La histerectomía por indicaciones benignas se
asoció significativamente con el carcinoma de células renales,
principalmente en mujeres histerectomizadas a una edad temprana.
En Estados Unidos, el carcinomade células renales (CCR) integra la
mayor parte de los 30.000 casos nuevos anuales de adenocarcinoma del
parénquima renal. Aunque en la última década la mortalidad por cáncer de
riñón en varios países europeos ha disminuido, la incidencia general se
ha mantenido estable. El CCR es el octavo cáncer más común en las
mujeres de Estados Unidos. Se conocen varios factores de riesgo
ambientales para el CCR que están bien documentados pero no sucede lo
mismo con su relación con factores reproductivos. La histerectomía por
indicaciones benignas se asocia a un riesgo mayor de CCR. Sin embargo,
la evidencia deriva sobre todo de series hospitalarias o estudios
retrospectivos y falta el control de los aspectos temporales de la
relación; por lo tanto, los autores sostienen que la asociación que se
ha propuesto entre las dos entidades es discutible. En Estados Unidos se
realizan más de 600.000 histerectomías por año, lo que la convierte en
uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes. En otras palabras, en
Estados Unidos, 1 de cada 3 mujeres es histerectomizada por
enfermedades no cancerosas, lo que representa una causa prevenible de
CCR. Por lo tanto, dicen, es importante entender el papel de la
histerectomía en la carcinogénesis de las células renales, a partir de
las cuales la enfermedad metastásica está presente en el 20% al 30% de
los pacientes en el momento del diagnóstico y de 657.288 mujeres que no
habían sido sometidas a histerectomía. Estos datos (de denuncia
obligatoria) fueron obtenido

Objetivo

Evaluar los efectos de la histerectomía en la incidencia y el riesgo de CCR.
Métodos
Se realizó un estudio de cohorte de base poblacional con datos de
184.945 mujeres que habían sido sometidas a histerectomía os de los
registros nacionales suecos de atención de salud y supervisados por la
Swedish Board of Health and Welfare, establecida en 1964) entre el 1 de
enero de 1973 y el 31 de diciembre de 2003. La evaluación del riesgo de
CCR debido a histerectomía se hizo utilizando modelos de riesgo de
regresión proporcional de Cox regresión con la relación de riesgo y 95%
intervalos de confianza (IC).
Resultados
En las mujeres con histerectomía, la tasa de incidencia bruta de CCR
fue de 17,4 casos por 100.000 personas/años y en las mujeres sin
histerectomía fue de 13,1 casos por 100.000 personas/años. Luego de un
ajuste general, la relación de riesgo fue de 1,50 para el CCR en las
mujeres con histerectomía comparadas con las mujeres sin histerectomía.
Se halló que el riesgo de CCR fue dependiente de la edad. A los 10 años
de la cirugía, el riesgo más elevado se halló en las mujeres sometidas a
histerectomía a los 44 años o menos (HR, 2,36). El riesgo global de CCR
después de la histerectomía fue consistentemente mayor y de magnitud
similar en los períodos de tiempo: HR, 1,50 de 0 a 10 años; 1,49 de 11 a
20 años y, 1,51 a más de 20 años después de la cirugía.
Comentarios
Los resultados de este estudio de cohorte de base poblacional
sugieren que las mujeres con histerectomía por indicaciones benignas
están en mayor riesgo a corto y largo plazo de CCR, comparadas con las
mujeres con útero intacto. En vista de la cantidad de histerectomías
realizadas en Estados Unidos y otros países industrializados por
indicaciones benignas, la existencia de un riesgo de CCR > 50%
después de la histerectomía puede vaticinar consecuencias importantes
en la salud pública. El CCR suele diagnosticarse en una fase avanzada,
mientras que una tercera parte de las pacientes con enfermedad
localizada sufrirá una recurrencia. Esto puede ser de particular
importancia en las mujeres que han sido sometidas a la histerectomía a
los 44 años o menos, quienes son las que tienen el mayor riesgo de CCR.
