30/08/2012
En pacientes con hemorragia intracerebral, los que más se beneficiaron (menor crecimiento del hematoma), fueron aquellos que recibieron tratamiento antihipertensivo intensivo en forma precoz e intensiva.
Introducción
El crecimiento del hematoma es un importante factor pronóstico de muerte y discapacidad después de la hemorragia intracerebral (HIC). Por ello, las intervenciones precoces para controlar el crecimiento del hematoma (tratamiento hemostático y descenso intensivo de la presión arterial [PA]), pueden mejorar el pronóstico. El estudio piloto INTERACT (Intensive blood pressure Reduction in Acute Cerebral hemorrhage Trial), demostró que el descenso intensivo y temprano de la PA podía reducir el crecimiento del hematoma en pacientes con HIC.
Métodos
El estudio incluyó a 404 pacientes con HIC confirmada por tomografía computarizada (TC), hipertensión arterial (150–220 mm Hg) y capacidad para iniciar tratamiento antihipertensivo dentro de las 6 horas de iniciado el accidente cerebrovascular. Se los asignó aleatoriamente al descenso intensivo de la PA con antihipertensivos intravenosos corrientes con el objetivo de reducir la presión arterial sistólica a < 140 mmHg), o a tratamiento estándar según las recomendaciones de las guías. (180 mm Hg).
El criterio de valoración de esta investigación fue el aumento proporcional y absoluto del volumen del hematoma durante las primeras 72 horas después del HIC. Se emplearon técnicas estandarizadas para las TC que se realizaron al inicio, a las 24 y a las 72 horas de la TC inicial.
El volumen del hematoma fue calculado independientemente por dos neurólogos que desconocían el tratamiento recibido.
Se distribuyó a los participantes en grupos según los cuartilos de tiempo desde el inicio de la HIC hasta la aleatorización. Cuartilo 1: < 2,9 horas; cuartilo 2: 2,9 – 3,6 horas; cuartilo 3: 3,7 – 4,8 horas y cuartilo 4 ≥ 4,9 horas.
Los efectos del tratamiento antihipertensivo intensivo para reducir el crecimiento del hematoma a las 72 horas se confirmaron por ecuaciones estimativas generalizadas, teniendo en cuenta los aumentos del hematoma a las 24 y a las 72 horas.
Resultados
Se dispuso de 296 pacientes con 3 TC. Las características de los pacientes fueron similares en los distintos cuartilos al momento de la distribución aleatoria. El grupo con varias TC tuvo menos pacientes con puntaciones bajas en la Escala de coma de Glasgow y hematomas más pequeños al inicio.
Las reducciones en el crecimiento proporcional del hematoma producidas por el tratamiento de descenso intensivo de la PA durante 72 horas disminuyeron progresivamente con el retraso del tratamiento: 22%, 17%, 9%, and 3% para los grupos de cuartilos definidos según el tiempo desde el comienzo de la HIC y la aleatorización de <2,9, 2,9 – 3.6, 3,7 – 4,8, y ≥ 4,.9 horas, respectivamente. También hubo reducciones absolutas más pequeñas del crecimiento del hematoma con los retrasos en la iniciación del tratamiento (6,5 ml, 3,3 ml, 0,9 ml y 0,6 ml), aunque la tendencia no alcanzó significación estadística.
La tabla 1 muestra la reducción absoluta del volumen del hematoma en relación con el cuartilo de inicio del tratamiento y compara también el tratamiento intensivo con el estándar.
.png?resize=498%2C170)
Discusión
El presente estudio sugiere que en los pacientes que reciben tratamiento antihipertensivo intenso en forma precoz se logra mayor reducción del crecimiento del hematoma después de la HIC.
Estos hallazgos coinciden con los resultados del estudio FAST (Factor seven for Acute hemorrhagic Stroke Trial), que observó mayor reducción del crecimiento del hematoma en un subgrupo de pacientes que recibieron tratamiento hemostático basado sobre el factor VII activado recombinante dentro de las 3 horas de iniciada la HIC, en relación con los que recibieron dicho factor después de las 3 horas. El estudio FAST también demostró que los efectos favorables del factor VII activado recombinante sólo se observaron en los pacientes que recibieron el tratamiento dentro de las 2,5 horas del inicio del cuadro clínico.
Los aspectos sólidos de este estudio son la muestra amplia de pacientes con determinaciones rigurosas y tempranas del volumen del hematoma.
La limitación del estudio consiste en que ingresaron al protocolo sólo los pacientes con varias TC realizadas y mejor estado clínico al inicio del tratamiento. Por lo tanto, estos resultados quizás no sean aplicables a los pacientes con HIC grave.
Dres. Arima H, Huang Y, Wang JG,
Leave A Comment