Manejo de la hiperglucemia en pacientes adultos hospitalizados en entornos de cuidados no críticos: una guía de práctica clínica de la Endocrine Society

Las recomendaciones se basan en la consideración de resultados importantes, practicidad, viabilidad y valores y preferencias del paciente. Estas recomendaciones se pueden utilizar para informar la mejora del sistema y la práctica clínica para esta población de pacientes hospitalizados que se encuentra con frecuencia.

Pregunta 1. ¿Debería utilizarse la monitorización continua de glucosa (con monitorización de glucosa en sangre confirmatoria en el punto de atención para ajustes en la dosis de insulina) frente a la monitorización de glucosa en sangre capilar al lado de la cama para adultos con diabetes hospitalizados por una enfermedad no crítica?

Recomendación 1.1

En adultos con diabetes tratada con insulina hospitalizados por una enfermedad no crítica que tienen un alto riesgo de hipoglucemia, sugerimos el uso de monitoreo continuo de glucosa (MCG) en tiempo real con monitoreo de glucosa en sangre en el punto de atención (POC-BG) confirmatorio para ajustes en la dosificación de insulina en lugar de pruebas de glucosa en sangre en el punto de atención (POC-BG) solo en entornos hospitalarios donde hay recursos y capacitación disponibles. (2⊕⊕◯◯)

Pregunta 2. ¿Deberían usarse los regímenes de insulina Hagedorn con protamina neutra frente a los regímenes de insulina en bolo basal para adultos con hiperglucemia (con y sin diabetes conocida) hospitalizados por una enfermedad no crítica que reciben glucocorticoides?

Recomendación 2.1

En pacientes adultos que están hospitalizados por una enfermedad no crítica y experimentan hiperglucemia mientras reciben glucocorticoides (GC), sugerimos el control de la glucemia con regímenes de insulina basada en protamina neutra Hagedorn (NPH) o insulina en bolo basal (BBI). (2⊕⊕◯◯)

Pregunta 3. ¿Debería continuarse la terapia con bomba de infusión de insulina subcutánea continua en lugar de hacer la transición a la terapia de insulina subcutánea programada para adultos con diabetes en terapia con bomba que están hospitalizados por una enfermedad no crítica?

Recomendación 3.1

En pacientes adultos que usan terapia con bomba de insulina para el control de la diabetes antes de la admisión por una enfermedad no crítica, sugerimos que estos pacientes continúen con la terapia con bomba de insulina en lugar de cambiar a la terapia con insulina en bolo basal (BBI) subcutánea (SC) en hospitales con acceso a personal con experiencia en Terapia con bomba de insulina. Cuando la experiencia no sea accesible, sugerimos que los pacientes con una estadía hospitalaria anticipada (LOS) de más de 1 a 2 días hagan la transición a insulina en bolo basal (BBI) subcutánea (SC) programada antes de suspender una bomba de insulina. (2⊕⊕◯◯)

Pregunta 4. ¿Se debe brindar educación diabética para pacientes hospitalizados o no brindarla antes del alta para adultos con diabetes hospitalizados por una enfermedad no crítica?

Recomendación 4.1

En pacientes adultos con diabetes que están hospitalizados por una enfermedad no crítica, sugerimos brindar educación diabética para pacientes hospitalizados como parte de un proceso integral de planificación del alta diabética, en lugar de no brindar educación diabética para pacientes hospitalizados. (2⊕⊕⊕◯)

Pregunta 5. ¿Se deben tener como objetivo los niveles preoperatorios de glucosa en sangre y/o hemoglobina A1c preespecificados para adultos con diabetes que se someten a procedimientos quirúrgicos electivos?

Recomendación 5.1

Para los pacientes adultos con diabetes que se someten a procedimientos quirúrgicos electivos, sugerimos apuntar a niveles preoperatorios de hemoglobina A1c (HbA1c) < 8 % (63,9 mmol/mol) y concentraciones de glucosa en sangre (GS) de 100 a 180 mg/dL (5,6 a 10 mmol/L). (2⊕◯◯◯)

Recomendación 5.2

Para los pacientes adultos con diabetes que se someten a procedimientos quirúrgicos electivos, cuando no es factible apuntar a la hemoglobina A1c (HbA1c) a < 8 % (63,9 mmol/mol), sugerimos apuntar a concentraciones preoperatorias de glucosa en sangre (BG) de 100 a 180 mg/dL (5,6 a 10mmol/L). (2⊕◯◯◯)

Pregunta 6. ¿Se debe usar insulina basal o basal en bolo versus insulina Hagedorn de protamina neutra para adultos hospitalizados por enfermedades no críticas que reciben nutrición enteral con formulaciones específicas y no específicas para la diabetes?

Recomendación 6.1

En pacientes adultos hospitalizados por una enfermedad no crítica que reciben nutrición enteral con formulaciones específicas y no específicas para la diabetes, sugerimos el uso de regímenes de bolos basales o basados en protamina neutra Hagedorn (NPH). (2⊕◯◯◯)

Pregunta 7. ¿Deberían usarse terapias no insulínicas [metformina, sulfonilureas, tiazolidinedionas, inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4, agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón, inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2] versus terapias programadas con insulina para adultos con hiperglucemia [con y sin diabetes tipo 2 conocida] hospitalizado por una enfermedad no crítica?

Recomendación 7.1

En la mayoría de los pacientes adultos con hiperglucemia (con o sin diabetes tipo 2 conocida (T2D)) hospitalizados por una enfermedad no crítica, sugerimos que se utilice la terapia programada con insulina en lugar de terapias sin insulina para el control de la glucemia. (2⊕⊕◯◯)

Recomendación 7.2

En pacientes adultos seleccionados con hiperglucemia leve y diabetes tipo 2 (T2D) hospitalizados por una enfermedad no crítica, sugerimos usar un inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP4i) con insulina de corrección o terapia de insulina programada. (2⊕⊕◯◯)

Pregunta 8. ¿Se deben utilizar antes de la operación líquidos orales que contengan carbohidratos calóricos en lugar de bebidas no calóricas para adultos con diabetes que se someten a procedimientos quirúrgicos electivos planificados?

Recomendación 8.1

En pacientes adultos con diabetes tipo 1 (T1D), diabetes tipo 2 (T2D) u otras formas de diabetes que se someten a procedimientos quirúrgicos, sugerimos no administrar líquidos orales que contengan carbohidratos (CHO) antes de la operación. (2⊕◯◯◯)

Pregunta 9. ¿Se debe usar el conteo de carbohidratos para la dosificación de insulina prandial versus ningún conteo de carbohidratos (otro régimen de dosificación de insulina) para adultos con diabetes hospitalizados por una enfermedad no crítica?

Recomendación 9.1

En pacientes adultos con diabetes tipo 2 (T2D) no tratados con insulina hospitalizados por una enfermedad no crítica que requieren terapia con insulina prandial, sugerimos no usar el conteo de carbohidratos (CC) para calcular las dosis de insulina prandial. (2⊕◯◯◯)

Recomendación 9.2

En pacientes adultos con diabetes tipo 1 (T1D) o diabetes tipo 2 tratada con insulina (T2D) hospitalizados por una enfermedad no crítica, sugerimos el conteo de carbohidratos (CC) o ningún conteo de carbohidratos (CC) con dosis fijas de insulina prandial. (2⊕◯◯◯)

Pregunta 10. ¿Se debe usar insulina correccional versus insulina correccional e insulina programada (como insulina basal en bolo o insulina basal con insulina correctiva) para adultos con hiperglucemia (con y sin diabetes conocida) hospitalizados por una enfermedad no crítica?

Recomendación 10.1

En adultos sin antecedentes de diabetes hospitalizados por una enfermedad no crítica con hiperglucemia [definida como glucosa en sangre (GS) > 140 mg/dL (7,8 mmol/L)] durante la hospitalización, sugerimos una terapia inicial con insulina correctora sobre la terapia con insulina programada (definida como como insulina basal o basal/bolo) para mantener los objetivos de glucosa en el rango de 100 a 180 mg/dL (5,6 a 10,0 mmol/L). Para pacientes con hiperglucemia persistente [≥2 mediciones de glucosa en sangre en el punto de atención (POC-BG) ≥ 180 mg/dL (≥10,0 mmol/L) en un período de 24 horas con insulina correctiva sola], sugerimos agregar terapia de insulina programada. (2⊕OOO)

Recomendación 10.2

En adultos con diabetes tratados con dieta o medicamentos para la diabetes sin insulina antes de la admisión, sugerimos una terapia inicial con insulina correccional o terapia programada con insulina para mantener los objetivos de glucosa en el rango de 100 a 180 mg/dL (5,6 a 10,0 mmol/L). Para adultos hospitalizados que comenzaron con insulina correctiva sola y con hiperglucemia persistente [≥2 mediciones de glucosa en sangre en el punto de atención (POC-BG) ≥ 180 mg/dL en un período de 24 horas (≥10,0 mmol/L)], sugerimos adición de la terapia de insulina programada. Sugerimos el inicio de la terapia de insulina programada para pacientes con glucosa en sangre (GS) de admisión confirmada ≥ 180 mg/dL (≥10,0 mmol/L). (2⊕OOO)

Recomendación 10.3

En adultos con diabetes tratada con insulina antes de la admisión que están hospitalizados por una enfermedad no crítica, recomendamos la continuación del régimen de insulina programado modificado según el estado nutricional y la gravedad de la enfermedad para mantener los objetivos de glucosa en el rango de 100 a 180 mg/dl (5,6 a 10,0 mmol/L). (1⊕⊕OO)

Fuente: The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2022, Vol. 107, No. 8 https://doi.org/10.1210/clinem/dgac278