La corticoterapia sistémica en pacientes con
exacerbaciones de EPOC y ventilación mecánica se asocia a un aumento
significativo del éxito de la ventilación mecánica no invasiva y reduce
su duración.

 

Los pacientes con EPOC sufren intermitentemente episodios de
exacerbación aguda que a menudo requieren hospitalización. El
tratamiento hospitalario para las exacerbaciones de la EPOC incluye el
uso de broncodilatadores, antibióticos, oxígeno y corticosteroides por
vía sistémica. La eficacia del tratamiento sistémico con
corticosteroides en las exacerbaciones agudas de la EPOC ha sido
recientemente evaluada en una revisión sistemática de Cochrane. En
general, el cambio en el volumen de la espiración forzada en el primer
segundo (VEF1) en las primeras 72 horas fue mayor en los pacientes que
recibieron corticoides (diferencia media, 140 ml) con menos fracasos del
tratamiento dentro de los 30 días (riesgo relativo: 0,50); la duración
de la hospitalización fue significativamente más corta (diferencia
media: -1,22 días).

No hubo efectos sobre la mortalidad, pero sí se produjo un efecto
adverso adicional cada 5 pacientes que fueron tratados, y fue un riesgo
significativamente mayor de hiperglucemia (riesgo relativo: 4,95). Las
exacerbaciones de la EPOC se producen en el 5-15% de los pacientes que
están recibiendo VM en las unidades de terapia intensiva (UTI). Como los
estudios de evaluación del efecto de los corticosteroides sobre las
exacerbaciones de la EPOC han estado limitados a los pacientes que
inicialmente comenzaron a ser atendidos fuera de la UTI, no se sabe si
los resultados son aplicables a los pacientes más graves.

Por otra parte, los riesgos asociados con el uso de corticosteroides
en pacientes críticamente enfermos no están claros, pero los últimos
estudios de pacientes con VM hallaron una asociación estrecha entre el
uso de los corticosteroides y la debilidad muscular. Debido a que los
pacientes en estado crítico son propensos a desarrollar complicaciones
asociadas a la corticoterapia (infecciones, hiperglucemia, paresia
adquirida en la UTI) que podrían prolongar la duración de la VM y aún
aumentar la mortalidad, se llevó a cabo un ensayo aleatorizado  para
evaluar la eficacia y seguridad de los corticosteroides sistémicos en el
tratamiento de pacientes con exacerbación aguda de la EPOC que recibían
soporte ventilatorio.

Métodos

Se hizo un estudio doble ciego controlado con placebo para evaluar la
eficacia y la seguridad del tratamiento sistémico con corticosteroides
en pacientes con una exacerbación de la EPOC sometidos a soporte
ventilatorio (VM invasiva o no invasiva). Se revisó un total de 354
pacientes adultos que fueron ingresados en las UTI de 8 hospitales de 4
países, desde julio de 2005 hasta julio de 2009; 83 fueron elegidos al
azar para recibir metilprednisolona por vía intravenosa (0,5 mg/kg cada 6
horas durante 72 horas; 0,5 mg/kg cada 12 horas durante los días  4 a 6
y, 0,5 mg/kg/día en los días 7 a 10) o placebo. Los resultados
principales elegidos para evaluar fueron la duración de la VM, la
estancia en UTI y, la necesidad de intubación en pacientes tratados con
VM no invasiva.

Resultados

No hubo diferencias significativas entre los grupos demográficos, la
gravedad de la enfermedad, las razones para la exacerbación de la EPOC,
las variables del intercambio gaseoso y el tratamiento corticosteroide
de rescate. El tratamiento con corticosteroides se asoció con una
reducción significativa de la duración media de la VM (3 días vs.
4días), una tendencia hacia la menor duración media de la estancia en la
UTI (6 días vs. 7 días) y una reducción significativa en la tasa de
fracaso de la VM no invasiva (0% vs. 37%).

