Introducción

Los desórdenes funcionales son afecciones que se
originan primariamente por un trastorno del funcionamiento del sistema nervioso
más que de una enfermedad fisiopatológica claramente identificable. Ejemplos de
éstos son el síndrome de intestino irritable, la fibromialgia y el trastorno
neurológico funcional.

En este artículo, los autores realizaron una
búsqueda bibliográfica de revisiones sistemáticas en PubMed hasta el mes de
junio del 2020 acerca del diagnóstico del trastorno neurológico funcional.

El trastorno neurológico funcional (TNF) es el
segundo nuevo motivo de consulta en neurología, principalmente en el área de
emergencias o en servicios de rehabilitación. El mismo consiste en una
alteración del sistema motor voluntario o sensorial y se asocia con un grado
variable de discapacidad física y psíquica.

En los últimos 20 años, los avances en la
aplicación de la neurociencia y la disponibilidad de estudios clínicos más
detallados han llevado a un cambio en la forma en que se considera la etiología
y el mecanismo del TNF. Cada vez hay más pruebas que respaldan la noción de que
las primeras fases preconscientes de la planificación motora se ven corrompidas
por una combinación de predicciones anormales e involuntarias generadas
por el cerebro sobre los estados corporales.

Los síntomas son genuinos e incluyen parálisis, temblor, distonía,
trastornos del habla, convulsiones, y alteraciones sensoriales como la
pérdida de visión. A los ya mencionados cabe agregar fatiga, dolor, problemas
para dormir, de memoria, y
síntomas disociativos.

 

El TNF no es un diagnóstico de exclusión, sino que
debe basarse en características clínicas típicas que muestran inconsistencia
entre un movimiento voluntario alterado y el mismo movimiento automático
conservado o, en algunos casos, incongruencia con una enfermedad
fisiopatológica.

Los sinónimos comúnmente utilizados son síntomas
neurológicos disociativos, síntomas neurológicos psicógenos y trastorno de
conversión. La definición en el  DSM-5 requiere de la presencia de
características diagnósticas positivas y no solo la exclusión de otras
condiciones. En el DSM-IV, uno de los requisitos diagnósticos era un factor de
estrés psicológico reciente; sin embargo, éste se eliminó al reconocer que
muchos pacientes no tienen factores estresantes identificables.

Es de gran utilidad reconocer los signos y síntomas
del TNF en la atención primaria para luego realizar una derivación oportuna a
un segundo nivel de atención para asesoramiento por un especialista en el tema.

 

¿Cómo se realiza un diagnóstico
positivo del trastorno neurológico funcional?

En la anamnesis se debe preguntar sobre los
síntomas motores, sensoriales y otros síntomas acompañantes como los síntomas disociativos;
despersonalización (sensación de estar desconectado del propio cuerpo) y
desrealización (sensación de estar desconectado del mundo que lo rodea). Estos
síntomas son comunes y pueden ocurrir al inicio o como parte de un ataque
disociativo.

Es conveniente interrogar sobre un día típico en la
vida del paciente, para poder dimensionar cuan incapacitado se encuentra y
también ayuda a determinar si hay depresión o ansiedad comórbida.

Asimismo orientar el interrogatorio en búsqueda de
desencadenantes físicos tales como lesiones, migraña o síncope que pueden
ayudar a explicar por qué se desarrolló un síntoma en particular. El aura
migrañosa puede desencadenar debilidad funcional de las extremidades o un
síncope inesperado puede desencadenar ataques disociativos posteriores.

 

Recordar que las experiencias adversas previas son
un factor de riesgo, pero podrían no estar presentes.

 

Una revisión sistemática y un meta-análisis de 34
estudios de casos y controles acerca del trastorno neurológico funcional
encontró que los eventos adversos son más comunes en el TNF que en la población
general pero ciertamente no siempre están presentes, y su presencia no es útil
para el diagnóstico.

Los pacientes con TNF que no han tenido estos
eventos podrían considerar esta línea de cuestionamiento como una intrusión en
su privacidad y una búsqueda inapropiada de una causa psicológica, mientras que
los pacientes con TNF que sí han tenido experiencias adversas previas pueden
sentir que una figura de autoridad les culpa de sus síntomas, lo que a su vez
los re-victimiza.

Se describen a continuación los signos diagnósticos
positivos:

> Debilidad funcional de las extremidades:

Signo de Hoover: describe debilidad de la extensión
de la cadera que mejora con la flexión de la cadera contralateral contra
resistencia.

Signo del abductor de la cadera: describe debilidad
en la abducción de la cadera que mejora con la abducción de la cadera
contralateral contra resistencia.

Trastorno funcional de los movimientos:

El temblor funcional se
diagnostica al buscar evidencia de distracción con la «prueba de
arrastre». El paciente debe copiar movimientos rítmicos de frecuencia
variable realizados por el examinador entre el pulgar y el índice con una mano.

