Recomendaciones de la Asociación Americana de
Diabetes con los conceptos actualizados para el diagnóstico y
clasificación de la diabetes.
Definición y descripción de la Diabetes Mellitus
La diabetes mellitus (DM) es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia,
resultante de la alteración de la secreción de insulina, la acción de
la insulina, o ambas. La hiperglucemia crónica de la DM se asocia con el
daño a largo plazo, la disfunción y la falla orgánica, especialmente
ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos. Varios procesos
patogénicos están involucrados en el desarrollo de la DM, desde la
destrucción autoinmune de las células ß del páncreas con la consecuente
deficiencia de insulina hasta las anomalías que provocan resistencia a
la acción de la insulina. La base de las anomalías del metabolismo de
los carbohidratos, las grasas y las proteínas en la DM es la acción
deficiente de la insulina sobre los tejidos diana. La deficiente acción
de la insulina proviene de su secreción inadecuada y/o la disminución de
la respuesta de los tejidos a la insulina en uno o más puntos en la
compleja vía de la acción hormonal. El deterioro de la secreción de
insulina y los defectos de la acción insulínica suelen coexistir en el
mismo paciente, y no está establecido cuál de las anormalidades es la
causa principal de la hiperglucemia, si es que actúan por sí solas.
La hiperglucemia marcada se manifiesta por poliuria, polidipsia,
pérdida de peso, a veces con polifagia y visión borrosa. La
hiperglucemia crónica también puede acompañarse de alteración del
crecimiento y susceptibilidad a ciertas infecciones. Las consecuencias
agudas de la DM no controlada que ponen en peligro la vida son la
hiperglucemia con cetoacidosis o el síndrome hiperosmolar no cetósico.
Las complicaciones a largo plazo son la retinopatía, la nefropatía, el
riesgo de neuropatía periférica, articulaciones de Charcot y neuropatía
autonómica causante de síntomas gastrointestinales, genitourinarios y
cardiovasculares, además de disfunción sexual. Los pacientes con DM
tienen mayor incidencia de aterosclerosis cardiovascular, arterial
periférica y enfermedad cerebrovascular. También se observan
hipertensión y anormalidades del metabolismo de las lipoproteínas.
La gran mayoría de los casos de DM se divide en 2 categorías
etiopatogénicos amplias: a) la DM tipo 1, cuya causa es la deficiencia
absoluta de la secreción de insulina. Es un proceso autoinmune que
ocurre en los islotes pancreáticos con y por marcadores genéticos. B) la
DM tipo 2, mucho más frecuente, causada por una combinación de
resistencia a la insulina y una respuesta de secreción compensatoria de
insulina inadecuada. En esta categoría, durante un lapso prolongado y
antes de que la DM sea detectada y aparezcan síntomas clìnicos, puede
haber un grado de hiperglucemia suficiente para causar alteraciones
patológicas y funcionales en los diferentes tejidos diana.
Durante este período asintomático, es posible demostrar una anomalía
en el metabolismo de los carbohidratos midiendo la GA o después de una
carga oral de glucosa. El grado de hiperglucemia (si está presente)
puede cambiar con el tiempo, dependiendo de la extensión de la
enfermedad subyacente. La enfermedad puede estar presente pero no haber
progresado lo suficiente como para causar hiperglucemia. La misma
enfermedad puede causar alteración de la glucemia en ayunas (GA) o
intolerancia a la glucosa en ayunas (IGA), sin cumplir con los criterios
para el diagnóstico de DM. En algunos individuos con DM, se puede
lograr el control glucémico adecuado mediante la reducción del peso, el
ejercicio y/o agentes hipoglucemiantes orales. Por lo tanto, estas
personas no requieren insulina. Otras personas que tienen algo de la
secreción residual de insulina pero que requieren insulina exógena para
un adecuado control glucémico pueden sobrevivir sin ella. Las personas
con una destrucción extensa de las células ß, y por lo tanto sin
secreción de insulina residual, necesitan insulina para la
supervivencia. La gravedad de la anormalidad metabólica puede avanzar,
retroceder o permanecer igual. Por lo tanto, el grado de hiperglucemia
refleja la gravedad del proceso metabólico subyacente y su tratamiento
más que la naturaleza del proceso mismo.
