Para los
especialistas en cuidados intensivos, la insuficiencia hepática plantea
desafíos complejos a diferencia de otras enfermedades críticas.

Un nuevo conjunto
de recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de la insuficiencia
hepática se presenta en la edición de marzo de Critical Care Medicine,
la revista oficial de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM). La
revista es publicada en la cartera de Lippincott por Wolters Kluwer. Las
directrices se presentan en el 49º Congreso de Cuidados Críticos de SCCM.

Las nuevas pautas
reúnen recomendaciones para especialistas en cuidados críticos que manejan la
amplia gama de afecciones y complicaciones planteadas por la insuficiencia
hepática, un trastorno grave de los órganos que conlleva un alto riesgo de muerte
y para el cual el trasplante de hígado puede ser el único tratamiento
definitivo. Rahul Nanchal, MD, MS, FCCM, de Medical College of Wisconsin,
Milwaukee, y Ram Subramanian, MD, FCCM, del Hospital de la Universidad de Emory
fueron copresidentes del Comité de Pautas.

Recomendaciones sobre insuficiencia hepática en cinco áreas clave

Al igual que con
todas las pautas de SCCM, el Comité multidisciplinario de expertos
internacionales siguió un enfoque riguroso para revisar la mejor evidencia
disponible y desarrollar pautas de consenso para responder a un conjunto
definido de preguntas clínicas.

Se abordan dos
formas de insuficiencia hepática
.

  1. La insuficiencia
    hepática aguda
     (ALF) es una afección potencialmente mortal
    asociada con la pérdida rápida de la función hepática, durante un período
    de días o semanas, en una persona previamente sana.
     
  2. La insuficiencia
    hepática aguda sobre crónica
     (ACLF) se desarrolla en un paciente
    con enfermedad hepática crónica preexistente.

Los pacientes
críticos con enfermedad hepática corren el riesgo de manifestaciones únicas que
afectan a diversos sistemas de órganos. «Las estrategias utilizadas para
manejar las complicaciones de los órganos en la enfermedad crítica general no
siempre son aplicables al cuidado del paciente con insuficiencia
hepática», según la declaración de la guía.

A través de una
revisión formal y un proceso de desarrollo de directrices, el Comité
aprobó 29 recomendaciones basadas en evidencia en cinco
áreas
:

  • Cardiovascular.
    Los pacientes con ALF o ACLF corren el riesgo de anormalidades
    circulatorias que conducen a un flujo sanguíneo inadecuado (shock). Las
    recomendaciones abordan la elección del líquido de reanimación y el uso de
    fármacos vasopresores en pacientes con ALF / ACLF en estado de shock. Las
    pautas también incluyen recomendaciones para la monitorización de la
    presión arterial, incluido el uso de monitorización hemodinámica invasiva.
     
  • Hematología. Las recomendaciones
    abordan los riesgos de sangrado y tromboembolismo venoso (TEV –
    complicaciones relacionadas con el coágulo sanguíneo) asociadas con ALF y
    ACLF. Las directrices abordan la prevención y el tratamiento del TEV y la
    evaluación del riesgo de hemorragia antes de los procedimientos invasivos.
     
  • Pulmonar. Varias recomendaciones
    abordan las estrategias preferidas para la ventilación mecánica en
    pacientes con ALF / ACLF. Las pautas también discuten el manejo de algunas
    complicaciones únicas de la insuficiencia hepática crónica, incluido el
    síndrome hepatopulmonar (niveles bajos de oxígeno debido al flujo
    sanguíneo anormal a los pulmones) y el hidrotórax hepático (exceso de
    líquido alrededor de los pulmones).
     
  • Renal. Se analizan los
    problemas relacionados con la disminución de la función renal en pacientes
    con ALF / ACLF. Debido a la falta de evidencia, no se recomienda la
    terapia de reemplazo renal (TSR o diálisis) durante la cirugía de
    trasplante de hígado. La RRT temprana se recomienda para pacientes con
    lesión renal aguda, una complicación común de ALF. Otras recomendaciones
    abordan el síndrome hepatorrenal, un tipo distinto de lesión renal que
    ocurre en pacientes con cirrosis.
     

