Estudios recientes sugieren que el incremento
de medidas de adiposidad (BMI, circunferencia de cintura y cadera,
cambio de peso, relación cintura-cadera) son factores de riesgo fuertes
para el desarrollo de psoriasis en mujeres.

La psoriasis en una enfermedad cutánea
crónica mediada inmunológicamente que afecta aproximadamente el 1-3% de
la población adulta.  La etiología permanece en parte desconocida, pero
tanto los factores genéticos como ambientales están implicados en el
inicio y curso de la enfermedad.  Se han reconocido varios factores de
riesgo asociados con la aparición, progresión y severidad de la
enfermedad: cigarrillo, dieta, depresión, traumas físicos repetidos, y
eventos de estrés.

Recientemente, existe una fuerte asociación entre el incremento de
adiposidad, obesidad y psoriasis.  El índice de masa corporal (BMI) es
un índice simple usado comúnmente para clasificar sobrepeso, obesidad y
bajo peso en adultos. Se define como el peso en kg dividido la altura en
metros al cuadrado (kg/m2), es independiente de la edad y el mismo para
ambos sexos.  Mientras existe controversia si la obesidad es
consecuencia de la psoriasis, un factor de riesgo para el inicio de la
psoriasis, o ambos, varios estudios sugieren relaciones significativas
entre BMI y psoriasis.  Naldi y col en un estudio caso-control, encontró
que la prevalencia de la psoriasis era dos veces más alta en pacientes
con obesidad comparado con el peso normal.

Estudios recientes sugieren que el incremento de medidas de adiposidad
(BMI, circunferencia de cintura y cadera, cambio de peso, relación
cintura-cadera) son factores de riesgo fuertes para el desarrollo de
psoriasis en mujeres.  Además la obesidad es más prevalente en pacientes
con psoriasis severa que en pacientes con psoriasis leve.

Estos datos sugieren que podría haber similitudes genéticas entre
psoriasis y obesidad.  Se han identificado varios fenotipos relacionados
con la obesidad y variantes genéticas asociadas.

Adiposidad e inflamación.
El estado inflamatorio de bajo grado,
crónico asociado con obesidad podría explicar el incremento del riesgo
de psoriasis entre los individuos obesos.  El tejido adiposo es un
tejido endócrino activo, liberador de citoquinas pro-inflamatorias.  La
sobreproducción de citoquinas inflamatorias, como el factor de necrosis
tumoral alfa (TNF alfa), interleuquina (IL)-1, IL6, IL8 en tejido
adiposo es una característica importante de la obesidad y puede dar
cuenta de la patogénesis de psoriasis y puede contribuir a la extensión
de las lesiones de psoriasis en pacientes obesos.

También las adipoquinas, que controlan la ingesta de comida, peso
corporal y almacenamiento de grasa han demostrado desencadenar efectos
inmunoregulatorios, como la promoción de proliferación de células T. 
Los niveles séricos de la adipoquina resistina, se correlaciona con la
severidad de la enfermedad.  La hiperleptinemia en pacientes con
psoriasis se asocia con un riesgo incrementado de desarrollo de síndrome
metabólico, un hallazgo que se correlaciona con la inflamación crónica
en psoriasis con alteraciones metabólicas.

El tejido adiposo puede funcionar no sólo como un órgano endócrino sino
como un componente del sistema inmune.  Los adipositos expresan
receptores toll que están involucrados en la respuesta inmune innata,
éstas células pueden directamente reaccionar ante patógenos extraños vía
liberación de citoquinas inflamatorias, como los macrófagos.

La obesidad por sí misma puede ocasionar incremento de fricción y trauma
en la línea de la cintura, áreas intertriginosas y empeorar la
psoriasis por el fenómeno de Koebner.

Aspectos clínicos:
La psoriasis ha sido asociada con
desórdenes sistémicos relacionados con la obesidad, incluyendo diabetes
tipo 2, hipertensión, enfermedad isquémica cardíaca e hiperlipidemias. 
Estos factores son parte del síndrome metabólico, asociado a enfermedad
cardiovascular y aterosclerosis, que es considerado un estado
pro-inflamatorio que puede exacerbar la psoriasis.

La obesidad, especialmente la obesidad abdominal, es un componente mayor
del síndrome metabólico.  No sólo el BMI alto puede asociarse con mayor
incidencia de psoriasis y actividad incrementada, y prevalencia de
síndromes relacionados con la obesidad, sino que también puede influir
en el enfoque terapéutico de la enfermedad y de la respuesta clínica al
tratamiento sistémico.

Por ejemplo, la esteatohepatitis no alcohólica se ha asociado con
obesidad y psoriasis.  El hígado graso predispone a algunos pacientes a
cirrosis inducida por metotrexato.  La ciclosporina y el acitretin están
asociados al desarrollo de hiperlipidemias, haciendo difícil de
prescribir éstas drogas en pacientes con predisposición a dislipidemia.

