujano y el gastroenter\u00f3logo. En estos pacientes, la colecistectom\u00eda generalmente se retrasa para un curso posterior en la hospitalizaci\u00f3n t\u00edpicamente prolongada, como parte del tratamiento de la necrosis pancre\u00e1tica si est\u00e1 presente y\/o para una fecha posterior despu\u00e9s del alta (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R200\"><span>200<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0).<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-129\"><span>En la mayor\u00eda de los pacientes con pancreatitis por c\u00e1lculos biliares, el c\u00e1lculo del CBD pasa al duodeno. La CPRE de rutina no es apropiada a menos que exista una alta sospecha de un c\u00e1lculo de CBD persistente, manifestado por una elevaci\u00f3n de la bilirrubina (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R201 R202\"><span>201,202<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Los pacientes con PA leve, cuya bilirrubina es normal, pueden someterse a colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica con colangiograf\u00eda intraoperatoria, y cualquier c\u00e1lculo restante del conducto biliar puede tratarse mediante CPRE posoperatoria o intraoperatoria. En pacientes con riesgo bajo a moderado, la MRCP se puede utilizar antes de la operaci\u00f3n; sin embargo, el uso rutinario de MRCP es innecesario. En pacientes con PA leve que no pueden someterse a cirug\u00eda, como personas mayores y\/o aquellos con enfermedades com\u00f3rbidas graves, se ha demostrado que la esfinterotom\u00eda biliar es eficaz para prevenir la PA biliar recurrente (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R69\"><span>69<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0).<\/span><\/p>\n<h4 id=\"s11-2-2\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"3\"><span>Desbridamiento de necrosis.<\/span><\/h4>\n<p id=\"JCL-P-130\"><span>Hist\u00f3ricamente, la necrosectom\u00eda\/desbridamiento abierto era el tratamiento de elecci\u00f3n para la necrosis infectada y la necrosis est\u00e9ril sintom\u00e1tica. Hace d\u00e9cadas, los pacientes con necrosis est\u00e9ril se somet\u00edan a un desbridamiento temprano, lo que provocaba un aumento de la mortalidad. Por esta raz\u00f3n, se abandon\u00f3 el desbridamiento abierto temprano por necrosis est\u00e9ril (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R87\"><span>87<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Para los pacientes con necrosis infectada, se cre\u00eda err\u00f3neamente que la mortalidad por necrosis infectada era casi del 100% si el desbridamiento no se realizaba con urgencia (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R69 R203\"><span>69,203<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). En una revisi\u00f3n retrospectiva de 53 pacientes en la que el tiempo medio hasta la cirug\u00eda fue de 28 d\u00edas, cuando se retras\u00f3 la necrosectom\u00eda por necrosis infectada, la mortalidad disminuy\u00f3 un 22 % (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R157\"><span>157<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Despu\u00e9s de revisar 11 estudios que incluyeron a 1.136 pacientes, los autores tambi\u00e9n encontraron una correlaci\u00f3n significativa entre el momento de la cirug\u00eda y la mortalidad. Parece que posponer la necrosectom\u00eda en pacientes estables con antibi\u00f3ticos hasta 30 d\u00edas despu\u00e9s del ingreso hospitalario inicial se asocia con una menor mortalidad (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R168\"><span>168<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0).<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-131\"><span>El concepto de que la necrosis pancre\u00e1tica infectada requiere un desbridamiento quir\u00fargico r\u00e1pido tambi\u00e9n ha sido cuestionado por m\u00faltiples informes y series de casos que muestran que los antibi\u00f3ticos por s\u00ed solos pueden conducir a la resoluci\u00f3n de la infecci\u00f3n y, en pacientes seleccionados, evitar la cirug\u00eda por completo (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R204 R205\"><span>204,205<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). En un informe (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R170\"><span>170<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0), de 28 pacientes que recibieron antibi\u00f3ticos para el tratamiento de la necrosis pancre\u00e1tica infectada, 16 pacientes evitaron la cirug\u00eda. Hubo 2 muertes en los pacientes que se sometieron a cirug\u00eda y 2 muertes en los pacientes que fueron tratados solo con antibi\u00f3ticos. As\u00ed, en este informe, m\u00e1s de la mitad de los pacientes fueron tratados exitosamente con antibi\u00f3ticos y las tasas de mortalidad tanto en el grupo quir\u00fargico como en el no quir\u00fargico fueron similares.<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-132\"><span>El consenso actual es que el tratamiento inicial de la necrosis infectada en pacientes cl\u00ednicamente estables debe consistir en un tratamiento con antibi\u00f3ticos de 2 a 4 semanas antes de la cirug\u00eda para permitir que la reacci\u00f3n inflamatoria se organice mejor (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R171\"><span>171<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). En este momento, en una colecci\u00f3n con una pared bien definida y material licuado en su interior, se puede considerar la decisi\u00f3n y m\u00e9todo de drenaje. Para los pacientes con necrosis pancre\u00e1tica amurallada sintom\u00e1tica, un enfoque multimodal combinado que combina la cirug\u00eda m\u00ednimamente invasiva con el drenaje endosc\u00f3pico parece ser m\u00e1s eficaz, m\u00e1s seguro y da como resultado una hospitalizaci\u00f3n m\u00e1s corta (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R168 R203 R204\"><span>168,203,204<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Aunque se necesitan m\u00e1s estudios, el concepto de que se requiere cirug\u00eda urgente en pacientes con necrosis infectada ya no es v\u00e1lido <\/span><\/p>\n<h4 id=\"s11-2-3\" class=\"ejp-article-outline-heading\" data-level=\"3\"><span>Manejo m\u00ednimamente invasivo de la necrosis pancre\u00e1tica.