Clasificación de la DM y otras categorías de la regulación de la glucosa
Calificar la DM de un individuo depende con frecuencia de las
circunstancias en el momento del diagnóstico; muchas personas con
diabetes no encajan fácilmente en una sola clase. Por ejemplo, una
persona con DM gestacional (DMG) puede seguir con hiperglucemia después
del parto y arribarse al diagnóstico de DM tipo 2. Por otra parte, una
persona que desarrolla diabetes luego de grandes dosis de esteroides
exógenos puede llegar a ser normoglucémica una vez que se suspenden los
glucocorticoides, pero puede desarrollar diabetes muchos años después, a
raíz de episodios recurrentes de pancreatitis. Otro ejemplo sería una
persona tratada con tiazidas que desarrolla diabetes años más tarde.
Debido a que las tiazidas raramente producen hiperglucemia grave por sí
mismas, es probable que estos individuos sufran DM tipo 2, la cual se ve
agravada por el fármaco. Por lo tanto, para el clínico y el paciente,
no es tan importante etiquetar el tipo de diabetes como entender la
patogénesis de la hiperglucemia y tratarla de manera eficaz.
DM tipo 1 (destrucción de las células ß, deficiencia absoluta de insulina)
Diabetes mediada por inmunidad.
Esta forma de diabetes, que representa solo el 5-10% de las personas con
diabetes, previamente abarcaba los términos diabetes
insulinodependiente, diabetes tipo 1 o diabetes de comienzo juvenil,
resulta de la destrucción autoinmune de las células ß del páncreas. Los
marcadores de destrucción son los autoanticuerpos contra las células de
los islotes, la insulina, el autoanticuerpo GAD (antiglutamato
decarboxilasa) (GAD65) y el de la tirosina fosfatasa IA-2 y IA-2ß. Uno y
usualmente más de estos autoanticuerpos están presentes en el 85-90% de
los individuos con hiperglucemia en ayunas. Por otra parte, la
enfermedad tiene estrechas asociaciones HLA, vinculadas con los genes
DQA y DQB, y está influenciada por los genes DRB. Estos alelos HLA-DR/DQ
pueden ser predisponentes o protectores.
En esta forma de diabetes, la tasa de destrucción de las células ß es
muy variable, siendo rápida en algunos individuos (principalmente los
lactantes y los niños) y lenta en otros (principalmente los adultos).
Algunos pacientes, especialmente los niños y los adolescentes, pueden
presentar cetoacidosis como primera manifestación de la enfermedad.
Otros tienen hiperglucemia moderada en ayunas que puede virar con
rapidez a la hiperglucemia grave y/o la cetoacidosis, en presencia de
infección u otras intercurrencias. Y otros, especialmente los adultos,
pueden retener una función residual de las células ß suficiente, lo que
permite prevenir la cetoacidosis durante muchos años; estas personas
finalmente se convierten en insulinodependientes y están en riesgo de
cetoacidosis. En esta última etapa de la enfermedad, la secreción de
insulina es escasa o nula y se manifiesta por niveles bajos o
indetectables del péptido C en el plasma. La diabetes mediada por
inmunidad suele ocurrir en la niñez y la adolescencia pero puede ocurrir
a cualquier edad, incluso en la octava o novena décadas de la vida.
La destrucción autoinmune de las células ß tiene múltiples
predisposiciones genéticas y también está relacionada con factores
ambientales poco definidos. Aunque rara vez los pacientes son obesos,
cuando la obesidad está presente no contradice el diagnóstico de
diabetes. Estos pacientes también son propensos a otros trastornos
autoinmunes, como la enfermedad de Graves, la tiroiditis de Hashimoto,
la enfermedad de Addison, el vitíligo, la enfermedad celiaca, la
hepatitis autoinmune, la miastenia grave y la anemia perniciosa.
