2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery: Developed by the task force for cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC)

Las guías resumen y evalúan la evidencia disponible, con el objetivo de ayudar a los profesionales de la salud a proponer las mejores estrategias de manejo para un paciente individual con una condición dada. Las guías y sus recomendaciones deben facilitar la toma de decisiones de los profesionales de la salud en su práctica diaria. Las pautas, sin embargo, no reemplazan la relación del paciente con su médico. Las decisiones finales con respecto a un paciente individual deben ser tomadas por los profesionales de la salud responsables, en función de lo que consideren más apropiado en las circunstancias. Estas decisiones se toman en consulta con el paciente y el cuidador, según corresponda.

Las guías están destinadas a ser utilizadas por profesionales de la salud. Para garantizar que todos los usuarios tengan acceso a las recomendaciones más recientes, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) pone a disposición de forma gratuita sus directrices. El ESC advierte a los lectores que el lenguaje técnico puede ser malinterpretado y declina cualquier responsabilidad al respecto.

Qué es nuevo

La magnitud del problema

Se estima que el volumen anual de cirugía mayor en todo el mundo es de más de 300 millones de pacientes (alrededor del 5 % de la población mundial), lo que representa un aumento del 34 % entre 2004 y 2012. Casi el 74 % de estas operaciones se realizan en países que gastan montos en atención médica. Cuando se aplica a los países de la Unión Europea, que tenían una población total de 448 millones en 2020 (27 países), esta cifra se traduce en una estimación aproximada de casi 22 millones de procedimientos importantes al año.

Casi el 85 % de las operaciones mayores son procedimientos quirúrgicos no cardíacos. En un informe reciente de la base de datos National Inpatient Sample de EE. CV), el 18 % tenía enfermedad de las arterias coronarias (EAC), el 4,7 % tenía antecedentes de accidente cerebrovascular y el 7,7 % tenía una puntuación del Índice revisado de riesgo cardíaco (RCRI) ≥3 (rango 0–6) en 2012–13. Estas tasas de prevalencia muestran un aumento sustancial en comparación con las tasas equivalentes en 2008–09. En un registro grande que incluye 37.915 pacientes consecutivos sometidos a intervenciones coronarias percutáneas (ICP) con stent liberador de fármacos (DES), las tasas de NCS después de la ICP fueron del 11 %. y 24%, 1 y 3 años después de la ICP respectivamente. Las edades de corte en las que era más probable que se produjera NCS dentro de 1 y 3 años de la PCI fueron 62 y 73 años, respectivamente.

La prevalencia de comorbilidades, el estado clínico de los pacientes antes de la cirugía y la urgencia, magnitud, tipo y duración del procedimiento quirúrgico determinan el riesgo de complicaciones perioperatorias. En un estudio de cohorte reciente de 40.000 pacientes de ≥45 años de edad que se sometieron a NCS para pacientes hospitalizados, uno de siete experimentó una complicación cardíaca o cerebrovascular mayor a los 30 días. Las complicaciones cardiovasculares pueden ocurrir particularmente en pacientes con enfermedad coronaria documentada o asintomática, ventrículo izquierdo (LV), enfermedad valvular cardíaca (VHD) y arritmias, que se someten a procedimientos quirúrgicos que se asocian con estrés hemodinámico y cardíaco prolongado.

En el caso de la isquemia miocárdica perioperatoria, son importantes tres mecanismos: (i) falta de coincidencia entre el suministro y la demanda de oxígeno en el contexto de una estenosis de la arteria coronaria que puede volverse limitante del flujo por las fluctuaciones hemodinámicas perioperatorias; (ii) síndrome coronario agudo (SCA) debido a la erosión o ruptura inducida por el estrés de una placa aterosclerótica vulnerable en combinación con estados proinflamatorios e hipercoagulables inducidos por la cirugía, y el malestar hemodinámico resultante de los cambios de fluidos y la anestesia; y (iii) el riesgo de sangrado asociado a la cirugía que requiere la interrupción de las terapias antiplaquetarias, lo que podría conducir a la trombosis del stent en pacientes sometidos a NCS después de la colocación reciente de un stent coronario.

La disfunción ventricular izquierda y las arritmias pueden ocurrir por varias razones en todas las edades. Debido a que la prevalencia de CAD, VHD, insuficiencia cardíaca y arritmias aumenta con la edad, la mortalidad y la morbilidad CV perioperatorias son predominantemente un problema en la población adulta que se somete a NCS importante.

Las Directrices de la ESC de 2022 sobre evaluación y tratamiento cardiovascular de pacientes sometidos a NCS se centran en la evaluación del riesgo CV preoperatorio y el tratamiento perioperatorio de pacientes en los que la enfermedad cardiovascular (ECV) es una fuente potencial de complicaciones durante la NCS.

