Las decisiones clínicas se basan sobre la combinación de datos
científicos, experiencia, formación y otras influencias, como la
posibilidad de reembolso del sistema de salud, el atractivo de las
nuevas tecnologías y las tendencias actuales. El tratamiento del
accidente cerebrovascular (ACV) isquémico agudo ha llegado a un momento
crítico, ya que hay poca evidencia científica sobre su eficacia clínica,
en especial la del tratamiento endovascular. Al mismo tiempo hay
obstáculos para efectuar estudios clínicos que proporcionen estos datos
esenciales.

El activador de plasminógeno tisular intravenoso (t-PA
IV) es el único tratamiento aprobado por la Food and Drug Administration
(FDA) que fue eficaz en múltiples estudios clínicos aleatorizados para
el ACV isquémico agudo.

La eficacia del t-PA IV depende del tiempo; si el tratamiento se efectúa
pasadas las 4,5 horas del comienzo del ACV no produce mejoría. Al
disminuir la discapacidad a largo plazo, el t-PA IV es también más costo
eficaz que cualquier otro tratamiento para el ACV isquémico agudo.

El desarrollo del tratamiento endovascular para el ACV
agudo fue paralelo a las pruebas clínicas para el t-PA IV desde 1980
hasta la década de 1990. Inicialmente, el tratamiento consistía en la
administración intravascular de medicamentos fibrinolíticos en el lugar
de la oclusión vascular y a menudo más allá de la ventana de tiempo de 3
horas aprobada por la FDA para el t-PA IV. El estudio PROACT II es el
único estudio aleatorizado en el que se demostró que un fibrinolítico
intraarterial (prourocinasa) era más eficaz y mejoraba la recanalización
en relación con el tratamiento de control (heparina) en una ventana de
0-6 horas.

Durante los últimos 10 años la tecnología endovascular que elimina los
trombos intraarteriales en pacientes con ACV se ha expandido
considerablemente. La FDA autorizó dispositivos, el Merci Concentric
Retriever (2004) y el sistema de aspiración Penumbra (2007), para
eliminar los trombos dentro de las 8 horas del comienzo del ACV. La
autorización de la FDA se basó sobre estudios no aleatorizados, de grupo
único, comparando el tratamiento con dispositivos con el grupo
histórico de PROACT II. En estos estudios de grupo único, las tasas de
recanalización fueron mayores que las comunicadas en estudios de t-PA
IV, las tasas de hemorragia intracerebral sintomática fueron similares,
pero las tasas de buenos resultados funcionales a los 3 meses fueron
peores que las tasas en los estudios de t-PA IV. Estos resultados peores
se explicaron en parte por la mayor gravedad del ACV y el comienzo más
tardío del tratamiento. Por ello, la FDA no aprobó estos dispositivos
como tratamientos clínicamente eficaces para el ACV, pero autorizó su
empleo para eliminar los trombos en el ACV agudo.

Aunque se comprobó que ningún dispositivo es eficaz para el ACV
isquémico, gran parte de los profesionales que tratan el ACV en los EE.
UU. Se resisten a incorporar pacientes a los estudios aleatorizados
intervencionistas en marcha. Aparentemente consideran que el tratamiento
endovascular con dispositivos que eliminan el coágulo proporciona
mejores resultados que el t-PA IV, o cuando se efectúa en períodos más
tardíos, que el tratamiento estándar. Su fundamento principal puede ser
el aspecto radiográficamente convincente de una recanalización más
rápida con los dispositivos que con el t-PA IV. Quizás consideren a la
recanalización como un criterio indirecto y esencialmente equivalente,
de eficacia clínica. Sin embargo, hay muchos ejemplos de tratamientos
que se consideraron exitosos sobre la base de una determinación
indirecta, pero posteriormente fracasaron cuando se las juzgó por su
eficacia clínica.

Los criterios de valoración indirectos que fracasaron en estudios de
enfermedad cerebrovascular son la derivación extracraneal-intracraneal
para la prevención del ACV en pacientes con oclusión sintomática de la
carótida, el factor recombinante VIIa para enlentecer y detener la
hemorragia en pacientes con hemorragia intracerebral y el stent
intracraneal para la prevención del ACV en pacientes con gran estenosis
de las arterias intracraneales. En cada uno de estos estudios, el
dispositivo o la medicación lograron su propósito (restablecer el flujo
sanguíneo a las zonas del cerebro con alteraciones de la perfusión,
disminuir la hemorragia o reabrir una estenosis grave), pero su eficacia
clínica no se demostró en estudios de fase 3.

