El presente estudio describe el inmenso
beneficio de la vacunación contra la varicela, lo que apoya la
continuación de esta política en niños y sugiere nuevas aplicaciones de
la misma en el ámbito de la comunidad
 La varicela ha sido descrita como un serio estado de salud en niños
menores de 12 meses, ya que se encuentran en mayor riesgo de
hospitalizaciones y muerte relacionadas con este cuadro infeccioso en
comparación con los niños mayores. Durante la época anterior a la
vacuna, el rango estimado de letalidad por varicela en lactantes fue 4
veces mayor que en los niños de 1 a 14 años (aproximadamente 8 vs. 2 por
100000, respectivamente). La varicela adquirida intraútero con inicio
de la enfermedad durante los primeros 10 días de vida puede ser
especialmente grave; la tasa de letalidad estimada fue de
aproximadamente un 30% en la era previa a la vacuna. Las descripciones
detalladas de la epidemiología y la severidad clínica de la varicela en
el período postneonatal son escasas y en su mayoría se limitan a casos
en los que los niños fueron hospitalizados. Un estudio llevado a cabo 3
décadas atrás, durante los brotes de varicela en una institución
domiciliaria para niños en Osaka, Japón, correlacionó la presentación de
la varicela enfermedad en los lactantes con los títulos de anticuerpos
maternos preexistentes, lo que sugiere que el riesgo de varicela grave
no puede ser uniforme en todo el primer año de vida. Los niños nacidos
de madres con historia de varicela desarrollan una enfermedad más leve
si se infectan en los primeros meses de vida en comparación con los
posteriores en la infancia, probablemente debido a los anticuerpos
maternos adquiridos en forma pasiva para el virus varicela-zoster (VZV).
Estudios serológicos subsecuentes confirmaron que los anticuerpos VZV
en recién nacidos tienen una fuerte correlación con los valores maternos
y que los títulos descienden exponencialmente después del nacimiento.

La vacuna contra la varicela es una vacuna a virus vivos atenuados. La
vacuna actualmente autorizada en los Estados Unidos (Varivax [Merck and
Co, West Point, PA]) esta indicada para niños de 12 meses o mayores. Por
lo tanto, la única forma en que se puede proteger a los lactantes de la
varicela es mediante los efectos de la vacunación indirecta (o
inmunidad de rebaño) que reducen el riesgo de exposición. Después de la
aplicación del programa de vacunación contra la varicela en los Estados
Unidos en 1995, se documentó un descenso notable de la morbilidad y la
mortalidad por varicela. En el periodo 2000-2005, ocurrió una reducción
en la incidencia de varicela enfermedad en todas las edades, incluyendo
lactantes. Un proyecto de vigilancia activa de base comunitaria de
varicela en los Estados Unidos brindó a los investigadores la
oportunidad de examinar 14 años de datos (1995-2008) que podrían ser
utilizados para describir mejor la epidemiología y la presentación
clínica de la enfermedad por varicela en los niños.