Se recomienda un chequeo cardíaco incluso en personas aparentemente sanas mayores de 65 años antes de una cirugía no cardíaca de riesgo intermedio o alto, según las Directrices sobre evaluación cardiovascular de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y manejo de pacientes sometidos a cirugía no cardiaca publicado en European Heart Journal.

Se estima que más de 300 millones de personas se someten a una cirugía mayor en todo el mundo cada año. Casi el 85% de las operaciones mayores son procedimientos no cardíacos. En la Unión Europea, se estima que al menos 660.000 complicaciones cardiovasculares mayores ocurren anualmente debido a cirugías no cardíacas. El documento proporciona consejos para el cuidado preoperatorio, operatorio y postoperatorio de pacientes sometidos a cirugía no cardiaca. El objetivo es prevenir las complicaciones cardiovasculares, incluido el infarto de miocardio, la trombosis (coágulos de sangre) en los stents, los trastornos del ritmo cardíaco, la embolia pulmonar, el accidente cerebrovascular y la muerte.

La probabilidad de complicaciones cardiovasculares depende de las características del paciente así como del tipo de cirugía y si es electiva o urgente. Las cirugías se clasifican como riesgo quirúrgico bajo (menos del 1%), intermedio (1-5%) y alto (más del 5%) según la probabilidad de ataque cardíaco, accidente cerebrovascular o muerte por enfermedad cardiovascular dentro de los 30 días. Por ejemplo, la cirugía de rodilla es de bajo riesgo, un trasplante de riñón es de riesgo intermedio y un trasplante de pulmón es de alto riesgo.

Figura: El riesgo total es una interacción del riesgo relacionado con el paciente y relacionado con la cirugía. Idealmente, el riesgo total debería estar lo más cerca posible de la esquina inferior izquierda, eligiendo cirugía/procedimiento/anestesia/institución con el menor riesgo posible junto con esfuerzos para mitigar el riesgo CV del paciente.

La profesora Julinda Mehilli del Hospital Landshut-Achdorf, Landshut, Alemania, dijo: «En pacientes de 45 a 65 años de edad sin signos, síntomas o antecedentes de enfermedad cardiovascular, se debe considerar un electrocardiograma (ECG) y mediciones de troponina antes de pacientes de alto riesgo no diagnosticados». -cirugía cardíaca.»

La guía describe las acciones que los pacientes pueden tomar antes y después de la cirugía para reducir la probabilidad de complicaciones cardiovasculares.

• Se recomienda dejar de fumar más de cuatro semanas antes de la cirugía, así como controlar la hipertensión arterial, la dislipemia y la diabetes. 
• Se debe controlar a los pacientes para detectar anemia, que debe tratarse antes de la cirugía. 
• Si los pacientes están tomando medicamentos, particularmente anticoagulantes, su médico debe informarles si deben suspender o continuar con estos medicamentos.

El presidente del grupo de trabajo de las directrices, el profesor Sigrun Halvorsen del Hospital Ulleval de la Universidad de Oslo, Oslo, Noruega, dijo: «Es muy importante que los pacientes que usan anticoagulantes reciban información detallada sobre cómo manejar estos medicamentos antes y después de la cirugía».

La evaluación de riesgos debe abarcar los aspectos quirúrgicos y del paciente para que se puedan tomar decisiones individualizadas. El documento establece: “Es importante que se tomen en consideración los valores y preferencias de los pacientes con respecto a los beneficios y riesgos de la cirugía, y que los pacientes participen en las decisiones. Esto es particularmente importante cuando se trata de decisiones sobre someterse a una cirugía electiva o no, el momento de la cirugía y la elección de las técnicas quirúrgicas y anestésicas”.

El documento proporciona recomendaciones personalizadas para pacientes con diferentes afecciones cardiovasculares, enfermedad renal, diabetes, cáncer, obesidad y COVID-19. En general, después de COVID-19, la cirugía no cardíaca electiva debe posponerse hasta la recuperación completa y la optimización de las condiciones coexistentes.

La cardiopatía existente aumenta el riesgo de complicaciones cardiovasculares perioperatorias, especialmente en pacientes de edad avanzada. Todos los pacientes con enfermedad arterial coronaria deben recibir una evaluación cardíaca. La decisión de examen de diagnóstico invasivo y revascularización con stents o cirugía de derivación antes de una operación no cardíaca debe individualizarse en función de los síntomas y la presencia de obstrucción o estrechamiento de los vasos cardíacos.

