Standards of Care in Diabetes—2024

El campo de la atención de la diabetes está cambiando rápidamente a medida que siguen surgiendo nuevas investigaciones, tecnologías y tratamientos que pueden mejorar la salud y el bienestar de las personas con diabetes. Con actualizaciones anuales desde 1989, la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) ha sido durante mucho tiempo líder en la producción de pautas que capturan el estado más actual del campo.

Los Estándares de Atención 2024 incluyen revisiones para incorporar un lenguaje inclusivo y que priorice a la persona. Se hicieron esfuerzos para aplicar constantemente una terminología que empodere a las personas con diabetes y reconozca al individuo en el centro del cuidado de la diabetes.

Aunque se han actualizado los niveles de evidencia para varias recomendaciones, estos cambios no se describen a continuación cuando la recomendación clínica sigue siendo la misma. Es decir, los cambios en el nivel de evidencia de, por ejemplo, E a C no se indican a continuación. Los Estándares de atención de 2024 contienen, además de muchos cambios menores que aclaran las recomendaciones o reflejan nueva evidencia, revisiones más sustanciales que se detallan a continuación.

 

Sección 1. Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones

https://doi.org/10.2337/dc24-S001 )

La recomendación 1.4 se actualizó para enfatizar la mejora de los procesos de atención y los resultados de salud, los costos, las preferencias y objetivos individuales y la carga del tratamiento.

La subsección “Estado y datos demográficos de la atención de la diabetes”, anteriormente “Sistemas de prestación de atención”, se actualizó para incluir datos actuales con respecto al colesterol, la presión arterial y el control de la glucemia.

La subsección “Consideraciones de costos para las conductas de toma de medicamentos” ahora incluye los costos de los dispositivos de monitoreo de insulina y glucosa, con una actualización sobre la reducción del precio de la insulina.

Se agregó lenguaje a la subsección “Desamparo e inseguridad en la vivienda” para reflejar los problemas con mayor precisión en esta población.

La subsección “Capital social y apoyo comunitario” analiza ahora el posible papel de los paramédicos comunitarios en la atención comunitaria de la diabetes.

Sección 2. Diagnóstico y clasificación de la diabetes

https://doi.org/10.2337/dc24-S002 )

El título de la Sección 2 se cambió a “Diagnóstico y clasificación de la diabetes” para representar mejor la práctica clínica del mundo real (es decir, el diagnóstico ocurre antes de la clasificación).

Se agregó la Recomendación 2.1a para enfatizar el enfoque estructurado de las pruebas de diagnóstico, y la Recomendación 2.1b se actualizó para resaltar la importancia de las pruebas de confirmación cuando se identifica un resultado anormal de la prueba.

Las tablas 2.1 y 2.2 se modificaron para incluir A1C en la parte superior de la jerarquía de pruebas para reconocer la práctica del mundo real al diagnosticar diabetes y prediabetes, respectivamente.

Se agregó la recomendación 2.5 para enfatizar la importancia de diferenciar qué tipo de diabetes tiene un individuo para facilitar el manejo personalizado.

La Figura 2.1 se agregó como una nueva figura para proporcionar un marco estructurado para la investigación de sospecha de diabetes tipo 1 en adultos recién diagnosticados.

La subsección “Diabetes tipo 1” se actualizó para refinar los criterios de diagnóstico para la diabetes tipo 1 basándose en la reciente aprobación por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) de un nuevo medicamento para retrasar la incidencia de la diabetes tipo 1. Las recomendaciones 2.6 y 2.7 para la diabetes tipo 1 se actualizaron en consecuencia.

Se agregó la recomendación 2.8 para considerar las pruebas estandarizadas de autoanticuerpos de islotes para la clasificación de la diabetes en adultos que fenotípicamente se superponen con la diabetes tipo 1, y se agregó un nuevo párrafo para resaltar la posible asociación entre la infección por coronavirus 2019 (COVID-19) y la nueva aparición. Diabetes tipo 1.

Se agregó la recomendación 2.15a para enfatizar el papel de varias clases de medicamentos en el aumento del riesgo de prediabetes y diabetes tipo 2 y la necesidad de realizar pruebas de detección.

Se agregó la recomendación 2.15b para brindar orientación sobre la detección de prediabetes y diabetes tipo 2 en personas tratadas con medicamentos antipsicóticos de segunda generación.

En la subsección “Diabetes pancreática o diabetes en el contexto de la enfermedad del páncreas exocrino”, se agregó la Recomendación 2.17 para resaltar la importancia de la detección de diabetes en personas después de un episodio de pancreatitis aguda o en personas con pancreatitis crónica.

Además, se incorporó a esta subsección la discusión sobre la diabetes relacionada con la fibrosis quística (CFRD). La recomendación 2.19 se modificó para aclarar que, si bien la A1C no se recomienda como prueba de detección de CFRD debido a su baja sensibilidad, se usa ampliamente en la práctica clínica y un valor de ≥6,5 % (≥48 mmol/mol) es consistente con un diagnóstico. de CFRD.

