05/02/2012
Patogenesis y tratamiento de la complicación
sistémica más grave de las infecciones por Escherichia Coli productor de
la toxina Shiga
sistémica más grave de las infecciones por Escherichia Coli productor de
la toxina Shiga
Resumen
La forma típica o post-diarreica del síndrome urémico hemolítico
(SUH) es la complicación más grave de las infecciones por cepas de
Escherichia coli productoras de toxina Shiga (STEC). En la Argentina el
SUH es un problema crítico de salud pública, ya que representa la
principal causa de falla renal aguda en la infancia, la segunda causa de
falla renal crónica, y aporta el 20% de los casos de transplante renal
durante la infancia y la adolescencia. A pesar de los avances en el
conocimiento de su patogénesis, el único tratamiento actual de los
pacientes con SUH es de sostén, y no existen terapias específicas ni
preventivas. En la presente revisión expondremos los conocimientos
básicos de los mecanismos patogénicos y discutiremos los enfoques
terapéuticos tradicionales e innovadores, con especial foco en la
situación nacional y los aportes hechos por grupos de la Argentina.
(SUH) es la complicación más grave de las infecciones por cepas de
Escherichia coli productoras de toxina Shiga (STEC). En la Argentina el
SUH es un problema crítico de salud pública, ya que representa la
principal causa de falla renal aguda en la infancia, la segunda causa de
falla renal crónica, y aporta el 20% de los casos de transplante renal
durante la infancia y la adolescencia. A pesar de los avances en el
conocimiento de su patogénesis, el único tratamiento actual de los
pacientes con SUH es de sostén, y no existen terapias específicas ni
preventivas. En la presente revisión expondremos los conocimientos
básicos de los mecanismos patogénicos y discutiremos los enfoques
terapéuticos tradicionales e innovadores, con especial foco en la
situación nacional y los aportes hechos por grupos de la Argentina.
Palabras clave: síndrome urémico hemolítico, Escherichia coli O157:H7, toxina Shiga, diarreas, tratamiento, SUH típico
El síndrome urémico hemolítico típico o post-entérico (SUH), descripto por primera vez en 19551,
es una enfermedad de comienzo agudo con anemia hemolítica
microangiopática, trombocitopenia y daño renal, que se presenta
generalmente a continuación de un episodio de diarrea con sangre o sin
ella, principalmente en lactantes y niños en la primera infancia. El
grupo de Gianantonio fue el primero en publicar en 1964 la descripción
completa de los aspectos clínicos y la evolución de 64 casos de SUH2, y más importante aún, ellos propusieron la diálisis peritonea como tratamiento para el período agudo3.
Esta innovación terapéutica redujo la mortalidad durante el período
agudo del 50% al 5%, siendo actualmente del 2 al 3%. En 1983, Karmali y
col. describieron la asociación entre Escherichia coli, toxina Shiga
(Stx) y SUH4, hecho que representó un avance significativo en
el conocimiento del agente causal y los mecanismos patogénicos y
permitió diferenciar al SUH de otras microangiopatías trombóticas.
es una enfermedad de comienzo agudo con anemia hemolítica
microangiopática, trombocitopenia y daño renal, que se presenta
generalmente a continuación de un episodio de diarrea con sangre o sin
ella, principalmente en lactantes y niños en la primera infancia. El
grupo de Gianantonio fue el primero en publicar en 1964 la descripción
completa de los aspectos clínicos y la evolución de 64 casos de SUH2, y más importante aún, ellos propusieron la diálisis peritonea como tratamiento para el período agudo3.
Esta innovación terapéutica redujo la mortalidad durante el período
agudo del 50% al 5%, siendo actualmente del 2 al 3%. En 1983, Karmali y
col. describieron la asociación entre Escherichia coli, toxina Shiga
(Stx) y SUH4, hecho que representó un avance significativo en
el conocimiento del agente causal y los mecanismos patogénicos y
permitió diferenciar al SUH de otras microangiopatías trombóticas.