Los autores manifiestan no entender por completo el mecanismo
biológico por el cual la histerectomía por indicaciones benignas afecta
el riesgo de cáncer del parénquima renal y conjeturan que puede ser el
resultado de la producción de curvaturas iatrogénicas o estrechamiento
de la uretra distal, secundarios a los cambios en la anatomía pélvica
después de la histerectomía. Hasta 6 meses después de la histerectomía
se han hallado signos radiológicos de hidronefrosis persistente, sin que
haya habido un daño reconocido en los uréteres durante la cirugía; la
prevalencia de hidronefrosis persistente después de la histerectomía
radical se estima en un 15%. Por lo tanto, dicen los autores, la
obstrucción de la unión pieloureteral y la hidronefrosis subclínica
persistente después de la histerectomía pueden estar involucradas en la
proliferación de células renales y la transición del parénquima renal al
cáncer.
El riesgo de CCR debido a la histerectomía varía según la edad en el
momento de la inscripción en la cohorte (es decir, la histerectomía o la
fecha correspondiente de los controles). La asociación más estrecha
entre la histerectomía y el CCR posterior se observó en las mujeres de <
44 años en el momento de la histerectomía. En este grupo de edad, la
condición médica más frecuente que requiere un procedimiento quirúrgico
es la extirpación de un leiomioma. Se ha demostrado que las mutaciones
del gen que codifica la enzima fumarato hidratasa del ciclo
tricarboxílico predisponen a los leiomiomas cutáneos benignos y los
leiomiomas uterinos, como así al CCR en los afectados por la
leiomiomatosis  hereditaria. Por lo tanto, los autores afirman haber
probado la teoría de que las mujeres sometidas a histerectomía por un
leiomioma de útero tendrían un riesgo especial de CCR posterior.
Para los autores, la asociación observada entre el CCR y la
histerectomía sería una consecuencia de la condición médica subyacente
previa a la histerectomía y no de la operación por sí misma. Sin
embargo, no han hallado ninguna asociación positiva entre el diagnóstico
preoperatorio de leiomioma y el CCR (o cualquier otro cáncer de las
vías urinarias). Ellos sostienen que no se puede descartar por completo
el papel de los factores hormonales en la asociación, pero dos grandes
estudios de cohorte no hallaron una asociación clara entre los factores
hormonales tales como la terapia hormonal, los anticonceptivos orales
uso y el estado menopáusico, con el riesgo de CCR. Los mecanismos
subyacentes a la estrecha asociación entre la histerectomía y el CCR, en
particular en las mujeres jóvenes, siguen siendo difíciles de
establecer, y la necesidad de más investigación se puso de relieve por
un estudio realizado en 2009 que muestra que las mujeres más jóvenes
también tienen mayor riesgo de CCR bilateral.
La clasificación del CCR en el Registro Sueco del Cáncer está
confirmada por la evaluación histopatológica, la cual distingue varios
tipos de cáncer del parénquima y la pelvis renal, los que en la práctica
minimiza sesgo de clasificación errónea. No se encontró ningún exceso
de riesgo de cáncer en el epitelio de transición de la pelvis renal o
los uréteres relacionado con la histerectomía. Sin embargo, hubo una
disminución significativa (aunque débil) de la asociación entre la
histerectomía y el cáncer de vejiga durante las primeras 2 décadas
después de la cirugía. El sesgo de detección puede haber contribuido a
un aumento de la incidencia de cáncer a corto plazo en relación con el
procedimiento quirúrgico, pero los autores descartan que esto tenga
influencias décadas después de la cirugía. Los autores afirman que una
característica única del presente estudio es  que permite distinguir no
solo entre diferentes tipos de cáncer del tracto urinario, sino también
entre los efectos relacionados con los diferentes tipos de
histerectomía. En comparación con la histerectomía abdominal total, la
histerectomía vaginal se asocia con un efecto protector contra el CCR y
el cáncer de vejiga, lo que atribuyen a la asociación del riesgo
dependiente de la edad en el presente estudio, ya que las mujeres más
jóvenes tuvieron más probabilidad de someterse a un procedimiento
abdominal, mientras que las mujeres mayores se seleccionan más para la
vía quirúrgica vaginal. La técnica de la histerectomía subtotal menos
invasiva, en la cual la disección de la vejiga es escasa, no se
transmite un efecto protector frente al CCR o el cáncer de vejiga. Por
lo tanto, parece poco probable, dicen, que el daño intraoperatorio de la
vejiga, manifiesto o desapercibido, represente un papel en la formación
del cáncer de la vejiga o del parénquima.