Sección 3. Prevención o retraso de la diabetes y comorbilidades asociadas

https://doi.org/10.2337/dc24-S003 )

Se agregó la recomendación 3.2 para indicar la importancia de monitorear a las personas en riesgo de desarrollar diabetes tipo 1, como una edad más temprana de seroconversión (particularmente antes de los 3 años), la cantidad de autoanticuerpos relacionados con la diabetes identificados y el desarrollo de autoanticuerpos contra el antígeno de los islotes. 2 (IA-2) se han asociado con una progresión más rápida a diabetes tipo 1 clínica.

Se agregó la recomendación 3.15 para abordar el uso de teplizumab, que fue aprobado para retrasar la aparición de diabetes tipo 1 en etapa 3 en adultos y pacientes pediátricos (de 8 años o más) con diabetes tipo 1 en etapa 2.

Sección 4. Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades

https://doi.org/10.2337/dc24-S004 )

En la Recomendación 4.1, se modificó el lenguaje para que fuera más inclusivo para la evaluación médica integral.

La Figura 4.1 se actualizó para incluir opciones de estilo de vida individuales al elegir el tratamiento, y la Tabla 4.1 se modificó para incluir los cambios realizados a lo largo de la Sección 4.

Se realizaron cambios en la subsección “Inmunizaciones” para reflejar el período pospandémico de COVID-19 y se realizaron actualizaciones con respecto a la vacuna contra el virus respiratorio sincitial en adultos ≥60 años con afecciones crónicas como diabetes. La Tabla 4.4 , anteriormente Tabla 4.5 , fue revisada para incluir estas importantes actualizaciones sobre vacunación.

La subsección sobre «Salud ósea» ha sido revisada y actualizada exhaustivamente para reflejar las mejores prácticas actuales en el campo. Se agregaron las recomendaciones 4.9 a 4.14 para incluir evaluaciones y tratamientos regulares para la salud ósea, y el texto adjunto se amplió para reflejar estas actualizaciones. Se añadió la tabla 4.5 para incluir los factores de riesgo de fractura generales y específicos de la diabetes.

Se agregó la recomendación 4.22 para incluir la evaluación y derivación a profesionales de atención médica adecuados que se especialicen en el manejo de discapacidades, que se amplió en el texto.

Anteriormente se agregaron cambios importantes con respecto a la enfermedad hepática en personas con diabetes como una actualización de los niveles de vida de 2023, con recomendaciones extensas para la detección y el tratamiento para estar en consonancia con otras sociedades profesionales. Además, se discuten los cambios propuestos recientemente en la nomenclatura propuesta para la enfermedad hepática esteatósica. La terminología para enfermedad del hígado graso no alcohólico y esteatohepatitis no alcohólica se mantuvo en ese momento.

La subsección «Salud ósea» está respaldada por la Sociedad Estadounidense de Investigación Ósea y Mineral.

Sección 5. Facilitar conductas positivas de salud y bienestar para mejorar los resultados de salud

https://doi.org/10.2337/dc24-S005 )

Las recomendaciones y el texto de la Sección 5 se ajustaron para centrarse en guiar el comportamiento de los profesionales de la salud en lugar de las personas con diabetes, alineándose así con el propósito de las Normas de atención como guía para los profesionales de la salud.

La recomendación 5.2 se actualizó para reflejar cinco momentos críticos para evaluar la necesidad de educación y autocontrol de la diabetes (DSMES): en el momento del diagnóstico, cuando no se cumplen los objetivos del tratamiento, anualmente, cuando se desarrollan factores que complican la diabetes y cuando ocurren transiciones en la vida y la atención.

La recomendación 5.4 se actualizó para incluir una integración más amplia de la sensibilidad cultural en el contexto de la atención centrada en la persona.

La recomendación 5.5 refleja la inclusión de intervenciones digitales y de telesalud para DSMES.

El texto de la subsección “Educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes” se actualizó para reflejar los cambios en las políticas de reembolso de DSMES y la importancia de abordar las barreras al uso de los servicios de DSMES.

Se agregó la recomendación 5.13 a la subsección “Terapia nutricional médica” para incorporar patrones de alimentación inclusivos basados ​​en alimentos con principios nutricionales clave que son fundamentales para todas las personas con diabetes, y se actualizó la recomendación 5.20 para enfatizar la inclusión de grasas saludables en el contexto de un estilo mediterráneo. de comer.

Se añadió una subsección sobre el ayuno religioso y se introdujo el concepto de crononutrición (impacto de la alimentación en los ritmos circadianos).

La recomendación 5.23 se actualizó para incluir aconsejar a los abstemios de alcohol que no comiencen a consumir alcohol con el fin de mejorar los resultados de salud.

El texto sobre edulcorantes no nutritivos se amplió para abordar la recomendación condicional de la Organización Mundial de la Salud sobre su uso y seguridad.

En la subsección “Actividad física”, se actualizó la Recomendación 5.31 para definir el comportamiento sedentario e incluir todos los tipos de diabetes. El texto de esta subsección se actualizó para incluir una discusión sobre la aplicación y los beneficios del entrenamiento en intervalos de alta intensidad.