Algunos pacientes obesos tienen complicaciones con los tratamientos por
apneas del sueño, aumentando la preocupación sobre el uso de inhibidores
del factor de necrosis tumoral y el posible compromiso de la función
pulmonar con desarrollo secundario de falla cardiaca congestiva.  El
sobrepeso y pacientes obesos son más difíciles de tratar en base al
mecanismo farmacocinético de las drogas para psoriasis.  Se ha sugerido
que el tejido adiposo puede alterar el volumen de distribución de las
drogas, y como consecuencia limitar la eficacia de la droga.  Varios
biológicos para psoriasis se administran con dosis fijas y probablemente
son dosis inadecuadas para pacientes obesos.  Probablemente se necesite
una dosis ajustada para éstos pacientes.

Las drogas biológicas existentes usadas para el tratamiento de psoriasis
moderada a severa son inhibidores competitivos del TNF-alfa.  El
TNF-alfa, un mediador de la caquexia, está involucrado en la homeostasis
del peso corporal.  Se ha observado un incremento en el peso corporal y
BMI en pacientes con psoriasis en placa crónica que recibieron 6 meses
de terapia con anti-TNF-alfa, etanercept o infliximab.

Por lo que es necesario la identificación y prevención del incremento de
peso corporal y un mayor control del síndrome metabólico y
comorbilidades asociadas en pacientes con psoriasis.

Debe estudiarse a los pacientes con psoriasis por los aspectos
dermatológicos y metabólicos.  Los scores para evaluación de la
severidad de la psoriasis son: el índice de severidad de psoriasis PASI,
área de superficie corporal (BSA) y determinación global del médico
(PGA).

El BMI se calcula como el peso en Kg dividido la altura en metros al
cuadrado.  Los pacientes se dividen en 4 categorías, bajo peso (BMI
menor de 18.5), normal (18.5 a 24.9), sobrepeso (25 a 30) y obeso (mayor
de 30).  La medida de la circunferencia de cintura puede representar
una ayuda al BMI porque se correlaciona con la grasa abdominal que
incrementa el riesgo cardiovascular.

Los autores han estudiado las características metabólicas de los
pacientes con psoriasis, específicamente analizaron la presencia de
obesidad y su influencia en la severidad de la enfermedad y en la
elección y eficacia de los diferentes tratamientos, con especial
atención en las terapias biológicas.

El BMI se utilizó como un indicador diagnóstico de sobrepeso y
obesidad.  La severidad de la psoriasis se determinaba acorde al PASI y
al BSA.  Las indicaciones del tratamiento con biológicos era PASI mayor a
12, BSA más de 10 y resistencia o intolerancia a metotrexato,
ciclosporina, acitretin o fototerapia.

Los autores encontraron que los pacientes afectados de psoriasis en
placas moderada a severa tienen un peso corporal mayor que el reportado
en la población general.  El sobrepeso y la obesidad fueron las
principales comorbilidades asociadas a psoriasis en placas.  El peso de
los pacientes estaba incrementado en los que recibían terapia
anti-TNF-alfa, específicamente etanercept.  Se observó un leve
incremento en los pacientes tratados con infliximab luego de 6 meses de
terapia.

Los datos de éste estudio confirman que existe una compleja relación
entre BMI, psoriasis y tratamiento para psoriasis.  El análisis del peso
corporal al enrolar a los pacientes y en el monitoreo durante la
terapia provee información útil para la eficacia y seguridad de los
tratamientos, y guiará la elección del mejor tratamiento para cada
paciente no sólo dependiendo del tipo y grado de psoriasis sino también
de las condiciones generales de salud.

El enfoque de los dermatólogos experimentados tomarán en cuenta todos
los aspectos clínicos del paciente incluyendo el análisis del BMI para
la elección de la mejor terapia.  La disminución de peso puede ser parte
del tratamiento general de la psoriasis, especialmente en pacientes con
obesidad.

Es importante un minucioso entendimiento del impacto de adiposidad en
psoriasis desde una perspectiva de salud pública como así también para
un manejo comprensivo de la condición.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.
Recientemente, existe una fuerte
asociación entre el incremento de adiposidad, obesidad y psoriasis.  El
índice de masa corporal (BMI) es un simple índice que se utiliza
comúnmente para clasificar sobrepeso, bajo peso y obesidad.  La
psoriasis se ha asociado con obesidad sistémica y desórdenes
relacionados incluyendo diabetes tipo 2, hipertensión, enfermedad
isquémica, e hiperlipidemias, como parte del síndrome metabólico.  No
sólo la obesidad puede asociarse con mayor incidencia de psoriasis y
actividad y prevalencia de síndromes asociados a obesidad, sino también
influir en el enfoque terapéutico de la enfermedad y la respuesta
clínica al tratamiento sistémico.  El enfoque de un dermatólogo
experimentado debe tomar en cuenta todos los aspectos de las condiciones
clínicas del paciente incluyendo el análisis de BMI para la elección de
la mejor terapia.
Dres. Jana Hercogová, Frederica Ricceri, Lara Tripo, Torello Lotti y Francesca Prignano
Dermatologic Therapy, Vol. 23, 2010, 152–154


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