Durante el período de observación del estudio se incluyó a más de
1.300 casos de CCR, acumulándose casi 10 millones de personas-años en
situación de riesgo. “Los datos de alta calidad y una clasificación
uniforme de la exposición y los resultados dan mayor fuerza a nuestros
hallazgos,” dicen lo autores. El sesgo de selección se evitó mediante el
uso de registros de base poblacional con una pérdida de inscripción
insignificante. Los autores destacan que no pudieron ajustar el análisis
con el respecto al tabaquismo y la obesidad, ya que esta información no
se recoge en cualquiera de los registros. Sin embargo, la presencia de
obesidad tiende a subestimar el riesgo de CCR atribuido a la
histerectomía, porque las mujeres obesas tienen menos probabilidades de
someterse a cirugía ginecológica electiva. Aunque el tabaquismo es un
factor de riesgo para el cáncer de vejiga y del CCR, no ha sido
convincentemente vinculado a las indicaciones ginecológicas benignas que
más llevan a la histerectomía, como el leiomioma, mientras que las
mujeres que se sometieron a histerectomía en estudios de cohorte
anteriores no eran más propensas a ser fumadores que las mujeres que se
no se sometieron al procedimiento. No se halló un riesgo mayor de cáncer
de pulmón en las mujeres con histerectomía, lo que también apoya la
idea de que el tabaquismo no constituye un factor de error en la
asociación entre la histerectomía y CCR.
No hubo aumento en el riesgo de CCR en las mujeres nulíparas vs.
multíparas, independientemente del estado de histerectomía. Por otra
parte, los autores no pudieron confirmar que entre las mujeres que han
tenido hijos, el riesgo de CCR esté positivamente asociado con el número
de partos, como ya ha sido sugerido. Dado que la información sobre la
historia obstétrica solo estaba disponible desde 1973 en adelante, la
evaluación de la asociación entre el parto y el CCR se hizo en una
subpoblación de mujeres nacidas en 1952 o después. (Es decir, que tenían
51 años o menos al finalizar el período de actuación). Esto plantea una
limitación en la interpretación de la influencia a largo plazo del
parto sobre el CCR en las mujeres mayores.
En resumen, los resultados apoyan la hipótesis de que la
histerectomía por indicaciones benignas aumenta el riesgo de carcinoma
de células renales en el corto y largo plazo. Por otra parte, las
histerectomías realizadas a menor edad se asociaron a un aumento
desproporcionado del riesgo de carcinoma de células renales. Dada la
tendencia actual en cirugía ginecológica, por la cual se ofrece a las
mujeres la histerectomía a edades más tempranas, esto tiene
consecuencias importantes y puede influir en la ocurrencia futura de
carcinoma de células renales. Se requieren esfuerzos adicionales para
identificar a los grupos de mujeres con riesgo elevado de carcinoma de
células renales en el período posterior a la histerectomía.
Dres. Daniel Altman; Li Yin, Anna Johansson, Cecilia Lundholm, Henrik Grönberg
Arch Intern Med. 2010;170(22):2011-2016





 

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