Pacientes y métodos
Escenario
La vigilancia activa de la enfermedad de varicela se llevó a
cabo en el Valle de Antelope, Condado de Los Angeles, CA, y West
Philadelphia, PA, Estados Unidos, desde 1995. La población total de
ambos sitios de vigilancia cuenta con más de 600.000 personas, de las
cuales aproximadamente el 2% son menores de 12 meses. Más de 300
unidades de informes por sitio, incluyendo centros de cuidado infantil,
médicos, y organizaciones de mantenimiento de la salud, informan cada 2
semanas si se identifica un caso de varicela. Se llevó a cabo una
entrevista telefónica estructurada con cada padre/cuidador del lactante
paciente-caso y se recogieron datos demográficos, clínicos, y
epidemiológicos detallados. Los datos específicos de las madres de
lactantes caso-paciente (por ejemplo, edad, antecedentes de enfermedad
varicela o vacunación) no fueron recolectados como parte de esta
vigilancia.
Definiciones
Para el fin de la vigilancia, la varicela se definió como una
enfermedad aguda con inicio de una erupción maculopapulovesicular difusa
sin otra causa aparente. Se definió como condición inmunosupresora
cualquier condición médica crónica diagnosticada por un médico y que
deprima el sistema inmunológico, tales como el SIDA o el cáncer. Se
definió como  complicación reconocida relacionada con la enfermedad por
varicela a la producida dentro de los 14 días del inicio del exantema.
Se revisaron los registros médicos y/o los registros hospitalarios de
todas las complicaciones graves e internaciones.
Análisis
Se utilizaron los datos de 1995 a 2008 para calcular las tasas
de incidencia anual de varicela específicas por edad por cada 1000
lactantes en base a las estimaciones de población de la Oficina de
Censos de EE.UU. Debido a que los cuestionarios no se estandarizaron
completamente entre lugares en los primeros años de la vigilancia, se
incluyeron sólo los datos de descripción clínica de varicela en los
lactantes entre 1997 y el 2008. La presentación clínica de la varicela
enfermedad se evaluó en base al número de lesiones en la piel (< a
50, 50-500, > 500), la presencia de fiebre (>38°C), y de
complicaciones. Debido a que los niveles de anticuerpos maternos
adquiridos en forma pasiva contra el VZV disminuyen drásticamente
después de los 5 a 6 meses de vida, se examinaron los patrones de
enfermedad para 2 grupos de edad: de 0 a 5 y de 6 a 11 meses. Se utilizó
un modelo de regresión logística para investigar los predictores
independientes de complicaciones relacionadas con la varicela. Se
calcularon las tasas de complicaciones específicas cada 1000 casos de
lactantes y se estimaron los intervalos de confianza del 95% (IC 95%) de
las tasas utilizando el método estadístico de resultados de continuidad
corregidos. También se estimaron las razones de las tasas y sus
correspondientes IC 95% mediante el método delta. Para comparar
proporciones, se utilizó X 2 y la prueba exacta de Fisher, según
correspondiera. Todos los valores de P se calcularon mediante una prueba
de dos caras.
Resultados
Incidencia
La incidencia de varicela entre los niños menores de 12 meses se redujo
un 89,7%: de 15,6 (IC 95%: 13,5-18,2) casos por cada 1.000 niños en 1995
a 1,6  (IC 95%: 1,0-2,6) casos por cada 1.000 niños  en el 2008. Este
descenso siguió inversamente al aumento de la cobertura de vacunación
contra la varicela observada en los dos sitios de estudio. La
distribución de la  incidencia de varicela enfermedad de acuerdo al
grupo de edad cambió después de la implementación del programa de
vacunación. En 1995, el año de implementación del programa de vacunación
para varicela en los Estados Unidos, la incidencia de varicela
enfermedad fue mayor entre los  niños de 1 a 10 años, seguido por los
niños y adolescentes de 10 a 14 años. Para el 2008, sin embargo, la
incidencia de enfermedad fue similar en todos los grupos de edad.
Características generales
De 1997 al 2008, se reportaron un total de 11.336 casos de
varicela en ambos sitios de vigilancia activa, de los cuales 519 (4,6%)
ocurrieron en niños menores de 12 meses. Entre los lactantes con
varicela, 175 (34%) tenían de 0 a 5 meses y 344 (66%) tenían de 6 a 11
meses de edad; 266 (51%) eran niñas. La distribución de los casos
pacientes en base a la raza/etnia reflejó la composición de la población
de cada sitio de vigilancia: en el Valle Antelope, 314 (80%) de los
casos pacientes eran blancos, de los cuales 192 (48%) eran de origen
hispano; en el oeste de Filadelfia, 100 (81%) de los pacientes  eran de
raza negra, y los hispanos constituyeron sólo 8 (6,5%) del número total
de casos.
Aspectos clínicos y complicaciones relacionadas con varicela
De 1997 a 2008, se observaron diferencias estadísticamente
significativas en la presentación clínica de la varicela enfermedad
entre los niños de acuerdo al grupo de edad. Los bebés de 0 a 5 meses
generalmente tuvieron una enfermedad clínica más leve en comparación con
los lactantes de 6 a 11 meses; una menor proporción tuvo ≥ 50 lesiones
(49% vs. 58%; P=0,036), menos niños tuvieron fiebre >38° C (12% vs.
21%; P=0,012), menos tuvieron complicaciones relacionadas con la
varicela (6% vs. 14%; P =0,01) y a menos se les prescribieron
antibióticos (8% vs. 14%; p=0,044). Ocho niños eran menores de 1 mes al
momento de la aparición de la varicela, pero la enfermedad en estos
pacientes fue generalmente leve. Todos ellos tenían <50 lesiones; un
lactante fue hospitalizado y otro, aunque no fue hospitalizado, tuvo una
complicación relacionada con varicela (no especificada). Sólo uno de
estos niños muy pequeños tuvo aparición de la enfermedad dentro de los
10 a 12 días posteriores al nacimiento, pero con presentación leve.