La subsección “Dejar de fumar: tabaco, cigarrillos electrónicos y cannabis” se actualizó para incluir el cannabis. Aunque no hay suficientes datos disponibles para respaldar una nueva recomendación, el texto de esta subsección fue revisado para incluir una discusión sobre el consumo de cannabis. Además, se actualizó la Recomendación 5.33 para recomendar que los médicos pregunten a las personas con diabetes sobre el uso de cigarrillos u otros productos de tabaco y realicen derivaciones apropiadas para dejar de fumar como un componente de rutina de la atención y la educación sobre la diabetes.

La recomendación 5.36 en la subsección “Atención psicosocial” se actualizó para proporcionar más detalles sobre los protocolos de detección psicosocial, incluidas las preocupaciones sobre el estado de ánimo, el estrés y la calidad de vida relacionados con la diabetes.

Se modificó la recomendación 5.39 para especificar la frecuencia de las pruebas de detección del sufrimiento por diabetes y resaltar el papel de los profesionales de la salud a la hora de abordar el sufrimiento por diabetes. El texto adjunto también incluye enlaces a medidas validadas de angustia por diabetes.

Se ha actualizado la recomendación 5.40 para incluir el cribado por miedo a la hipoglucemia.

La recomendación 5.41 se ha actualizado para reflejar una mayor frecuencia de detección y seguimiento de la depresión en personas con antecedentes de depresión.

En la subsección “Salud del sueño”, se agregó la Recomendación 5.51 para recomendar la práctica de rutinas y hábitos que promuevan el sueño.

Sección 6. Metas glucémicas e hipoglucemia

https://doi.org/10.2337/dc24-S006 )

El título de la Sección 6 se cambió a “Objetivos glucémicos e hipoglucemia” y el contenido de hipoglucemia en todos los Estándares de atención se consolidó en esta sección.

La recomendación 6.1 se actualizó para incluir evaluaciones glucémicas más frecuentes para las poblaciones que necesitan un control glucémico más estrecho.

La subsección “Evaluación de la glucemia mediante A1C” se revisó para reflejar datos recientes sobre las fortalezas y limitaciones del ensayo de A1C y para incluir una discusión sobre los beneficios y limitaciones de los ensayos de proteínas glucosiladas en suero como alternativas a la A1C.

La Tabla 6.2 se actualizó para describir las métricas de MCG y los objetivos glucémicos recomendados.

Las subsecciones “Disminución de la glucosa y complicaciones microvasculares” y “Resultados de la disminución de la glucosa y enfermedades cardiovasculares” se actualizaron para incluir evidencia sobre el seguimiento a largo plazo de ensayos clínicos de control estricto de la glucemia y para poner estos hallazgos en el contexto de los medicamentos para la diabetes más nuevos con Beneficios cardiovasculares y renales.

Se agregaron las recomendaciones 6.8a y 6.8b para aclarar los escenarios clínicos en los que es apropiado desintensificar los medicamentos para la diabetes, y se agregó texto en la subsección «Establecimiento y modificación de objetivos glucémicos» para analizar el fundamento de esta actualización.

Se agregaron las recomendaciones 6.11a, 6.11b y 6.11c para aclarar cuándo y cómo los profesionales de la salud deben revisar el historial, el conocimiento y el riesgo de hipoglucemia de un individuo. La Tabla 6.5 , que proporciona un resumen de los factores de riesgo de hipoglucemia (anteriormente en la Sección 4), se actualizó para reflejar la evidencia reciente. Se agregó la subsección “Evaluación del riesgo de hipoglucemia” para proporcionar los antecedentes y la justificación de la Tabla 6.5 .

Se agregaron y actualizaron varias recomendaciones dentro de la subsección “Evaluación, prevención y tratamiento de la hipoglucemia”. Se agregó la recomendación 6.11d para resaltar los beneficios del uso de la monitorización continua de glucosa (MCG) para la prevención de la hipoglucemia. Se revisó la recomendación 6.12 para brindar orientación sobre el tratamiento de la hipoglucemia, incluso para personas que utilizan sistemas automatizados de administración de insulina (AID), y se agregaron detalles al texto. Se revisó la recomendación 6.13 para aclarar los criterios para prescribir glucagón y expresar preferencia por preparaciones de glucagón que no necesitan ser reconstituidas. Se agregó la Tabla 6.6 para resumir los productos de glucagón actualmente disponibles y sus costos mensuales. Se agregó la recomendación 6.14 para abordar la necesidad de educar al paciente sobre la prevención y el tratamiento de la hipoglucemia, especialmente para los usuarios de insulina. Se actualizaron las recomendaciones 6.15 y 6.16 para comunicar cómo los eventos de hipoglucemia deben informar la modificación del plan de tratamiento de la diabetes y para indicar a los médicos que utilicen intervenciones basadas en evidencia para restablecer la conciencia de la hipoglucemia, respectivamente.

Se agregó la Tabla 6.7 para resumir los componentes de la prevención de la hipoglucemia y su frecuencia recomendada.

Sección 7. Tecnología de la diabetes

https://doi.org/10.2337/dc24-S007 )

Se agregó la recomendación 7.1 para indicar que a las personas con diabetes se les debe ofrecer cualquier tipo de dispositivo para la diabetes (p. ej., plumas de insulina, plumas conectadas, medidores de glucosa y sistemas MCG o AID), y se agregó la recomendación 7.2 para enfatizar la necesidad de iniciar la MCG temprano. en la diabetes tipo 1, incluso en el momento del diagnóstico, para promover el logro temprano de los objetivos glucémicos.

Se agregó la recomendación 7.3 para enfatizar que los profesionales de la salud deben adquirir conocimientos suficientes para el uso y la aplicación de la tecnología diabética en personas con diabetes, y el texto se amplió para discutir la necesidad de conocimientos y competencias para los equipos interprofesionales que gestionan la atención diabética.

La recomendación 7.8 se modificó para alinearse con la Sección 14, “Niños y adolescentes”, para apoyar el inicio temprano de una bomba de insulina y/o un sistema AID para personas con diabetes tipo 1, incluso en el momento del diagnóstico.

La recomendación 7.15 se actualizó para reflejar los beneficios del MCG escaneado intermitentemente en personas con diabetes tipo 2 tratadas de manera menos intensiva.

El texto sobre los sistemas CGM se amplió para incluir actualizaciones sobre los sistemas que están autorizados para su integración con los sistemas AID y para incluir los beneficios del uso de CGM en la diabetes tipo 2 para quienes usan terapia con insulina no intensiva y/o no usan terapia con insulina. Además, el texto se actualizó para incluir sugerencias para simplificar el enfoque de interpretación de MCG mediante varios métodos, como evaluar la suficiencia de los datos y revisar las tendencias glucémicas para modificar los enfoques terapéuticos.

El texto sobre MCG en tiempo real se actualizó para describir los sistemas que pueden utilizar las personas embarazadas con diabetes, y se actualizaron las sustancias que interfieren con la precisión del dispositivo MCG en el texto y en la Tabla 7.4 .

La recomendación 7.24 se perfeccionó para enfatizar la utilidad de las plumas de insulina o los dispositivos de inyección de insulina para personas con problemas de destreza o problemas de visión.

El texto sobre los sistemas AID se actualizó para incluir los beneficios informados a partir de estudios del mundo real.

Se agregó la recomendación 7.33 para enfatizar la continuación del uso personal de MCG en personas hospitalizadas con diabetes cuando sea clínicamente apropiado, de manera híbrida y bajo un protocolo institucional.

Sección 8. Obesidad y control del peso para la prevención y el tratamiento de la diabetes tipo 2

https://doi.org/10.2337/dc24-S008 )

Se modificó el lenguaje de toda la sección para centrarse en la persona y enfatizar la importancia del control del peso dentro del contexto general del tratamiento de las personas con diabetes, y se amplió la justificación para un enfoque del tratamiento de la diabetes basado en el peso. Las recomendaciones y el texto relacionados con el tratamiento de control de peso se han ampliado para reconocer la gama esperada de beneficios en todo el espectro de la pérdida de peso.

Las recomendaciones 8.2a, 8.2b y 8.3 se ampliaron para incorporar medidas antropométricas adicionales además del IMC (es decir, circunferencia de la cintura, índice cintura-cadera y/o índice cintura-altura) para fomentar evaluaciones individualizadas de la masa grasa corporal y distribución.

Se agregó la recomendación 8.6 para resaltar que los enfoques para el tratamiento de la obesidad deben individualizarse y que cualquiera de los enfoques establecidos (es decir, intervenciones conductuales intensivas, tratamiento farmacológico o cirugía metabólica) se puede considerar en personas con obesidad y diabetes solas o en combinación.

La recomendación 8.8b se actualizó para sugerir estrategias de asesoramiento para abordar las barreras de acceso.

Las recomendaciones 8.11a y 8.11b se actualizaron para resaltar la efectividad de los programas de mantenimiento de peso y sugerir monitorear el progreso de la pérdida de peso mientras se brinda apoyo continuo para mantener los objetivos a largo plazo.

Se agregó la recomendación 8.17 para incluir agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) o un polipéptido insulinotrópico dual dependiente de glucosa (GIP) y un agonista del receptor de GLP-1 con mayor eficacia en la pérdida de peso como farmacoterapia preferida para el control de la obesidad en personas con diabetes. .

Se agregó la recomendación 8.18 para abordar la importancia de la reevaluación de la intensificación o desintensificación del tratamiento de la obesidad para que las personas con diabetes alcancen sus objetivos de peso.

Se actualizó el texto de la subsección “Cirugía metabólica” para enfatizar la prevención y el tratamiento de la inercia terapéutica relacionada con los objetivos de control de peso en personas con obesidad y diabetes tipo 2.

La recomendación 8.19 se actualizó en respuesta a la creciente evidencia de los beneficios a largo plazo del tratamiento con cirugía metabólica en personas con obesidad y diabetes tipo 2.

La recomendación 8.20 ahora incluye un enlace a centros acreditados de cirugía bariátrica y metabólica.

Se agregó la recomendación 8.25 para enfatizar la importancia de monitorear el progreso de la pérdida de peso en personas que se han sometido a cirugía metabólica. En caso de que el progreso sea inadecuado, se deben considerar posibles barreras e intervenciones adicionales para la pérdida de peso.

La tabla 8.1 se actualizó para incluir las aprobaciones recientes de la FDA y los cambios de precios de varias farmacoterapias para la obesidad.

Esta sección está respaldada por The Obesity Society.

Sección 9. Enfoques farmacológicos del tratamiento glucémico

https://doi.org/10.2337/dc24-S009 )

La recomendación 9.2 se actualizó para reflejar la preferencia de los análogos de insulina o la insulina inhalada sobre la insulina humana inyectable para minimizar el riesgo de hipoglucemia para la mayoría de los adultos con diabetes tipo 1.

Se agregó la Recomendación 9.3 para incluir el uso temprano de MCG para adultos con diabetes tipo 1, y se agregó la Recomendación 9.4 para indicar la consideración del uso de sistemas AID para adultos con diabetes tipo 1.

La recomendación 9.5 se amplió para incluir educar a los adultos con diabetes tipo 1 sobre cómo modificar su dosis de insulina en función de la glucemia concurrente, las tendencias glucémicas y el manejo de los días de enfermedad.

Se agregó la recomendación 9.6 para sugerir la prescripción de glucagón a personas que toman insulina o tienen alto riesgo de hipoglucemia.

Se agregó la recomendación 9.7 para enfatizar la importancia de la evaluación regular del plan de tratamiento para personas con diabetes para garantizar que se cumplan los objetivos individualizados.

La recomendación 9.14 se actualizó para resaltar la importancia de la terapia combinada temprana para acortar el tiempo hasta el logro de los objetivos de tratamiento individualizados para adultos con diabetes tipo 2.

Se agregó la recomendación 9.15 para reflejar que las terapias farmacológicas deben abordar objetivos individualizados de glucemia y peso en adultos con diabetes tipo 2 sin enfermedad cardiovascular y/o renal.

Se agregó la recomendación 9.16 para recomendar la consideración de agentes hipoglucemiantes adicionales para adultos con diabetes tipo 2 que no cumplen con sus objetivos glucémicos individualizados.

Se agregó la recomendación 9.17 para resaltar la importancia de la intensificación del tratamiento y la combinación de enfoques relacionados con el control del peso y su alineación con los objetivos de control glucémico para adultos con diabetes tipo 2.

La recomendación 9.18 se actualizó para reflejar la priorización de agentes de control de la glucemia que también reduzcan el riesgo de enfermedad cardiovascular y renal en adultos con diabetes tipo 2 y riesgo establecido/alto de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardíaca y/o enfermedad renal crónica.

Para los adultos con diabetes tipo 2 que tienen insuficiencia cardíaca, se agregó la Recomendación 9.19 para recomendar inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) para el control de la glucemia y la prevención de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.

Se agregaron las recomendaciones 9.20 y 9.21 para reflejar recomendaciones individualizadas para personas con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica.

La recomendación 9.22 se actualizó para reflejar que la terapia con insulina debe considerarse en cualquier etapa independientemente de otros medicamentos para reducir la glucosa en determinadas circunstancias.

La Recomendación 9.23 se actualizó para incluir un agonista dual de los receptores GIP y GLP-1 como una opción adicional para un mayor control de la glucemia que se prefiere a la insulina, y la Recomendación 9.24 se actualizó para reflejar la reevaluación de la dosificación de insulina tras la adición o el aumento de la dosis de un receptor GLP-1. agonista o un agonista dual de los receptores GIP y GLP-1.

La recomendación 9.25 se amplió para incluir cualquier agente hipoglucemiante si estaba justificado por beneficios adicionales (p. ej., control de peso, beneficios cardiometabólicos o renales) a los objetivos del tratamiento.

Se agregó la recomendación 9.26 para sugerir reevaluar la necesidad y/o las dosis de otros agentes hipoglucemiantes que se asocian con un mayor riesgo de hipoglucemia al iniciar o intensificar el tratamiento con insulina.

Se agregaron las recomendaciones 9.28 y 9.29 para proporcionar principios rectores de atención para personas con obstáculos que pueden impedir el control de su diabetes.

La figura 9.1 se actualizó para reflejar un cambio de terminología de “tecnología híbrida de circuito cerrado” a “sistemas automatizados de administración de insulina”.

La Tabla 9.1 se actualizó para reflejar las actualizaciones terminológicas y la Tabla 9.2 se actualizó para incluir asesoramiento a las personas con diabetes sobre la posibilidad de sufrir íleo (semaglutida subcutánea) y para incluir que el tratamiento dual con agonistas de los receptores GIP y GLP-1 no se recomienda para personas con antecedentes de gastroparesia.

Los cuadros 9.3 y 9.4 se actualizaron para reflejar los cambios en los costos de varios agentes.

Sección 10. Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos

https://doi.org/10.2337/dc24-S010 )

Se revisó la recomendación 10.12 para recomendar la monitorización de la creatinina sérica/tasa de filtración glomerular estimada y el potasio dentro de los 7 a 14 días posteriores al inicio del tratamiento con un inhibidor de la ECA, un bloqueador de los receptores de angiotensina, un agonista de los receptores de mineralocorticoides o un diurético.

