El Colegio Estadounidense de
Gastroenterología (ACG) ahora sugiere que la detección del cáncer colorrectal
comienza a los 45 años en personas de riesgo promedio. Anteriormente, la ACG
recomendaba realizar una prueba de detección tan temprana solo para los afroamericanos.
basada en evidencia de baja calidad, acompaña a la recomendación fuerte y
continuada del grupo para el cribado de personas de 50 a 75 años de riesgo
promedio.
actualización de la guía del grupo de 2009, sigue movimientos similares del
Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. En 2020 (proyecto de
recomendación) y la Sociedad Estadounidense del Cáncer en 2018.
Los autores de la guía señalan que la
incidencia de cáncer colorrectal está aumentando en personas menores de 50 años
en los Estados Unidos.
El cáncer
colorrectal (CCR) es el tercer cáncer más común en hombres y mujeres en los
Estados Unidos. Los esfuerzos de detección del CCR están dirigidos a la
extirpación de adenomas y lesiones serradas sésiles y la detección del CCR en
estadio temprano. El propósito de este artículo es actualizar las pautas de
detección del CRC del American College of Gastroenterology de 2009. La guía se
enmarca en varias preguntas clave.
una búsqueda exhaustiva de la literatura para incluir estudios hasta octubre de
2020. Los criterios de inclusión fueron estudios de cualquier diseño con
hombres y mujeres de 40 años o más. Se discuten las recomendaciones detalladas
para la detección del CCR en individuos de riesgo promedio y aquellos con
antecedentes familiares de CCR.
proporcionamos recomendaciones sobre el papel de la aspirina para la
quimioprevención, indicadores de calidad para la colonoscopia, enfoques para la
detección organizada del CCR y mejora del cumplimiento de la detección del CCR.
La
detección del CCR debe optimizarse para permitir una reducción efectiva y
sostenida de la incidencia y la mortalidad por CCR. Esto se puede lograr
logrando altas tasas de adherencia, monitoreo y mejora de la calidad, siguiendo
las pautas basadas en la evidencia y eliminando las barreras a través del
espectro de atención, desde las pruebas de detección no invasivas hasta la
colonoscopia de diagnóstico y detección.
El desarrollo
de modalidades rentables, altamente precisas y no invasivas asociadas con una
mejor adherencia general al proceso de detección también es un objetivo
deseable.
ser no invasiva, tener una alta sensibilidad y especificidad, ser segura,
fácilmente disponible, conveniente y económica.
Para la detección del CCR, existen
múltiples pruebas y estrategias aprobadas, cada una con sus fortalezas y
debilidades. En algunos casos, la «mejor» prueba de detección se
puede considerar la que es aceptable para el paciente y se completa.
detección del CCR es dividirlas en pruebas de 1 paso (directas)
(es decir, colonoscopia, que es diagnóstica y terapéutica) o pruebas de
2 pasos que requieren una colonoscopia si son positivas, para
completar el proceso de detección. Todas las pruebas de detección distintas de
la colonoscopia son pruebas de 2 pasos.
pruebas de detección de CCR no basadas en colonoscopia (p. Ej., Sigmoidoscopia
flexible basada en heces, colonografía por TC [CTC] o cápsula de colon [CC]) es
que una prueba positiva requiere una colonoscopia de seguimiento. Este enfoque
de prueba de 2 pasos representa un proceso continuo de detección, requiere un
fuerte apoyo basado en sistemas para completar la cascada de detección y se
aplica de manera más eficaz en la detección organizada (9).
En los Estados Unidos, hay pocos
sistemas de atención médica selectos con exámenes de detección programados y
organizados, y la mayoría de los exámenes de detección se realizan con un
enfoque oportunista de un paso. Debido a que el enfoque de la guía está en los
proveedores que ejercen en los Estados Unidos, la revisión destaca las opciones
para la detección del CCR actualmente en uso, que incluyen principalmente la
colonoscopia y, en un entorno organizado, la prueba inmunoquímica fecal (FIT).
Otras pruebas de 2 pasos, como la
sigmoidoscopia flexible, la prueba de ADN en heces de varios objetivos, la CTC
y la CC, están reservadas para las personas que no desean o no pueden someterse
a una colonoscopia o FIT, o aquellas con una colonoscopia incompleta (CTC o
CC). Faltan estudios comparativos de eficacia.
- Recomendamos
el cribado de CCR en personas de riesgo medio entre las edades de 50
y 75 años para reducir la incidencia de adenoma avanzado, CCR y la
mortalidad por CCR. Fuerte recomendación; evidencia de calidad
moderada.
- Sugerimos
el cribado de CCR en individuos de riesgo promedio entre las edades de 45
y 49 años para reducir la incidencia de adenoma avanzado, CCR y la
mortalidad por CCR. Recomendación condicional; evidencia de muy baja
calidad.
- Sugerimos
que se individualice la decisión de continuar con las pruebas de detección
después de los 75 años. Recomendación condicional; evidencia de muy
baja calidad.
- Recomendamos
la colonoscopia y la FIT como las principales modalidades de detección
para la detección del CCR. Fuerte recomendación; evidencia de baja
calidad.
- Sugerimos
considerar las siguientes pruebas de detección para las personas que no
pueden o no desean someterse a una colonoscopia o FIT: sigmoidoscopia
flexible, prueba de ADN en heces de múltiples objetivos, colonografía por
TC o cápsula de colon. Recomendación condicional; evidencia de muy
baja calidad.
- Sugerimos
contra Septin 9 para el cribado de CCR. Recomendación condicional,
evidencia de muy baja calidad.