Los pacientes con enfermedad cardíaca valvular sintomática, en particular aquellos con estenosis de la válvula aórtica o insuficiencia de la válvula mitral, tienen un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias, especialmente cuando se someten a una cirugía no cardíaca de riesgo intermedio y alto.

Según la gravedad de la estenosis de la válvula aórtica y la urgencia y gravedad de la cirugía no cardíaca planificada, las guías recomiendan la reparación quirúrgica o transcatéter de la válvula o la valvuloplastia con balón como puente para la reparación.

Las personas con insuficiencia mitral grave suelen tener insuficiencia cardíaca, lo que duplica el riesgo de complicaciones, en particular después de una cirugía no cardíaca de riesgo intermedio o alto. La reparación percutánea o quirúrgica de la válvula mitral debe considerarse antes de una cirugía no cardíaca además del tratamiento médico óptimo indicado por las guías.

También se recomienda un control cardíaco preoperatorio con ECG en pacientes con arritmias quienes deben continuar tomando su medicación antiarrítmica. Los pacientes con marcapasos o desfibrilador automático implantable deben hacer revisar su dispositivo antes de la cirugía, si no se ha hecho recientemente.

Después de la cirugía no cardíaca, en particular la cirugía de riesgo intermedio y alto, la complicación cardiovascular más común es la lesión miocárdica, que se asocia con un mayor riesgo de muerte dentro del mes posterior a la cirugía. Los pacientes con enfermedad cardíaca tienen más probabilidades de experimentar esta complicación y pueden requerir una observación más prolongada en cuidados intensivos que aquellos sin enfermedad cardíaca.

Mensajes clave

• La aparición de complicaciones CV en la fase perioperatoria de NCS tiene un impacto dramático en el pronóstico.

• El riesgo de complicaciones CV en pacientes sometidos a NCS está determinado por factores relacionados con el paciente, el tipo de cirugía o procedimiento y las circunstancias en las que se realiza la cirugía (procedimiento electivo o de urgencia; hospital local o terciario).

• Los factores de riesgo específicos relacionados con el paciente pueden reducirse mediante una adecuada evaluación del riesgo preoperatorio y el inicio de estrategias eficaces de reducción del riesgo.

• La cuantificación del riesgo quirúrgico como bajo, intermedio y alto es útil para identificar el grupo de pacientes que deberían beneficiarse más de los enfoques preventivos, diagnósticos y terapéuticos para las enfermedades CV concomitantes.

• La selección adecuada del tipo y momento del procedimiento quirúrgico puede reducir el riesgo de complicaciones.

• Es importante que se tengan en cuenta los valores, la calidad de vida y las preferencias de los pacientes con respecto a los beneficios y riesgos de la cirugía, y que en las decisiones participen pacientes bien informados. El riesgo debe comunicarse al paciente en términos absolutos (p. ej., 1 de 100).

• El examen clínico, la capacidad funcional informada por el paciente y las pruebas no invasivas representan la piedra angular de la evaluación cardíaca preoperatoria.

• Las herramientas de examen cardíaco instrumentales y funcionales deben seleccionarse en vista del riesgo quirúrgico, la competencia diagnóstica relativa y la utilización y los costos de los recursos de atención médica.

• La evaluación perioperatoria de pacientes de edad avanzada que requieren NCS mayor electiva debe incluir la detección de fragilidad, que ha demostrado ser un excelente predictor de resultados de salud desfavorables en la población quirúrgica de mayor edad.

• El tratamiento de enfermedades CV preexistentes o recién diagnosticadas (p. ej., enfermedad coronaria y vascular periférica, trastornos del ritmo e IC) debe individualizarse de acuerdo con el riesgo preoperatorio de NCS y teniendo en cuenta las recomendaciones de las guías especializadas.

• Se recomienda un enfoque multidisciplinario para evaluar si el tratamiento de afecciones cardíacas concomitantes antes de la NCS programada mejora la seguridad perioperatoria sin demoras innecesarias.

• El manejo perioperatorio eficiente de las terapias antitrombóticas en pacientes programados para NCS tiene como objetivo ofrecer el beneficio potencial de prevenir eventos trombóticos sin complicaciones hemorrágicas excesivas.

• Es importante comunicar de forma clara y concisa a los pacientes, con instrucciones verbales y escritas sencillas, sobre los cambios de medicación en las fases pre y postoperatorias.

• El manejo en la fase perioperatoria de NCS tiene como objetivo evitar el desequilibrio hemodinámico, al tiempo que garantiza una acción cardioprotectora suficiente.

• Se recomienda que los proveedores de atención médica tengan un alto conocimiento de las complicaciones CV perioperatorias combinadas con la vigilancia de PMI en pacientes de alto riesgo que se someten a NCS de riesgo intermedio o alto.