Un total de 59 niños (11%) (48 [81%] de 6 a 11 meses) presentaron
complicaciones relacionadas con la varicela. Las complicaciones que se
reportaron con más frecuencia fueron sobreinfección cutánea (36%),
seguido de otitis media (29%) y diarrea (17%). Las tasas de
complicaciones fueron mayores entre los niños mayores. En general, los
niños de 6 a 11 meses tuvieron más del doble de probabilidades de tener
complicaciones (razón de tasas: 2,2; P= 0,008) en comparación con los
lactantes de 0 a 5 meses.

Hospitalización
Un total de 15 niños fueron hospitalizados por varicela desde
1997 hasta el 2008. La mayoría de los casos  de hospitalización (10 de
15 [67%]) se produjeron en niños de 6 a 11 meses. La mediana de duración
de la internación fue de 2 días (rango: 1-12 días). La tasa de
hospitalización de los lactantes fue de 28,9 por cada 1000 lactantes
caso con varicela (IC 95%: 17,5-48,0), y esta tasa no varió según el
grupo de edad (28,6 de 1000 pacientes-caso con varicela entre los niños
de 0 a 5 meses vs. 29 de 1000 pacientes-caso con varicela entre los
niños de 6 a 11 meses).
Trece (86,7%) de los niños fueron hospitalizados debido a
complicaciones relacionadas con la varicela, y todos recibieron
tratamiento con cefalosporinas de tercera generación, glicopéptidos,
lincosamidas, y/o antibióticos β-Lactámicos penicilinasa resistentes. La
principal razón para la hospitalización de los casos-pacientes fue la
sobreinfección cutánea (por ejemplo, estafilococos/estreptococos,
impétigo, o celulitis), acompañada por sepsis y/o deshidratación en 6
niños (2 de 6 fueron ingresados en la UCI); complicaciones neurológicas
en 3 niños (2 niños de 0 a 5 meses con meningitis aséptica [1 tratado
con aciclovir endovenoso], y 1 niño de 6 a 11 meses con encefalitis
complicada con deshidratación y celulitis); neumonía en 3 niños (todos
de 6 a 11 meses; 1 caso fue descrito como neumonía por varicela y
recibió tratamiento endovenoso con aciclovir; y en los otros 2 casos el
tipo de neumonía no se especificó); y otitis media y deshidratación en 1
niño. Los 2 lactantes hospitalizados restantes fueron ingresados para
observación y tratamiento intravenoso con aciclovir (1 niño tenía 19
días de vida, y el otro estaba infectado por VIH).
Factores de riesgo para complicaciones
Fueron predictores independientes de complicaciones
relacionadas con varicela la edad al momento de la infección primaria
por el VZV, la presencia de una enfermedad supresora del sistema
inmunológico, o la presencia de más de 500 lesiones.  Los lactantes de 6
a 11 meses tuvieron dos veces más probabilidades de tener
complicaciones en comparación con los de 0 a 5 meses (OR ajustado: 2,3;
IC 95%: 1,1- 4,5; p=0,0216).
Historia de la exposición al VZV
En general, entre los 443 casos de niños con varicela con
respecto a la información sobre asistencia a guardería, en 32 (7%) se
informó que asistían a guardería, y 3 de estos niños tenían de 0 a 5
meses. Se recogió información más detallada sobre la exposición a VZV a
partir del año 2000. Entre los 243 pacientes-caso del 2000 al 2008 con
información sobre exposición al VZV, 137 (56%) tenían una fuente
conocida de exposición. De ellos, 97 (71%) informaron exposición a VZV
en el hogar, en 9 (7%) la exposición fue el cuidador del niño, 11 (8%)
reportaron exposición con un amigo /vecino, y 19 (14%) reportaron otra
exposición (no especificada). En general, de los pacientes cuya fuente
de exposición fue el cuidador en el hogar, la mayoría (67 [73%]) fueron
expuestos a un caso de varicela en personas no vacunadas; 25 (27%)
fueron expuestos a un caso de varicela en una persona vacunada (es
decir, varicela en vacunados), y el 14% (14 de 97) fueron expuestos a un
caso de herpes zoster. Los patrones de exposición cambiaron a lo largo
del tiempo, de tal manera que durante la última parte del período de
estudio, 2004-2008, 50% (11 de 22) de los pacientes-caso con
exposiciones caseras fueron expuestos a un caso de varicela en una
persona no vacunada en comparación con un 84% (48 de 57) durante
2000-2003 (P=0,003). La proporción de niños con varicela expuestos a un
caso de herpes zoster aumentó del 14% (14 de 97) en el período 2000-2003
a un 28% (9 de 32) durante el período de estudio final  (P= 0,01).
Discusión
Este estudio es la primera investigación detallada de base
comunitaria sobre la epidemiología  y las características clínicas de la
varicela en niños después de la implementación de un programa nacional
de vacunación contra varicela. Entre 1995 y 2008, la incidencia de
varicela entre los niños se redujo casi un 90%, lo que demuestra los
tremendos beneficios indirectos del programa de vacunación contra la
varicela en la protección de los niños a través de la reducción del
riesgo de exposición como resultado de la alta inmunidad de la
población. Este beneficio refuerza la importancia de mantener altas
tasas de vacunación contra la varicela en la comunidad para proteger a
las personas que no pueden ser vacunadas por la edad o por
contraindicaciones médicas.