- Recomendamos
que se sigan los siguientes intervalos para las modalidades de
detección: prueba inmunoquímica fecal (FIT) cada 1
año, Colonoscopia cada 10 años. Fuerte recomendación; evidencia
de baja calidad.
- Sugerimos
que se sigan los siguientes intervalos para las modalidades de
detección: Prueba de ADN en heces de varios objetivos cada 3
años. Sigmoidoscopia flexible cada 5 a 10 años CTC cada 5
años, CC cada 5 años. Recomendación condicional; evidencia de
muy baja calidad.
- Sugerimos
iniciar el cribado de CCR con una colonoscopia a los 40 o 10 años antes
que el familiar afectado más joven, lo que ocurra antes, para las personas
con CCR o pólipo avanzado en 1 familiar de primer grado (FDR) a la edad
<60 años o CCR o pólipo avanzado en ≥2 FDR a cualquier edad. Sugerimos
una colonoscopia de intervalo cada 5 años. Recomendación condicional;
evidencia de muy baja calidad.
- Sugerimos
considerar la evaluación genética con mayor carga de CCR familiar (mayor
número y / o menor edad del familiar afectado). Recomendación
condicional; evidencia de muy baja calidad.
- Sugerimos
iniciar el cribado de CCR a la edad de 40 o 10 años antes que el familiar
afectado más joven y luego reanudar las recomendaciones de cribado de
riesgo promedio para personas con CCR o pólipo avanzado en 1 FDR a la edad
≥60 años. Recomendación condicional; evidencia de muy baja
calidad.
- En
individuos con 1 familiar de segundo grado (SDR) con CCR o pólipo
avanzado, sugerimos seguir las recomendaciones de detección de CCR de
riesgo promedio. Recomendación condicional; evidencia de baja
calidad.
- Recomendamos
que todos los endoscopistas que realicen una colonoscopia de detección
midan sus tasas de intubación cecal (CIR), tasas de detección de adenomas
(RAM) y tiempos de retirada (WT) individuales. Recomendación fuerte,
evidencia de calidad moderada para ADR, evidencia de baja calidad para WT
y CIR.
- Sugerimos
que los colonoscopistas con RAM por debajo de los umbrales mínimos
recomendados (<25%) deben realizar un entrenamiento
de recuperación. Recomendación condicional, evidencia de muy
baja calidad.
- Recomendamos
que los colonoscopistas dediquen al menos 6 minutos a inspeccionar la
mucosa durante la extracción. Recomendación fuerte, evidencia de baja
calidad.
- Recomendamos
que los colonoscopistas logren una CIR de al menos el 95% en los sujetos
de detección. Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad.
- Sugerimos
dosis bajas de aspirina en personas entre 50 y 69 años con un riesgo de
enfermedad cardiovascular ≥10% durante los próximos 10 años, que no tengan
un mayor riesgo de hemorragia y estén dispuestas a tomar aspirina durante
al menos 10 años para reducir el riesgo de CCR. Recomendación
condicional; evidencia de baja calidad.
- No
recomendamos el uso de aspirina como sustituto de la prueba de
CCR. Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad.
- Recomendamos
programas de detección organizados para mejorar la adherencia a la
detección del CCR en comparación con la detección oportunista. Fuerte
recomendación; evidencia de baja calidad.
- Sugerimos
las siguientes estrategias para mejorar el cumplimiento de las pruebas de
detección: navegación del paciente, recordatorios para el paciente,
intervenciones del médico, recomendaciones del proveedor y herramientas de
apoyo a la toma de decisiones clínicas. Recomendación condicional;
evidencia de muy baja calidad.
- Sugerimos
las siguientes estrategias para mejorar la adherencia al seguimiento de
una prueba de detección positiva: recordatorios por correo y teléfono,
navegación para el paciente e intervenciones del
proveedor. Recomendación condicional; evidencia de muy baja calidad.
A pesar
de la disponibilidad de múltiples modalidades de detección y varias iniciativas
de salud pública para impulsar la detección del CCR, casi un tercio de la
población estadounidense elegible no se somete a pruebas de detección. Las
tasas de detección del CCR deben optimizarse para alcanzar el objetivo de
aspiración de> 80%.
Se pueden
lograr reducciones sustanciales logrando altas tasas de adherencia y
proporcionando sistemas a prueba de fallas para disminuir las barreras a través
del espectro de atención desde una prueba positiva sin colonoscopia hasta una
colonoscopia para completar el proceso de detección.
Reconocer
las herramientas de detección disponibles para su uso en los entornos correctos
de cada población aumentará el cumplimiento de las diferentes poblaciones. De
acuerdo con este objetivo, la adopción de metodologías rentables, altamente
precisas y no invasivas asociadas con complicaciones y barreras reducidas que
los métodos más invasivos puede mejorar la aceptación general del proceso de
detección.
La prueba
inmunoquímica fecal (FIT) es una prueba de CCR de 2 pasos no invasiva,
económica y ampliamente aceptada y es óptima para el cribado programático y
cuando existen sistemas para guiar a los pacientes hacia la colonoscopia.
La
colonoscopia es una prueba de detección de CCR de 1 paso, la vía final común
para una prueba de detección positiva sin colonoscopia y la prueba de detección
más adecuada para personas con antecedentes familiares de CCR.
calidad de la provisión de cribado de CCR, por cualquier método, debe
controlarse y mejorarse para lograr las reducciones en la incidencia y la
mortalidad por CCR.
Gastroenterology: Volume 116 – Issue 3 – p 458-479 doi:
10.14309/ajg.0000000000001122 ACG Clinical Guidelines: Colorectal
Cancer Screening 2021
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