• La evaluación rutinaria de la calidad del tratamiento a través de indicadores específicos es importante para documentar y medir el éxito de las estrategias preventivas y terapéuticas en pacientes sometidos a NCS.

10. Lagunas en la evidencia

• Es necesario evaluar el límite de edad para las personas (consideradas cardiovascularmente sanas) que se benefician del entrenamiento de estratificación de riesgo antes de la NCS.

• Se necesitan más estudios para caracterizar las diferencias de resultados en NCS entre hombres y mujeres, y entre diferentes países, para individualizar el manejo perioperatorio y mejorar la seguridad del paciente.

• Todavía falta evidencia sobre el valor aditivo de los biomarcadores cardíacos, la ecografía manual, el problema FOCUS y la ecocardiografía de estrés para la estratificación del riesgo cardíaco de los pacientes programados para NCS que presentan un soplo cardíaco, disnea, edema y dolor torácico previamente desconocidos. El impacto de FOCUS en los resultados de la cirugía urgente o sensible al tiempo necesita más investigación.

• El impacto de las imágenes de esfuerzo (ecocardiografía o resonancia magnética) antes de la NCS en la reducción de las complicaciones CV perioperatorias en las cardiopatías no isquémicas necesita más investigación.

• Se desconoce el papel del cateterismo del corazón derecho en pacientes con IC avanzada o pacientes con hipertensión pulmonar severa sometidos a NCS.

• Se desconoce si los sistemas basados ​​en inteligencia artificial facilitan la detección rápida y la respuesta a eventos adversos inminentes en pacientes cardíacos de alto riesgo que se someten a NCS de alto riesgo.

• Todavía se necesita una investigación sistemática y estructurada para investigar la fisiopatología, las causas y la distribución temporal de los eventos arrítmicos perioperatorios graves entre los pacientes que se someten a NCS.

• Es necesario desarrollar estrategias para el momento del control preoperatorio del CIED según el tipo de dispositivo, la urgencia y el tipo de NCS, y el riesgo de EMI durante NCS para garantizar la máxima seguridad del paciente.

• No está bien establecido el beneficio de la revascularización miocárdica de rutina de los pacientes con SCC de alto riesgo (excepto el tronco coronario izquierdo o la EAC de tres vasos, función reducida del VI) antes de la SNC electiva de riesgo intermedio y alto.

• Se necesita más evidencia con respecto a la necesidad de un puente de anticoagulación en pacientes con MHV.

• Hay una falta de evidencia con respecto a las estrategias óptimas antes de la NCS emergente o sensible al tiempo para pacientes en tratamiento antitrombótico con alto riesgo de eventos tromboembólicos, incluido el: (i) uso de hemoperfusión extracorpórea o antídotos NOAC (ensayo en curso NCT04233073); (ii) uso de albúmina, hemoperfusión extracorpórea o antídoto específico de PB2452 para ticagrelor antagonizado (ensayo en curso NCT04286438 para PB2452); y (iii) interrupción prematura o puente durante la interrupción de los inhibidores orales del receptor P2Y12 (inhibidores del receptor de glicoproteína IIb/IIIa o cangrelor).

• Hay una falta de estudios con buen poder estadístico para evaluar el papel de las pruebas de función plaquetaria para guiar la estrategia de tratamiento de los pacientes con SNC que reciben terapia antiplaquetaria.

• Todavía falta evidencia sobre la necesidad y el beneficio de la anticoagulación en pacientes con NCS con FA posoperatoria (ensayo ASPIRE-AF en curso: NCT03968393).

• Es necesario evaluar estrategias profilácticas para reducir la incidencia de FA posoperatoria en pacientes con SNC adicionales al mantenimiento con betabloqueantes en pacientes que ya reciben este tratamiento.

• Es necesario evaluar el tratamiento y la terapia cardíacos óptimos para los pacientes con PMI dentro y fuera del entorno hospitalario.

• Se necesitan estudios para investigar el impacto del tratamiento de la hipotensión perioperatoria en los resultados posoperatorios, el uso de nuevas clases de medicamentos para la IC (inhibidores de SGLT2 y vericiguat) y el uso de AINE como tratamiento temporal para el dolor posoperatorio agudo. .

• Se necesitan estudios prospectivos para investigar el valor incremental de los algoritmos de anemia y las estrategias de ahorro de sangre (uso de tubos de sangre ahorradores de sangre) para reducir el riesgo de resultados adversos asociados con la anemia entre los pacientes CV sometidos a NCS.

Fuente:  European Heart Journal (2022) 00, 1–99 |  https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac270