2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain

El dolor de pecho es una de las razones más comunes por las que las personas buscan atención médica. Esta guía se desarrolló para la evaluación del dolor torácico agudo o estable en entornos ambulatorios y de urgencias, haciendo hincapié en el diagnóstico de dolor torácico de etiología isquémica. Las siguientes son perspectivas clave de las directrices:

1. El dolor torácico agudo se refiere a síntomas de nueva aparición o cambio con respecto al patrón, la intensidad o la duración anteriores; El dolor torácico estable se refiere a síntomas que son crónicos y se asocian con precipitantes constantes. Aunque el término «dolor de pecho» se utiliza en la práctica clínica, los pacientes a menudo informan presión, opresión, opresión, pesadez o ardor en lugares además del pecho, incluidos el hombro, el brazo, el cuello, la parte superior del abdomen o la mandíbula. El dolor torácico debe describirse como cardíaco, posiblemente cardíaco o no cardíaco, en lugar de típico o atípico.
2. El dolor de pecho es el síntoma más común entre hombres y mujeres diagnosticados con síndrome coronario agudo (SCA). Sin embargo, las mujeres suelen presentar síntomas acompañantes que incluyen náuseas, palpitaciones y dificultad para respirar.
3. Se deben realizar esfuerzos para acelerar la evaluación de los pacientes con dolor torácico agudo, incluida la educación del paciente para que llamen al 9-1-1 para el transporte de los servicios médicos de emergencia al departamento de emergencias más cercano.
4. La electrocardiografía (ECG) es importante en la evaluación del dolor torácico tanto agudo como estable para evaluar la evidencia de SCA.
5. Debido a la alta sensibilidad y especificidad para el tejido miocárdico, la evaluación seriada de la troponina cardíaca (cTn) I o T es el biomarcador preferido para la evaluación de la lesión miocárdica entre los pacientes con dolor torácico agudo; Se prefiere la cTn de alta sensibilidad porque permite la detección rápida de lesiones miocárdicas y tiene una mayor precisión diagnóstica.
6. Entre los pacientes con dolor torácico agudo o estable, el uso de pruebas de diagnóstico debe basarse en una evaluación estructurada del riesgo cardíaco y dirigirse a los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse. Las vías de decisión clínica (CDP) deben usarse de forma rutinaria en el departamento de emergencias y en entornos ambulatorios.
7. Los pacientes clínicamente estables evaluados por dolor torácico deben incluirse en la toma de decisiones clínicas, sopesando la información sobre los costos, los riesgos de eventos adversos, la exposición a la radiación y las opciones alternativas.
8. CDP para pacientes con dolor torácico agudo:
   • Entre los pacientes con dolor torácico agudo y bajo riesgo cardiovascular (riesgo de muerte a 30 días o eventos cardíacos adversos mayores [MACE] <1%), es posible que no se necesiten pruebas cardíacas urgentes adicionales.
   • Entre los pacientes con dolor torácico agudo de riesgo intermedio (pacientes sin características de alto riesgo y no clasificados como de bajo riesgo) y sin enfermedad arterial coronaria (CAD) conocida, las pruebas adicionales pueden incluir pruebas funcionales (ECG de esfuerzo, ecocardiografía de esfuerzo, perfusión miocárdica nuclear de esfuerzo). imaginología [MPI], o resonancia magnética cardíaca de esfuerzo [CMR]) o pruebas anatómicas (angiografía por tomografía computarizada coronaria [CCTA]).
   • Entre los pacientes con CAD conocida y dolor torácico agudo de riesgo intermedio, las pruebas adicionales pueden incluir pruebas funcionales o CCTA en el contexto de CAD no obstructiva; pruebas funcionales en el contexto de CAD obstructiva conocida; o angiografía coronaria invasiva (ACI) en el contexto de una enfermedad conocida del tronco común izquierdo, EAC del vaso proximal o EAC multivaso.
   • Los pacientes con dolor torácico agudo y de alto riesgo (nuevos cambios isquémicos en el ECG, lesión miocárdica confirmada por cTn, nueva disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, nueva isquemia moderada-grave en las pruebas funcionales, inestabilidad hemodinámica o una puntuación de CDP de alto riesgo) deben someterse a ICA .
   • <style=»padding-bottom: 10px;»=»»>Las causas cardíacas no isquémicas de dolor torácico agudo incluyen síndrome aórtico agudo (evaluable con ATC), embolia pulmonar aguda (PE; evaluable con ATC con protocolo PE), miopericarditis (evaluable con CMR) y valvulopatía (evaluable con ecocardiografía).</style=»padding-bottom:>
9. CDP para pacientes con dolor torácico estable:
   • Entre los pacientes con dolor torácico estable y sin EAC conocida, los pacientes con baja probabilidad de EAC obstructiva y un pronóstico favorable pueden identificarse mediante un modelo de probabilidad previo a la prueba que incorpora la edad, el sexo y los síntomas de presentación; entre estos pacientes, se pueden diferir las pruebas de diagnóstico adicionales. La prueba de calcio en las arterias coronarias se puede utilizar como prueba de primera línea para excluir la placa calcificada.
   • Entre los pacientes de riesgo intermedio-alto con dolor torácico estable y sin EAC conocida, la CCTA es útil para el diagnóstico de EAC y para la estratificación del riesgo; y las imágenes de estrés (ecocardiografía, MPI o CMR) son útiles para el diagnóstico de isquemia y para estimar el riesgo de MACE.
   • Entre los pacientes con enfermedad coronaria obstructiva conocida y dolor torácico estable a pesar de la terapia médica dirigida por las guías (GDMT), se recomiendan imágenes de estrés (MPI, CMR o ecocardiografía) para el diagnóstico de isquemia y la evaluación del riesgo. Los pacientes con alto riesgo o aquellos con isquemia moderada-grave deben someterse a ICA.
   • Entre los pacientes con enfermedad coronaria no obstructiva conocida y dolor torácico estable a pesar de la DMG, la CCTA o la prueba de esfuerzo es razonable.
   • Entre los pacientes con EAC no obstructiva documentada, síntomas estables persistentes e isquemia miocárdica documentada por imágenes, es razonable evaluar la disfunción microvascular y mejorar la estratificación del riesgo mediante pruebas de función coronaria invasivas, tomografía por emisión de positrones de esfuerzo con evaluación de la reserva de flujo sanguíneo del miocardio (MBFR) o CMR de estrés con evaluación de MBFR.
   • Las pruebas en capas (cuando a una prueba le siguen más pruebas) generan costos más altos; Las consideraciones de costo-valor sugieren que el médico debe seleccionar la prueba con más probabilidades de responder a la pregunta clínica.

Fuente: J Am Coll Cardiol. Oct 28, 2021.   DOI: 10.1016/j.jacc.2021.07.053