Comentarios

Según consideran los autores, este es el primer estudio clínico en
pacientes sometidos a VM por exacerbación de su EPOC, que confirma los
beneficios de la corticoterapia sistémica y que muestra una reducción
clínicamente significativa de la duración del soporte ventilatorio y el
fracaso de la VM no invasiva. Los resultados de este estudio podrían no
tener un gran impacto en el tratamiento clínico actual en la UTI de los
pacientes con exacerbación de la EPOC porque la mayoría de ellos
probablemente están tratados con corticosteroides pero brinda evidencia
importante del efecto beneficioso de los corticosteroides sistémicos en
los resultados clínicos relevantes en una población de pacientes que
nunca antes habían sido enrolados en estudios clínicos. Los estudios
aleatorizados para la evaluación del efecto del tratamiento
corticosteroide sistémico en pacientes con exacerbación de la EPOC han
excluido a los pacientes con insuficiencia respiratoria que estaban
internados en UTI y sometidos a VM.

Por otra parte, los pacientes eran retirados de los estudios al
presentar acidosis respiratoria o necesidad de VM. “Nuestros resultados
muestran que la terapia con corticosteroides se asoció con una reducción
absoluta de 1 día en la duración media de la VM y una reducción
relativa del 25%.” Debido a que el tamaño de la muestra fue pequeño, el
estudio no tuvo el poder suficiente para detectar una diferencia
estadísticamente significativa en la duración media de estancia en la
UTI que se redujo en 1 día. La magnitud del efecto terapéutico sobre la
duración de la ventilación y la estancia en la UTI es similar a la
reportada en relación con la duración de la hospitalización en los
ensayos clínicos de pacientes con EPOC agudizada ventilados.

En el estudio de Davies et al., la duración media de la estancia
hospitalaria en pacientes tratados con corticoides fue
significativamente menor que en aquellos que recibieron placebo (7 días
vs. 9 días). Niewoehner et al. informaron que la duración media de la
hospitalización fue significativamente mayor en el grupo placebo que en
el grupo tratado con corticosteroides (9,7 días vs. 8,5 días).

Wood-Baker et al. reportaron una reducción en la duración de la
hospitalización de 9,5 (5,2) días en el grupo placebo a 8,1 (4,4) días
en el grupo de corticosteroides. La VM no invasiva es un tratamiento
complementario en las exacerbaciones de la EPOC. A pesar de que reduce
significativamente el riesgo de intubación traqueal a más de la mitad
comparado con la atención habitual en pacientes con exacerbaciones de la
EPOC, el porcentaje de pacientes que requiere intubación después de ser
tratados con VM no invasiva osciló entre el 0 y el 52% en estudios
aleatorizados y entre el 14 y el 48% en estudios de observación. En el
presente estudio, el porcentaje de pacientes que necesitó intubación en
el grupo placebo (38%) fue comparable al reportado por otros estudios,
mientras que en el grupo tratado con corticosteroides no hubo fracaso de
la VM no invasiva. El marcado efecto beneficioso del tratamiento
corticosteroide para evitar la intubación traqueal posiblemente motivó
la reducción de 2 días en la duración media de la VM y de 1 día en la
internación en UTI en los pacientes del grupo bajo VM no invasiva.

La variabilidad de los resultados publicados para los pacientes con
exacerbaciones de EPOC que requieren VM indica que existe una
heterogeneidad muy importante dentro de las poblaciones de manera que no
es fácil comparar los diferentes estudios. Los estudios de observación
publicados en los últimos 10 años informaron una duración media de la VM
de 2 a 12 días, una duración media de internación en UTI de 3 a 14 días
y una tasa de mortalidad en UTI de 10 a 30%. En todos los estudios
antes mencionados más del 75% de los pacientes fue sometido a VM
invasiva. Por el contrario, los estudios aleatorizados realizados en los
últimos 10 años en pacientes con exacerbación de la EPOC que requieren
VM utilizaron el método no invasivo en el 50% al 100% de los pacientes
enrolados, reportando una mortalidad en UTI del 4% al 23%.