Los resultados de los autores confirman y amplían los conocimientos de
la presentación clínica y la gravedad de la varicela entre los niños. En
general, el 11% de los niños desarrollaron complicaciones relacionadas
con la enfermedad, y de ellos, el 25% fueron hospitalizados. Los 
resultados de los autores no son directamente comparables con los
estudios realizados antes de la era de la vacuna, ya que estas
investigaciones se limitaron a los casos más graves (por ejemplo,
hospitalizaciones o muertes). El tener de 6 a 11 meses de edad fue el
predictor independiente de enfermedad más grave en los lactantes,
incluso después del ajuste por enfermedades preexistentes
inmunosupresoras y por el número de lesiones. Las tasas de
complicaciones relacionadas con la varicela entre los niños de 6 a 11
meses a partir de esta evaluación basada en la comunidad fueron el doble
que la de los niños de 0 a 5 meses, un hallazgo que es consistente con
los informes anteriores de las tasas de complicaciones entre los niños
hospitalizados con varicela. Este hallazgo de que las tasas de
complicaciones son 2 a 3 veces mayores entre los lactantes de más edad
es probablemente atribuible a la disminución de los anticuerpos maternos
contra VZV adquiridos pasivamente después de los primeros meses de
vida.

En el presente estudio, el riesgo de hospitalización fue similar en
ambos grupos de edad, posiblemente debido a un bajo umbral de ingreso
hospitalario entre los niños muy pequeños. La tasa global de
hospitalización por varicela en lactantes en este estudio fue
aproximadamente 4 veces mayor que la reportada previamente (30 de 1000
vs. 7 de 1000 casos de varicela, respectivamente). Esta última tasa, sin
embargo, se basa en los códigos administrativos para diagnósticos de
alta, los que probablemente subestiman la contribución de la varicela
como causa de hospitalización. Entre los niños hospitalizados, las
complicaciones bacterianas como la sepsis después de una sobreinfección
cutánea, como la celulitis, fueron la razón más común para la admisión, y
la mayoría se vieron agravados por deshidratación y/o convulsiones
febriles. Sin embargo, 2 niños tuvieron complicaciones neurológicas y 3
tuvieron neumonía, condiciones que son bien descriptas como
complicaciones mediadas por el virus de la varicela. En este estudio, 4
(26%) de los niños hospitalizados fueron tratados con aciclovir y 2 de
los 5 niños con complicaciones neurológicas o neumonía recibieron
tratamiento con este antiviral. El aciclovir no está autorizado en niños
menores de 2 años. Sin embargo, se ha utilizado de forma segura para
tratar las infecciones graves por herpes virus en este grupo de edad,
incluyendo varicela neonatal e infecciones por virus herpes simplex. De
este modo, los médicos deben considerar la terapia antiviral rápida para
los lactantes con varicela, sobre todo cuando el estado inmunológico de
varicela de la madre es desconocido.