Se agregó la recomendación 10.24 para incluir el tratamiento con ácido bempedoico para personas con diabetes y sin enfermedad cardiovascular establecida que son intolerantes al tratamiento con estatinas. Además, la Recomendación 10.28b recomienda el tratamiento con ácido bempedoico o inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) con tratamiento con anticuerpos monoclonales o ARNip de inclisirán como tratamiento alternativo para reducir el colesterol. Se agregó una nueva subsección, “Intolerancia al tratamiento con estatinas”, para ampliar estas actualizaciones.

La recomendación 10.35b se ha modificado para recomendar un enfoque de equipo interprofesional que incluya un especialista cardiovascular o neurológico para decidir la duración del tratamiento con terapia antiplaquetaria dual en personas con diabetes después de un síndrome coronario agudo o un accidente cerebrovascular isquémico/ataque isquémico transitorio.

Se agregaron las recomendaciones 10.39a y 10.39b para incluir la detección de insuficiencia cardíaca asintomática en adultos con diabetes mediante la medición de un nivel de péptido natriurético para facilitar la prevención o progresión a etapas sintomáticas de insuficiencia cardíaca.

La recomendación 10.40 se modificó para incluir la detección de enfermedad arterial periférica con pruebas del índice tobillo-brazo en personas asintomáticas con diabetes ≥50 años, enfermedad microvascular en cualquier ubicación, complicaciones del pie o cualquier daño a órganos terminales debido a la diabetes. Se debe considerar la detección de enfermedad arterial periférica en personas con diabetes durante ≥10 años o más.

La recomendación 10.42a se actualizó para recomendar un inhibidor de SGLT2 o un inhibidor de SGLT1/2 para personas con diabetes e insuficiencia cardíaca establecida con fracción de eyección conservada o reducida para reducir el riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular. El texto adicional incluye una discusión sobre los ensayos de resultados cardiovasculares del inhibidor de SGLT1/2 sotagliflozina.

Se agregaron las recomendaciones 10.45a a 10.45e para abordar los enfoques de tratamiento para personas con diabetes e insuficiencia cardíaca, incluidas las funciones de un equipo interprofesional y enfoques farmacológicos para prevenir la progresión de la insuficiencia cardíaca y la hospitalización.

Se agregó la recomendación 10.47 para sugerir incluir educación sobre los riesgos y signos de cetoacidosis y métodos de manejo y herramientas para realizar pruebas en personas con diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 propensa a cetosis y/o aquellos que consumen dietas cetogénicas tratadas con inhibición de SGLT.

La figura 10.2 se modificó para reflejar los cambios en los valores iniciales de presión arterial y las recomendaciones de tratamiento para la hipertensión confirmada en personas con diabetes no embarazadas.

Esta sección está avalada por el Colegio Americano de Cardiología.

Sección 11. Enfermedad renal crónica y gestión de riesgos

https://doi.org/10.2337/dc24-S011 )

La sección 11 se actualizó para alinearse con el último informe de consenso sobre el manejo de la diabetes en la enfermedad renal crónica elaborado por la ADA y Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO).

La recomendación 11.4a se actualizó para incluir el papel de los inhibidores de la ECA o los bloqueadores de los receptores de angiotensina en la prevención de la progresión de la enfermedad renal y la reducción de los eventos cardiovasculares.

La recomendación 11.7 se actualizó para reflejar los niveles de ingesta de proteínas en la dieta para personas con enfermedad renal crónica en etapa 3 o superior que actualmente reciben tratamiento con diálisis.

La figura 11.1 se actualizó e ilustra la progresión de la enfermedad renal crónica, la frecuencia de visitas y la derivación a nefrología según la tasa de filtración glomerular y la albuminuria. Se agregó la Figura 11.2 para presentar un enfoque holístico para mejorar los resultados en personas con diabetes y enfermedad renal crónica.

Sección 12. Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies

https://doi.org/10.2337/dc24-S012 )

El lenguaje de las Recomendaciones 12.1, 12.2, 12.5 y 12.7 se perfeccionó para que fuera más práctico para los profesionales de la salud.

La recomendación 12.6 se actualizó para indicar la aplicación de algoritmos de inteligencia artificial aprobados por la FDA, y el texto se actualizó con detalles de ensayos clínicos y algoritmos de inteligencia artificial aprobados.

Se agregaron las recomendaciones 12.15 y 12.16 para abordar la pérdida de visión debido a la diabetes, y el texto se amplió para discutir las complicaciones de la pérdida de visión y la importancia de la evaluación y rehabilitación.

El texto de la subsección “Neuropatía” se actualizó para analizar los datos limitados disponibles para respaldar el uso del parche/yeso de lidocaína al 5 % y la estimulación gástrica como terapias eficaces para personas con diabetes.