Endócrino y Nutrición. Las pautas incluyen recomendaciones para el
monitoreo y control de los niveles de glucosa en sangre en pacientes con ALF /
ACLF; el papel de los esteroides a dosis de estrés en pacientes con shock
séptico; y el uso de la alimentación enteral. Las recomendaciones requieren un
examen de drogas para identificar la amplia gama de causas potenciales de ALF /
ACLF y el ajuste de la dosis de medicamentos para pacientes con función
hepática disminuida.

 

Preguntas fundamentales

  • Pregunta: En
    pacientes críticos con ALF o ACLF, ¿deberíamos recomendar el uso de hidroxietilalmidón
    o gelatina
     para la reanimación inicial versus las soluciones
    cristaloides?

Recomendación:

Recomendamos no
usar hidroxietilalmidón
 para la reanimación inicial con líquidos de
pacientes con ALF o ACLF (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).

Razón fundamental:

Aunque la evidencia
disponible está limitada por la indirecta porque se incluyeron pocos pacientes
con insuficiencia hepática, los metanálisis de los ensayos disponibles en
pacientes críticos sugieren que no hay beneficio del
hidroxietilalmidón sobre los cristaloides. Los almidones pueden exacerbar la
coagulopatía en la insuficiencia hepática y no existe una justificación
fisiológica convincente para su uso en pacientes con insuficiencia hepática.

  • Pregunta: En
    pacientes en estado crítico con ALF o ACLF que permanecen hipotensos a
    pesar de la reanimación con líquidos, ¿se debe usar norepinefrina como
    agente vasopresor de primera línea?

Recomendación:

Recomendamos usar
norepinefrina como vasopresor de primera línea
 en pacientes con ALF o
ACLF que permanecen hipotensos a pesar de la reanimación con líquidos, o
aquellos con hipotensión profunda e hipoperfusión tisular, incluso si la
reanimación con líquidos continúa (recomendación fuerte, evidencia de calidad
moderada).

Razón fundamental:

Los pacientes con insuficiencia hepática exhiben circulación
hiperdinámica y los estados de shock en estos pacientes se caracterizan
típicamente por una fisiología distributiva.

A pesar de la
escasez de estudios directamente relacionados con la insuficiencia hepática, la
evidencia indirecta de los ensayos en otros estados distributivos, como el
shock séptico, sugiere que la noradrenalina es superior en
comparación con la dopamina revertiendo la hipotensión y está asociada con una
menor mortalidad y riesgo de arritmias.

La epinefrina puede
causar vasoconstricción esplácnica y aumentar el riesgo de
isquemia mesentérica y hepática en el contexto de insuficiencia hepática. Los
estudios que comparan la vasopresina como agente de primera línea con otros
agentes vasoactivos no están disponibles.

  • Pregunta: En
    pacientes críticos con ALF o ACLF sometidos a procedimientos invasivos o
    quirúrgicos, ¿deberíamos usar INR, recuento de plaquetas o nivel de
    fibrinógeno versus pruebas viscoelásticas (tromboelastografía /
    tromboelastometría rotacional [TEG / ROTEM]) para evaluar el riesgo de
    hemorragia?

Recomendación:

Recomendamos
realizar pruebas viscoelásticas (TEG / ROTEM), en lugar de medir la relación
internacional normalizada (INR), plaquetas, fibrinógeno, en pacientes críticos
con ALF o ACLF sometidos a procedimientos (recomendación fuerte, evidencia de
calidad moderada).

Razón fundamental:

La cuantificación
de INR, recuento de plaquetas y fibrinógeno no proporciona una evaluación
constante de la función hemostática general y el riesgo de sangrado. El uso
rutinario de las pruebas viscoelásticas es una forma bien establecida de
determinar el estado de coagulación global en circunstancias como la cirugía de
trasplante de hígado.

Permite la
evaluación global y funcional en tiempo real de la actividad alterada de las
vías pro y anticoagulantes, identificando la función plaquetaria, la
hiperfibrinólisis y la disolución prematura del coágulo. En un ensayo abierto,
aleatorizado y controlado, la transfusión de productos sanguíneos guiada por
pruebas viscoelásticas en comparación con la guiada por la cuantificación de
INR o recuento de plaquetas resultó en una cantidad significativamente menor de
pacientes transfundidos sin un aumento en las complicaciones hemorrágicas.