Al observar la respuesta en la otra mano se
objetiva el  cese del temblor o «arrastre» al mismo ritmo. La
incapacidad para copiar el movimiento sugiere también un temblor funcional. Por
ejemplo, el temblor de la muñeca izquierda frena cuando el paciente copia
movimientos del examinador con la mano derecha.

La distonía funcional generalmente
se presenta con una posición fija, generalmente un puño cerrado o un tobillo
invertido. Esto es diferente a otros tipos de distonía que suelen ser móviles.

La distonía funcional facial se
presenta como una contracción episódica del músculo platisma o del músculo
orbicular del ojo, generando un espasmo de la cara con desviación de la mandíbula.

Convulsiones funcionales y disociativas:

Debe basarse en descripciones subjetivas (el relato
del paciente) y características objetivas (observación del episodio).

Las descripciones subjetivas a menudo incluyen
síntomas de excitación autonómica tales como palpitaciones, calor y sudoración,
así como experiencias disociativas.

Las características objetivas incluyen: ojos
cerrados con fuerza, llanto, duración mayor a 5 minutos, sacudidas de la cabeza
de lado a lado, e hiperventilación. Alrededor del 30% de los pacientes tienen
eventos que parecen síncope. Sería conveniente objetivar dichos signos mediante
grabaciones caseras por un miembro de la familia.

Pérdida visual funcional:

Los rasgos característicos incluyen visión tubular
(en lugar de cónica), por lo que el campo visual a una distancia de 150 cm
tiene el mismo ancho que a 50 cm.

Los pacientes también pueden demostrar que el campo
visual «gira en espiral» en la perimetría de Goldmann causado por la
constricción progresiva de la visión durante la prueba. Cuanto más dure la
prueba, más restringida se vuelve el campo visual de la persona.

El trastorno neurológico funcional se puede
diagnosticar y tratar en presencia de una comorbilidad, fisiopatológicamente
definida como enfermedad. Por lo tanto, otros estudios complementarios pueden
ser necesarios tales como pruebas de laboratorio, imágenes o pruebas
neurofisiológicas.

Si nuevos síntomas neurológicos se desarrollan en
alguien con TNF diagnosticado, considerar si es probable que estén relacionados
con el diagnóstico o no y solicitar una revisión neurológica cuando haya duda.
Por ejemplo, alrededor del 20% de los pacientes con convulsiones funcionales
como parte del TNF también tienen epilepsia. Un electroencefalograma, con
protocolo de inducción, permitiría confirmar dicha comorbilidad.

Los errores comunes que
sobre-diagnostican TNF incluyen poner mucho énfasis a la comorbilidad
psicológica, prestar atención a signos individuales más que a combinaciones de
ellos, basarse en pruebas normales para detectar enfermedades fisiopatológicas
reconocidas, y la presencia de síntomas inusuales o inesperados, pero no
típicos.

Por el contrario, los errores comunes que omiten un
correcto diagnóstico son la ausencia de comorbilidad psicológica, no priorizar
los trastornos funcionales, y aquellos pacientes que no encajan en un falso
perfil estereotipado.

Los estresores psicológicos son
factores de riesgo importantes, pero no son necesarios ni suficientes para el
diagnóstico. La ansiedad, el pánico y la depresión afectan a más del 50% de los
pacientes y empeoran por la discapacidad de la condición.

Por último, los autores de este artículo destacan
que una conversación exitosa sobre el diagnóstico del TNF deja al paciente con
un grado razonable de confianza y comprensión lo cual es esencial para el
tratamiento posterior.

Al igual que con el diagnóstico de cualquier
trastorno, es importante tomarse el tiempo suficiente, darle la seriedad que
corresponde, ponerle un nombre a la condición, brindar información
(www.neurosymptoms.org, www.nonepilepticattacks.info) y ofrecer fuentes de
ayuda como grupos de apoyo para pacientes (https://fnd-hope.org/,
www.fndaction.org.uk, http://fnddimensions.org/,
https://fndfriends.com/).

Demostrar signos clínicos positivos de TNF puede
ser especialmente útil siempre que se haga como una forma de ayudar al paciente
a ganar conocimiento del mecanismo de sus síntomas, en contraposición a un
enfoque que sugiere un diagnóstico de exclusión. También esto ofrece una
ventana sobre lo que puede ser posible con la fisioterapia para re entrenar el
cerebro.

Cuando la explicación falla, es común encontrar que
las reglas y expectativas normales de una consulta se rompen; al enfocarse en
lo que la persona no tiene, no dar un diagnóstico o sacar conclusiones
prematuras sobre la etiología, especialmente factores psicológicos.

El TNF no es un diagnóstico fácil de entender para
un paciente o sus familiares y amigos, y algunos pacientes pueden no estar de
acuerdo en que sea correcto. Es posible que el neurólogo, los miembros del
equipo multidisciplinario y el médico de atención primaria deban repetir una y
otra vez la explicación hasta asegurarse que la justificación correcta para
ello haya sido entendida.

 

BMJ 2020;371

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