<\/span><\/h4>\n<p id=\"JCL-P-133\"><span>Los enfoques m\u00ednimamente invasivos para la necrosectom\u00eda pancre\u00e1tica, incluida la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica, el drenaje con cat\u00e9ter radiol\u00f3gico y la endoscopia, se est\u00e1n convirtiendo cada vez m\u00e1s en los enfoques m\u00e1s comunes. Aunque estas pautas no pueden discutir en detalle los m\u00e9todos de desbridamiento ni la efectividad comparativa de cada uno, debido a las limitaciones de los datos y el enfoque de esta revisi\u00f3n, son importantes varias generalizaciones.<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-134\"><span>En general, independientemente del m\u00e9todo, los abordajes m\u00ednimamente invasivos requieren que la necrosis pancre\u00e1tica se organice mejor (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R171 R204 R206 R207\"><span>171,204,206,207<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Mientras que en las primeras etapas de la enfermedad (dentro de los primeros 7 a 10 d\u00edas), la necrosis pancre\u00e1tica es una masa inflamatoria s\u00f3lida y\/o semis\u00f3lida difusa, despu\u00e9s de 4 semanas, se desarrolla una pared fibrosa alrededor de la necrosis, lo que hace que la extirpaci\u00f3n sea m\u00e1s susceptible a la cirug\u00eda. , cirug\u00eda laparosc\u00f3pica, drenaje con cat\u00e9ter radiol\u00f3gico y\/o drenaje endosc\u00f3pico.<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-135\"><span>En ocasiones, estas modalidades se pueden combinar. Un estudio bien dise\u00f1ado de los Pa\u00edses Bajos que utiliz\u00f3 un abordaje incremental (drenaje percut\u00e1neo con cat\u00e9ter seguido de desbridamiento retroperitoneal asistido por video) demostr\u00f3 la superioridad del abordaje incremental por medio de una menor morbilidad (menos falla org\u00e1nica m\u00faltiple y complicaciones quir\u00fargicas) y costos m\u00e1s bajos (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R207\"><span>207<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Los investigadores confirmaron una mayor mortalidad con la cirug\u00eda abierta tanto de emergencia (78%) como planificada (30%) en comparaci\u00f3n con un enfoque m\u00ednimamente invasivo.<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-136\"><span>El drenaje percut\u00e1neo sin necrosectom\u00eda puede ser el m\u00e9todo m\u00ednimamente invasivo m\u00e1s frecuente (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R208\"><span>208<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). El \u00e9xito general parece ser aproximadamente del 50% en evitar la cirug\u00eda. En varias series grandes se ha informado sobre el drenaje endosc\u00f3pico de colecciones necr\u00f3ticas y, posteriormente, la necrosectom\u00eda endosc\u00f3pica directa. Dos grandes estudios multic\u00e9ntricos recientes (alem\u00e1n y estadounidense) describieron los resultados de la necrosectom\u00eda endosc\u00f3pica directa. En este abordaje endosc\u00f3pico, en el que el endoscopio se introduce en la cavidad necr\u00f3tica normalmente a trav\u00e9s de la pared g\u00e1strica y se extrae el tejido necr\u00f3tico bajo visi\u00f3n directa, los resultados han sido comparables (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R209 R210\"><span>209,210<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). En un reciente ensayo cl\u00ednico controlado, aleatorio y bien dise\u00f1ado, la necrosectom\u00eda endosc\u00f3pica parece ser superior a la necrosectom\u00eda quir\u00fargica (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R211\"><span>211<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0).<\/span><\/p>\n<p id=\"JCL-P-137\"><span>Independientemente del m\u00e9todo, debe recordarse que muchos pacientes con necrosis est\u00e9ril y algunos pacientes con necrosis infectada parecen mejorar y permanecer asintom\u00e1ticos, y puede que no sea necesaria ninguna intervenci\u00f3n (\u00a0<\/span><sup><a class=\"ejp-citation-link js-ejp-citation-link\" data-reference-links=\"R212\"><span>212<\/span><\/a><\/sup><span>\u00a0). Por lo tanto, el tratamiento de los pacientes con necrosis es muy individualizado y requiere consideraci\u00f3n tanto del aspecto cl\u00ednico de los pacientes como de la experiencia disponible en la instituci\u00f3n. La derivaci\u00f3n a centros de experiencia es de suma importancia porque retrasar la intervenci\u00f3n con la m\u00e1xima atenci\u00f3n de apoyo y utilizar un enfoque m\u00ednimamente invasivo ha demostrado ser beneficioso para reducir la morbilidad y la mortalidad en pacientes con pancreatitis necrotizante aguda.<\/span><\/p>\n<p><em><strong>Fuente:<\/strong><\/em>\u00a0 Am J Gastroenterol 2024;119:419\u2013437. https:\/\/doi.org\/10.14309\/ajg.0000000000002645\u00a0<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>INTRODUCCI\u00d3N La pancreatitis aguda (PA) es una de las enfermedades m\u00e1s comunes del tracto gastrointestinal y conlleva una tremenda carga emocional, f\u00edsica y financiera para el paciente. En los Estados Unidos, hay casi 300.000 admisiones anuales por PA, lo que resulta en m\u00e1s de 1 mill\u00f3n de d\u00edas-paciente en el hospital a un costo de 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