Los niños afectados son fundamentalmente menores de 5 años, de ambos
sexos, eutróficos, con buenas condiciones higiénico-sanitarias. En
Argentina, esta enfermedad infantil constituye la primera causa de
insuficiencia renal aguda en la edad pediátrica y la segunda de
insuficiencia renal crónica; además, es responsable del 20% de los
trasplantes renales en niños y adolescentes5.
sexos, eutróficos, con buenas condiciones higiénico-sanitarias. En
Argentina, esta enfermedad infantil constituye la primera causa de
insuficiencia renal aguda en la edad pediátrica y la segunda de
insuficiencia renal crónica; además, es responsable del 20% de los
trasplantes renales en niños y adolescentes5.
Es importante señalar que el riñón no es el único órgano afectado
durante el SUH. Muchos pacientes presentan en el período agudo síntomas
neurológicos (20%) que incluyen letargia, cefaleas, convulsiones y coma,
hipertensión arterial (25-30%) insuficiencia pancreática (8-10%) y/o
complicaciones gastrointestinale (afectación colónica grave y prolapso
rectal)6, 7. Los casos muy graves de SUH y generalmente las
muertes están asociadas al compromiso neurológico. Un porcentaje alto de
estos pacientes (20-30%) presentarán secuelas a medianolargo plazo,
fundamentalmente renales, requiriendo en muchos casos el transplante
renal 6, 7, y en mucho menor grado se presentan secuelas neurológicas, pancreáticas y excepcionalmente alteraciones de la visión.
durante el SUH. Muchos pacientes presentan en el período agudo síntomas
neurológicos (20%) que incluyen letargia, cefaleas, convulsiones y coma,
hipertensión arterial (25-30%) insuficiencia pancreática (8-10%) y/o
complicaciones gastrointestinale (afectación colónica grave y prolapso
rectal)6, 7. Los casos muy graves de SUH y generalmente las
muertes están asociadas al compromiso neurológico. Un porcentaje alto de
estos pacientes (20-30%) presentarán secuelas a medianolargo plazo,
fundamentalmente renales, requiriendo en muchos casos el transplante
renal 6, 7, y en mucho menor grado se presentan secuelas neurológicas, pancreáticas y excepcionalmente alteraciones de la visión.
Epidemiología
Escherichia coli productor de Stx (STEC) es el agente
etiológico más comúnmente asociado al SUH en Argentina, y el serotipo
más frecuente es O157:H78. También se han descripto otros
serotipos asociados a colitis hemorrágica y SUH, que se denominan
genéricamente E.coli enterohemorrágico, en particular: O26:H11; O103:H2;
O111:NM; O121:H19; O145:NM, O8:H19 y O145:H259. Es
importante señalar que las cepas STEC no-O157 son mucho más difíciles de
detectar por las técnicas microbiológicas convencionales, y por esta
razón el número de casos de SUH asociados a cepas no-O157 puede ser
subestimado. Los registros oficiales en la Argentina muestran que la
enfermedad es endémica y presenta la mayor incidencia en el mundo con un
reporte de 15 casos/100 000 niños menores de 5 años, y más de 400
nuevos casos cada año9. Estos valores son cinco veces mayores
a los ocurridos en el resto del mundo, incluso en países con
características geográficas y sociales similares como Chile y Uruguay.
Desde 1965 y hasta el presente se han acumulado más de 7 000 casos10.
La frecuencia de aparición de SUH es mayor en las provincias del centro
y sur durante los meses cálidos, aunque se registran casos durante todo
el año8.
etiológico más comúnmente asociado al SUH en Argentina, y el serotipo
más frecuente es O157:H78. También se han descripto otros
serotipos asociados a colitis hemorrágica y SUH, que se denominan
genéricamente E.coli enterohemorrágico, en particular: O26:H11; O103:H2;
O111:NM; O121:H19; O145:NM, O8:H19 y O145:H259. Es
importante señalar que las cepas STEC no-O157 son mucho más difíciles de
detectar por las técnicas microbiológicas convencionales, y por esta
razón el número de casos de SUH asociados a cepas no-O157 puede ser
subestimado. Los registros oficiales en la Argentina muestran que la
enfermedad es endémica y presenta la mayor incidencia en el mundo con un
reporte de 15 casos/100 000 niños menores de 5 años, y más de 400
nuevos casos cada año9. Estos valores son cinco veces mayores
a los ocurridos en el resto del mundo, incluso en países con
características geográficas y sociales similares como Chile y Uruguay.
Desde 1965 y hasta el presente se han acumulado más de 7 000 casos10.
La frecuencia de aparición de SUH es mayor en las provincias del centro
y sur durante los meses cálidos, aunque se registran casos durante todo
el año8.
En la Argentina, como en el resto del mundo, el ganado bovino es el reservorio natural y más importante de E. coli O157:H711.
Cepas de STEC han sido recuperadas de muestras de materia fecal en el
39% de animales sanos, según se comunica en un estudio reciente en
Argentina12. Los STEC se transmiten al hombre a través de los
alimentos y el agua contaminados con la materia fecal de los animales
portadores13. Otras rutas de trasmisión propuestas se asocian
al contacto directo con personas o animales portadores, a través de la
vía fecal-oral14. Las fuentes de infección que se han encontrado con
mayor frecuencia asociadas a SUH en nuestro país son: alimentos con
carne picada insuficientemente cocidos, jugos de manzana o productos
lácteos no pasteurizados, vegetales crudos, salame y morcilla13.
Otras conductas asociadas a infección incluyen: asistencia a natatorios
insuficientemente clorados, bañarse en ríos o pozos de agua usados por
el ganado para beber, visita a granjas, zoológicos, acampar en áreas
usadas anteriormente para pastura de ganado, asistencia a jardines
maternales donde acuden niños con diarrea 14, 15. Distintas
evidencias, epidemiológicas y experimentales, sostienen que en Argentina
la ruta de transmisión persona-persona juega un papel central en el
comportamiento endémico de la enfermedad. Una dosis infectiva muy baja
-100 a 500 organismos son suficientes para producir enfermedad-, y la
existencia de un número alto de adultos y menores portadores
asintomáticos de estas bacterias patógenas, dan base a esta hipótesis 15, 16.
Cepas de STEC han sido recuperadas de muestras de materia fecal en el
39% de animales sanos, según se comunica en un estudio reciente en
Argentina12. Los STEC se transmiten al hombre a través de los
alimentos y el agua contaminados con la materia fecal de los animales
portadores13. Otras rutas de trasmisión propuestas se asocian
al contacto directo con personas o animales portadores, a través de la
vía fecal-oral14. Las fuentes de infección que se han encontrado con
mayor frecuencia asociadas a SUH en nuestro país son: alimentos con
carne picada insuficientemente cocidos, jugos de manzana o productos
lácteos no pasteurizados, vegetales crudos, salame y morcilla13.
Otras conductas asociadas a infección incluyen: asistencia a natatorios
insuficientemente clorados, bañarse en ríos o pozos de agua usados por
el ganado para beber, visita a granjas, zoológicos, acampar en áreas
usadas anteriormente para pastura de ganado, asistencia a jardines
maternales donde acuden niños con diarrea 14, 15. Distintas
evidencias, epidemiológicas y experimentales, sostienen que en Argentina
la ruta de transmisión persona-persona juega un papel central en el
comportamiento endémico de la enfermedad. Una dosis infectiva muy baja
-100 a 500 organismos son suficientes para producir enfermedad-, y la
existencia de un número alto de adultos y menores portadores
asintomáticos de estas bacterias patógenas, dan base a esta hipótesis 15, 16.
Dres. R. Fernández-Brando, L. Bentancor, M. P. MejIas, A. Panek, G. Cabrera, R. Exeni, M. Palermo
Revista Medicina Buenos Aires (Buenos Aires) 2011; 71: 383-389
Revista Medicina Buenos Aires (Buenos Aires) 2011; 71: 383-389
One Reply to “Sindrome Urémico Hemolítico Endémico”
Anónimo
09 May 2012Buen articulo