Los autores opinan que el efecto beneficioso del tratamiento
corticosteroide observado en el presente estudio puede ser generalizado,
porque las características de la población estudiada y los resultados
coinciden con los informados por otros estudios. Por otra parte, los
resultados pueden también ser aplicables a los pacientes excluidos de
los estudios, dado que las características demográficas, la gravedad de
la enfermedad y la mortalidad fueron similares a las de los pacientes
incluidos. Se excluyó un porcentaje elevado de los pacientes que fueron
sometidos a estudios de detección para ser incluidos en este estudio. La
razón más común para esta exclusión fue el haber sido tratados
previamente con corticosteroides sistémicos. Otros estudios han
informado tasas de exclusión entre el 75% y el 89% y entre el 23% y el
50% de los pacientes sometidos a estudios de detección que previamente
habían recibido corticosteroides sistémicos, comprobando que existe
mucha similitud con los resultados del presente estudio. Sin embargo,
los autores sostienen que su estudio es el único que recolectó
información de los pacientes excluidos y mostró que tales pacientes no
se diferencian de los del grupo estudiado. Los corticosteroides son
inhibidores inflamatorios muy potentes. “En nuestro trabajo,” dicen, “la
declinación de los niveles de proteína C reactiva fue más rápida en los
pacientes tratados con corticosteroides.”

Este hallazgo también estuvo presente en los trabajos aleatorizados
controlados que evaluaron la eficacia del tratamiento corticosteroide en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. Los cambios en la
respuesta inmune pueden favorecer la reducción de la duración de la VM
en los pacientes asignados al grupo corticosteroide.

La dosis óptima de corticosteroides y la duración del tratamiento
para pacientes con exacerbación de la EPOC que requieren hospitalización
sigue siendo desconocida. La mayoría de los estudios clínicos reportan
beneficios de los corticosteroides administrados durante 10 a 14 días y
hay pruebas de que los cursos que superan las 2 semanas no ofrecen
mayores ventajas. Las dosis variaron desde 30 mg de prednisolona por día
hasta 125 mg de metilpredinosona cada 6 horas.

Los autores dicen que han demostrado que el curso escalonado de 10
días, con dosis elevadas durante los primeros 4 días, reduce la duración
de la VM, aunque es posible que una dosis menor pueda obtener efectos
similares. En este estudio, el tratamiento corticosteroide no se asoció
con mayor riesgo de sangrado gastrointestinal, sobreperinfección,
trastornos psiquiátricos o, debilidad neuromuscular adquirida.

Hallazgos similares fueron informados por una revisión sistemática
reciente sobre los beneficios y los riesgos del uso de corticosteroides
en pacientes con sepsis grave y shock séptico y, por un estudio
aleatorizado sobre el uso de corticosteroides en pacientes con síndrome
de distrés respiratorio agudo persistente. Por el contrario, la
hiperglucemia es una complicación conocida del tratamiento
corticosteroide y fue la complicación más importante identificada por
los autores. Sin embargo, la disparidad en el control glucémico no tuvo
consecuencias clínicas desfavorables en la mortalidad o la anormalidad
neuromuscular. 

Una limitación del estudio es que el tamaño de la muestra fue
demasiado pequeño para detectar riegos poco comunes asociados con la
corticoterapia, como la neuropatía causante de debilidad, la cual podría
contrarrestar la reducción de la duración de la VM observada en este
estudio clínico. Entre otras limitaciones, se menciona que el estudio
tardó en finalizar 5 años debido a la baja tasa de enrolamiento de
pacientes, principalmente debido a la menor cantidad de admisiones en
UTI de pacientes con exacerbaciones de EPOC y a la elevada tasa de
exclusiones. Los autores no creen que esta limitación influya en los
hallazgos del estudio.

También es posible que durante el período del estudio se hayan
producido cambios importantes en el tratamiento de esos pacientes. Los
autores opinan que el único cambio sustancial podría haber sido el mayor
uso de la VM no invasiva. Este trabajo incluyó un número elevado de
pacientes tratados con VM no invasiva y demostró que el tratamiento con
corticosteroides es beneficioso en esos pacientes. Los investigadores
arribaron a la conclusión que el tratamiento corticosteroide sistémico
de pacientes con exacerbaciones de EPOC con requerimiento de VM se
asocia con un aumento clínicamente significativo del éxito de la VM no
invasiva y una reducción escasa pero relevante de la duración de la VM.

 

Dres. Inmaculada Alía; Miguel A. de la Cal, Andrés Esteban, Ana Abella,Ricard Ferrer, Francisco J. Molina, Antoni Torres y Col
Arch Intern Med. 2011;171(21):1939-1946