En la subsección «Cuidado de los pies», se actualizó la Recomendación 12.27 para incluir la presión de los dedos de los pies en la detección de enfermedad arterial periférica. Además, se modificó la Recomendación 12.28 para incluir la importancia de un enfoque interprofesional facilitado por un podólogo con otros miembros apropiados del equipo para personas que tienen úlceras en los pies y pies de alto riesgo (p. ej., personas en diálisis, con pie de Charcot, con úlcera previa o antecedentes de amputación o con enfermedad arterial periférica).

La Tabla 12.2 se actualizó para incluir «Injerto de piel de pescado» en «Tejidos de matriz acelular» para terapias avanzadas de heridas.

Sección 13. Adultos mayores

https://doi.org/10.2337/dc24-S013 )

La recomendación 13.6 se modificó para alinearse con las reglas revisadas de reembolso de Medicare que permiten MCG para adultos con diabetes tipo 2 con cualquier insulina.

Se modificaron las recomendaciones 13.8a, 13.8b y 13.8c para resaltar la heterogeneidad presente en los objetivos de tratamiento para adultos mayores, especialmente aquellos con condiciones de salud intermedias o complejas que necesitan personalizar los objetivos glucémicos.

Se actualizaron las recomendaciones 13.16a a 13.16d para resaltar la necesidad de desintensificar el tratamiento, en particular los medicamentos que causan hipoglucemia (como insulina, sulfonilureas y meglitinidas). Estas recomendaciones también sugieren cambiar a clases de medicamentos para reducir la glucosa con un menor riesgo de hipoglucemia para alcanzar objetivos glucémicos individualizados. Además, los planes de tratamiento para adultos mayores con diabetes y otras comorbilidades (p. ej., enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardíaca y/o enfermedad renal crónica) deben incluir agentes que reduzcan el riesgo cardiorrenal, independientemente de la glucemia.

Sección 14. Niños y Adolescentes

https://doi.org/10.2337/dc24-S014 )

Se agregó la recomendación 14.4 para indicar la necesidad de ajustar la dosis de insulina según la composición de las comidas.

En la subsección “Atención psicosocial”, se revisó la Recomendación 14.10 para incluir detalles de detección de problemas de salud psicosocial y conductual y para la derivación adecuada cuando esté indicado, y se actualizó la Recomendación 14.12 para aclarar la angustia por diabetes y una menor participación en el comportamiento de autocontrol de la diabetes.

La recomendación 14.53 se modificó para indicar “al menos” una disminución del 7 al 10 % en el exceso de peso para los jóvenes con sobrepeso y obesidad con diabetes tipo 2 al recomendar programas integrales de estilo de vida apropiados para el desarrollo y la cultura.

Las recomendaciones 14.68 y 14.70 se actualizaron para incluir la consideración de empagliflozina antes de iniciar y/o intensificar los planes de terapia con insulina para el manejo de la glucemia, y la Fig. 14.1 se actualizó para incluir empagliflozina.

Se agregó la recomendación 14.69 para sugerir la consideración del comportamiento de toma de medicamentos y los efectos de los medicamentos sobre el peso en jóvenes con sobrepeso u obesidad y diabetes tipo 2.

El término “obesidad grave” en la Recomendación 14.72 se cambió a “obesidad de clase 2 o superior (IMC >35 kg/m 2 o 120% del percentil 95 para edad y sexo, lo que sea menor)” para proporcionar mayores detalles para los adolescentes considerados. para cirugía metabólica.

Se actualizó la recomendación 14.78 para aclarar la ingesta de proteínas según la edad de las personas con nefropatía.

La nueva subsección “Uso de sustancias en la diabetes pediátrica” incluye las Recomendaciones 14.106 y 14.107 para desalentar el inicio del tabaquismo (tabaco y cigarrillos electrónicos) y fomentar el abandono del hábito de fumar. El texto se amplió para analizar los efectos adversos para la salud del tabaquismo y la exposición al humo de segunda mano en los jóvenes con diabetes.

En la subsección “Transición de la atención pediátrica a la de adultos”, se revisaron las Recomendaciones 14.108 y 14.109 para reflejar el papel de los equipos interprofesionales en la transición de la atención pediátrica a la de adultos y para que estén más centradas en la persona. Se agregó la recomendación 14.110 para brindar orientación para la coordinación entre los especialistas en diabetes pediátrica y los jóvenes con diabetes y sus cuidadores sobre el momento de la transferencia a la atención de adultos.

Sección 15. Manejo de la diabetes durante el embarazo

https://doi.org/10.2337/dc24-S015 )

“Potencial reproductivo” se cambió por “potencial fértil” en toda la sección para ser más específico. «Mujeres» se cambió a «individuos» en toda la sección, excepto en los casos en que se menciona el título de un estudio publicado, para que sea más inclusivo.

En la subsección “Atención previa a la concepción”, se actualizó la Recomendación 15.4 para resaltar el enfoque de la atención interprofesional y la necesidad de incluir un profesional de atención médica endocrinología, y la Recomendación 15.5 se amplió para incluir la actividad física para la atención previa a la concepción.