El estudio COSS, sobre cirugía de la oclusión carotídea, se incorpora al
listado de estudios sobre ACV en los que un resultado exitoso,
determinado por un biomarcador importante de la perfusión cerebral -la
mejoría de la tasa de extracción de oxígeno tras el procedimiento de
derivación (bypass)- no se reflejó en una mejoría clínica a los 2 años.
Las suposiciones previas al estudio sobre la tasa postoperatoria de ACV a
los 30 días y la tasa de ACV a los 2 años en el grupo quirúrgico fueron
bastante precisas, pero la tasa de ACV a los 2 años en el grupo médico
fue mucho menor que lo esperado. Esto posiblemente refleja las mejoras
en la prevención médica del ACV durante el período del estudio.

Los autores señalan que el estudio COSS reafirma el riesgo de emplear
los grupos históricos como control, aunque sean los estudiados más
cuidadosamente, para inferir la eficacia terapéutica y la necesidad de
efectuar estudios aleatorizados controlados para demostrar el beneficio
clínico.

Un tema constante de los estudios del tratamiento endovascular es que
los resultados clínicos tras la revascularización dependen mucho del
tiempo desde el comienzo del ACV hasta la revascularización, como sucede
con el t-PA IV.

Los estudios de grupo único IMS I y II, sobre el tratamiento
intervencionista del ACV, el estudio Penumbra y el estudio francés
RECANALISE demostraron una fuerte relación entre el tiempo hasta la
revascularización y el buen resultado funcional a los 3 meses. En el IMS
I y II, los resultados fueron similares cuando la revascularización se
efectuó pasadas las 6 horas y cuando no se efectuó revascularización.
Series retrospectivas también sugieren resultados peores en pacientes
que recibieron tratamiento endovascular con anestesia general, dato que
exige más investigación. Así, la recanalización es un criterio de
valoración indirecto excelente en las primeras horas después del
comienzo del ACV, pero no lo es cuando hay intervalos más largos y no
capta todo el efecto del procedimiento endovascular.

La t-PA IV para el ACV agudo es un ejemplo del poder del reembolso para
cambiar las prácticas clínicas. A pesar de la fuerte evidencia clínica,
el t-PA IV para el ACV agudo sólo se empleó para el 1%-2% de los ACV
isquémicos desde que la FDA lo aprobó en 1996 hasta 2005. Después que el
CMS (Centros de servicios de Medicare y Medicaid, EE. UU.) instituyó en
2005 un grupo de diagnóstico hospitalario específico para pacientes con
ACV tratados con t-PA IV, el empleo de t-PA IV en los hospitales de los
EE: UU., incluidos en la base de datos Premier aumentó del 2,4% de ACV
isquémicos en 2005 al 4,5% en 2009.
Asimismo, el aumento del reembolso para procedimientos endovasculares
se asoció con el empleo creciente de dispositivos para el ACV agudo, a
pesar de la falta de eficacia clínica. El reembolso para procedimientos y
dispositivos sin evidencia clínica de su eficacia aumenta mucho su
empleo, así como el costo de la atención sanitaria en los EE. UU.
También afecta la incorporación a estudios aleatorizados en los que se
pueda estudiar la eficacia clínica. Por ejemplo, el reclutamiento para
estudios aleatorizados de tratamiento endovascular para el ACV isquémico
vs el tratamiento estándar (t-PA IV), como el IMS III y el MR Rescue ha
sido lento en los EE. UU., porque esos mismos dispositivos se
reembolsan como parte de la práctica clínica.

Debe haber equilibrio entre la ciencia y el reembolso para el
tratamiento del ACV. Los médicos que tratan a pacientes con ACV deben
reconocer que no hay evidencia de eficacia clínica del tratamiento
endovascular e incorporar a los pacientes a estudios aleatorizados. El
proceso de revisión de la FDA y el CMS debe ser concertado y necesita
mayores estándares de evidencia para su eficacia clínica antes de la
autorización o de la aprobación de dispositivos para el ACV y el
consiguiente reembolso. Se debe reembolsar de acuerdo a la evidencia de
eficacia clínica superior o equivalente y se debe tener en cuenta el
costo-eficacia para tratamientos clínicamente equivalentes. Por ejemplo,
si el t-PA IV es clínicamente equivalente al tratamiento endovascular,
será necesario sopesar los costos notablemente mayores para un beneficio
clínico similar. Si los resultados son mejores con los dispositivos, se
debe instituir rápidamente el reembolso apropiado, aún para las
intervenciones endovasculares más caras, a fin de que los pacientes con
ACV reciban la mejor atención.