Desde el 2006 se realizaron recomendaciones para evaluar el estado de
inmunidad contra varicela en los cuidados prenatales y la vacunación
después del parto contra la varicela  para evitar que las mujeres
alcancen la edad fértil sin inmunidad natural o inducida por vacuna. La
cantidad y la persistencia de anticuerpos maternos de VZV transferidos a
recién nacidos de mujeres vacunadas, sin embargo, es probable que sea
menor que los transferidos de mujeres infectadas de forma natural. Las
mujeres vacunadas contra el sarampión tienen títulos significativamente
más bajos de sarampión que las mujeres naturalmente inmunes a la
enfermedad. Los niveles de anticuerpos contra el sarampión se
correlacionan con los valores neonatales, y los niños de madres con
inmunidad contra sarampión inducida por la vacuna se ha demostrado que
pierden los anticuerpos adquiridos pasivamente contra el sarampión antes
que los bebés de madres infectadas de manera natural. A medida que el
programa de vacunación contra varicela avanza, nacerá una mayor
proporción de niños de madres con inmunidad inducida por la vacuna, y
por lo tanto en estos lactantes los niveles de anticuerpos maternos
disminuirán con mayor rapidez y pueden estar en mayor riesgo de
complicaciones relacionadas con la varicela si se infectan durante los
primeros meses de vida. Esta situación pone de relieve aún más la
importancia de mantener altos niveles de cobertura de vacunación entre
los grupos no vacunados ya que los cuidadores o miembros de la familia
pueden exponer a estos niños.

A pesar de la reducción de la enfermedad por varicela, la exposición al
VZV sigue ocurriendo. En el presente estudio, la exposición a otro caso
de varicela representa la mayor parte de las fuentes conocidas de
infección por VZV entre los niños, y la mitad de las exposiciones fueron
el resultado de miembros del hogar no vacunados durante la última parte
del período de estudio. La varicela en vacunados (por ejemplo, la
infección por VZV en personas previamente vacunadas) también contribuyó a
la exposición en los hogares. Por otra parte, también aumentó la
proporción de exposiciones a herpes zoster reportadas en el último
período del estudio. Del 2004 al  2008, el 28% de los casos de pacientes
con varicela en los que se informó que la fuente de infección estaba en
el hogar resultó en la exposición a un caso de herpes zoster. Estas
exposiciones podrían reducirse con una aplicación más amplia de las
recomendaciones de las políticas de vacunación existentes. En junio del
2006, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización recomendó una
política de vacunación universal de 2 dosis de vacuna de varicela. Las
nuevas recomendaciones también insisten en la vacunación de puesta al
día entre los que previamente habían recibido sólo una dosis de la
vacuna. El esquema corriente de 2 dosis de vacuna de varicela se espera
que reduzca aún más el número de casos de varicela y las exposiciones en
las personas vacunadas.  Para reducir aún más la exposición al VZV, se
debe aconsejar a las personas con herpes zoster que tienen contacto
directo con niños que cubran su erupción hasta que las lesiones hayan
desaparecido por completo. Para personas de 60 años o mayores, se
recomienda la vacuna de herpes zoster para reducir la probabilidad de
reactivación de VZV.

El presente estudio tiene algunas limitaciones. No se recolectó
información sobre la edad y situación inmunológica de las madres. En el
futuro, esta información podría ser importante para determinar los
cambios en la susceptibilidad de los lactantes nacidos de madres
vacunadas. Sin embargo, debido a que el programa de vacunación contra la
varicela se inició en 1995, la mayoría de los niños en este estudio
nacieron probablemente de madres con antecedentes de varicela enfermedad
y no de vacunación.

Conclusiones
A través de la reducción de la varicela enfermedad y de las
exposiciones, el programa de vacunación contra la varicela en los
Estados Unidos proporcionó beneficios sustanciales para los niños que
son demasiado pequeños para ser vacunados. La puesta al día de la
vacunación contra la varicela y la alta captación de la vacuna contra
herpes zoster entre los grupos de mayor edad debería reducir aún más el
riesgo de infección y proteger a aquellas personas que no son elegibles
para la vacunación contra la varicela. Será importante continuar el
monitoreo de la epidemiología de la varicela para asegurarse de que los
niños nacidos de madres con inmunidad contra la varicela inducida por la
vacuna no estén en mayor riesgo de enfermedad grave por varicela.
 
Comentario: La implementación de un programa de
vacunación requiere estudios epidemiológicos posteriores para evaluar el
impacto de dicha estrategia.  El presente estudio describe el inmenso
beneficio de la vacunación contra la varicela, lo que apoya la
continuación de esta política en niños y sugiere nuevas aplicaciones de
la misma en el ámbito de la comunidad.
Dres. Sandra S. Chaves, Adriana S. Lopez, Tureka L. Watson, Rachel Civen, Barbara Watson, Laurene Mascola y Jane F. Seward
Pediatrics 2011; 128; 1071


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