En la subsección “Objetivos glucémicos en el embarazo”, se modificó la Recomendación 15.7 para enfatizar que todas las personas embarazadas con diabetes deben controlar los niveles de glucosa en sangre en ayunas, preprandial y posprandial, y se actualizó la Recomendación 15.10 para incluir el uso de MCG para personas embarazadas con diabetes tipo 1. .

El texto de “Fisiología de la insulina” se amplió para incluir información sobre los cambios en los requisitos de insulina basal y en bolo a medida que avanza el embarazo en personas con diabetes preexistente.

El texto en “Monitoreo de glucosa” se actualizó para diferenciar los límites inferiores de los umbrales de glucosa según el monitoreo de glucosa en sangre y el sensor.

Se agregó texto a “Monitoreo continuo de glucosa en el embarazo” para fomentar la individualización del uso de MCG en personas embarazadas con diabetes tipo 2 o diabetes mellitus gestacional (DMG). También se agregó texto para aclarar el consenso internacional sobre el tiempo dentro del rango para personas embarazadas con diabetes tipo 2 o DMG.

Se actualizó la recomendación 15.15 para aclarar que la metformina y la glibenclamida, individualmente o en combinación, no deben usarse como agentes de primera línea para el tratamiento de la hiperglucemia durante el embarazo.

Se agregó texto a la subsección “Preeclampsia y aspirina” para señalar que las personas con DMG también pueden ser candidatas para la terapia con aspirina si tienen un único factor de riesgo alto o múltiples factores de riesgo moderado.

La recomendación 15.27 se actualizó para fomentar los esfuerzos por amamantar a todas las personas con diabetes en el posparto.

La subsección “Atención posparto” se actualizó para explicar que se necesita una evaluación previa a la concepción para las personas en edad fértil que tienen prediabetes o antecedentes de DMG.

Sección 16. Atención de la diabetes en el hospital

https://doi.org/10.2337/dc24-S016 )

La recomendación 16.2 se amplió para enfatizar la necesidad de enfoques personalizados en el departamento de emergencias, unidades de cuidados intensivos y unidades de cuidados no intensivos, unidades de ginecología-obstetricia/parto, salas de diálisis y salas psiquiátricas. El texto se ha ampliado para alentar a las instituciones a realizar auditorías periódicas para monitorear el uso adecuado de los protocolos y garantizar que los programas educativos y de capacitación del instituto mantengan al personal actualizado.

La recomendación 16.4 se actualizó para reflejar que se deben iniciar o intensificar la insulina y otras terapias para el tratamiento de la hiperglucemia persistente a partir de un umbral de 180 mg/dL (10,0 mmol/L).

Se agregó la Recomendación 16.5a para delinear los objetivos glucémicos para la mayoría de las personas críticamente enfermas con hiperglucemia (rango de glucosa objetivo de 140 a 180 mg/dL [7,8 a 10,0 mmol/L]), y se actualizó la Recomendación 16.5b para sugerir objetivos más estrictos ( 110 a 140 mg/dL [6,1 a 7,8 mmol/L]) para individuos seleccionados en estado crítico si estos objetivos se pueden lograr sin hipoglucemia significativa.

Se agregaron las recomendaciones 16.6 y 16.7 para indicar el uso continuo de dispositivos CGM personales y el uso de sistemas AID junto con CGM, respectivamente, en el entorno hospitalario si es clínicamente apropiado, con mediciones confirmatorias de glucosa en el lugar de atención para decisiones de dosificación de insulina y evaluación de hipoglucemia. , si se dispone de recursos y capacitación, y según un protocolo institucional. La narrativa también se ha ampliado para recomendar un enfoque personalizado para lograr los objetivos glucémicos durante la estancia hospitalaria.

En la subsección «Cuidados perioperatorios», se agregó una declaración sobre el uso seguro de los agonistas del receptor GLP-1 en el período perioperatorio.

La subsección “Tratamiento para reducir la glucosa en pacientes hospitalizados” analiza la evidencia sobre la coadministración de una dosis baja de un análogo de insulina basal durante la infusión de insulina intravenosa.

Para el tratamiento de la cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar hiperglucémico, el texto se ha ampliado para incluir un protocolo impulsado por enfermeras con una tasa variable basada en los valores de glucosa como opción.

Se agregó la recomendación 16.11 para indicar el uso de inhibidores de SGLT2 para personas con diabetes tipo 2 hospitalizadas con insuficiencia cardíaca durante la hospitalización y que los inhibidores de SGLT2 deben continuarse después de la recuperación de una enfermedad aguda si no hay contraindicaciones presentes.

Sección 17. Defensa de la diabetes

https://doi.org/10.2337/dc24-S017 )

Se actualizó la declaración de promoción del cuidado de niños pequeños con diabetes en el entorno comunitario y de cuidado infantil.

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Puede encontrar una lista completa de los miembros del Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc24-SINT .

La información sobre dualidad de intereses para cada autor está disponible en https://doi.org/10.2337/dc24-SDIS .

Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense de Diabetes. Resumen de revisiones: Estándares de atención en diabetes – 2024 . Cuidado de la diabetes 2024;47(Suplemento 1):S5–S10

Artículo completo aquí 

Fuente: Diabetes Care. Vol 47, Supl 1, Jan 2024 

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