  • Pregunta: En
    pacientes críticos con ALF o ACLF, ¿deberíamos usar nuevos agentes de
    coagulación
     (complejos de protrombina, agonistas del receptor de
    trombopoyetina, antifibrinolíticos) para lograr objetivos hematológicos
    previos al procedimiento o antes de la cirugía para reducir las
    complicaciones hemorrágicas / transfusiones?

Recomendación:

Recomendamos no
usar Eltrombopag
 en pacientes con LCAF con trombocitopenia antes de la
cirugía / procedimientos invasivos (recomendación fuerte, evidencia de calidad
moderada).

Razón fundamental:

La trombocitopenia
es común en ACLF. Aunque Eltrombopag aumentó el recuento de plaquetas y evitó
las transfusiones de plaquetas en significativamente más pacientes en
comparación con el placebo en pacientes con enfermedad hepática crónica
sometidos a procedimientos invasivos electivos, también se asoció con eventos
trombóticos del sistema venoso portal que dieron como resultado la terminación
temprana del ensayo .

Aunque los datos
sobre otros nuevos agentes de coagulación, como el concentrado de complejo de
protrombina, no están disponibles para pacientes con ALF / ACLF, su uso debe
verse atenuado por la incapacidad de determinar los trastornos en la hemostasia
por los índices tradicionales como INR, fibrinógeno y recuento de plaquetas.

  • Pregunta:
    ¿En pacientes críticos con ACLF que desarrollan síndrome
    hepatorrenal
     (HRS) debemos usar vasopresores?

Recomendación:

Recomendamos usar
vasopresores
, en lugar de no usar vasopresores, en pacientes críticamente
enfermos con ACLF que desarrollan HRS (recomendación fuerte, evidencia de
calidad moderada).

Razón fundamental:

El síndrome
hepato-remal (HRS) es una forma distinta de lesión renal en pacientes con
cirrosis y ascitis. Ocurre en aproximadamente el 20% de los pacientes
hospitalizados con cirrosis y AKI y augura un pronóstico muy pobre.

En ausencia de
trasplante de hígado, los agentes vasoconstrictores combinados con albúmina
siguen siendo una intervención común. Los pacientes que reciben terlipresina
tienen más probabilidades de sobrevivir que los que reciben placebo, sin
embargo, la evidencia disponible es insuficiente para recomendarla sobre otros
vasoconstrictores (norepinefrina o la combinación de midodrina y octreotida).

  • Pregunta: En
    pacientes críticos con ALF o ACLF e hiperglucemia, ¿debemos
    apuntar a un control glucémico muy estricto (80-109 mg / dL) o
    convencional (110-180 mg / dL)?

Recomendación:

Recomendamos
apuntar a una glucemia sérica de 110-180 mg / dL en pacientes
con ALF o ACLF (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).

Razón fundamental:

La evidencia no
sugiere el beneficio de un control de glucosa muy estricto
 en
comparación con el control de glucosa convencional. El control muy estricto de
la glucosa se asocia con un mayor riesgo de hipoglucemia. Además,
los pacientes con ALF / ACLF corren el riesgo de hipoglucemia y los riesgos de
hipoglucemia en esta población pueden subestimarse (10). El manejo glucémico en
estos pacientes debe incorporar la prevención de la hipoglucemia para optimizar
los resultados.


Aunque las
directrices reflejan la investigación más reciente sobre cada tema, la mayoría
de las recomendaciones se basan en «evidencia indirecta de baja
calidad»; para algunas preguntas clínicas, no se pudo hacer una
recomendación basada en evidencia.

El Comité destaca
áreas que necesitan más investigación para informar mejor la práctica clínica.
Si bien reconoce las limitaciones de las recomendaciones con respecto a los
desafíos complejos en pacientes críticamente enfermos con ALF / ACLF, los
autores de la Guía concluyen: «Nuestro enfoque condujo a la generación de
un documento contemporáneo que puede usarse como referencia para los
médicos».

 Critical Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0000000000004193 Guidelines for the Management of Adult Acute and Acute-on-Chronic Liver Failure in the ICU

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