Diabetes idiopática.
Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen diagnóstico diferencial.
Algunos de estos pacientes tienen insulinopenia permanente y son
propensos a la cetoacidosis, pero no tienen evidencia de autoinmunidad.
Aunque solo una minoría de pacientes con diabetes tipo 1 entran en esta
categoría, la mayoría son de ascendencia africana o asiática. Las
personas con este tipo de diabetes sufren cetoacidosis episódica y
muestran diferentes grados de deficiencia de insulina entre los
episodios. Esta diabetes tiene un fuerte componente hereditario, carece
de pruebas inmunológicas de autoinmunidad de las células ß, no están
asociadas al HLA y el requerimiento absoluto de terapia de reemplazo de
la insulina en los pacientes afectados puede ser intermitente.
Diabetes tipo 2(desde pacientes con predominio
de resistencia a la insulina y deficiencia relativa de insulina hasta
pacientes con predominio de deficiencia secreción de insulina y
resistencia a la insulina)
Esta diabetes, que representa el 90-95% de las personas con diabetes,
conocida como diabetes no insulinodependiente, diabetes tipo 2, o
diabetes de comienzo en el adulto, incluye a las personas con
resistencia a la insulina y generalmente tiene deficiencia relativa (no
absoluta) de insulina. Al menos al comienzo, y con frecuencia durante
toda su vida, estas personas no necesitan tratamiento con insulina para
sobrevivir. Probablemente hay muchas causas de este tipo de diabetes.
Aunque la etiología específica no se conoce, no hay destrucción
inmunológica de las células ß y los pacientes no tienen ninguna de las
otras causas de diabetes. La mayoría de estos pacientes son obesos, y la
obesidad por sí misma causa cierto grado de resistencia a la insulina.
Los pacientes que no son obesos según los criterios tradicionales pueden
tener un porcentaje mayor de grasa corporal distribuida principalmente
en la región abdominal.
Rara vez ocurre cetoacidosis en forma espontánea sino que suele ir
asociada al estrés de otra enfermedad como una infección. Durante muchos
años puede quedar sin diagnóstico porque la hiperglucemia se desarrolla
gradualmente y en las primeras etapas muchas veces no es lo
suficientemente grave como para que el paciente note cualquiera de los
síntomas clásicos de la diabetes. Sin embargo, tienen mayor riesgo de
desarrollar complicaciones macro y microvasculares. La secreción de
insulina es deficiente y no alcanza a compensar la resistencia a la
insulina, la cual puede mejorar bajando de peso y/o haciendo el
tratamiento farmacológico de la hiperglucemia, pero rara vez se recupera
la normalidad. El riesgo de desarrollar esta forma de diabetes aumenta
con la edad, la obesidad y la falta de actividad física. Se presenta con
mayor frecuencia en las mujeres con DMG previa y en los individuos con
hipertensión o dislipemia; su frecuencia varía en diferentes subgrupos
raciales y étnicos. A menudo se asocia con una fuerte predisposición
genética, más que la DM tipo 1 autoinmune. Sin embargo, su genética es
compleja y no está claramente definida.
Otros tipos específicos de diabetes
Defectos genéticos de las células ß.
Varias formas de diabetes se asocian con defectos autoinmunes de la
función de células ß. Estas formas de diabetes frecuentemente se
caracterizan por la aparición de hiperglucemia a una edad temprana
(generalmente antes de los 25 años). Se las conoce como diabetes juvenil
de comiendo en la madurez (MODY) y se caracterizan por
un deterioro en la secreción de insulina con un defecto mínimo o nulo
en la acción insulínica. Se heredan en forma autosómica dominante. Hasta
la fecha, se han identificado anormalidades en 6 loci genéticos en
diferentes cromosomas. La forma más común se asocia con mutaciones en el
cromosoma 12 en un factor de transcripción hepática conocido como
factor nuclear de hepatocitos (HNF)-1α.
La segunda forma se asocia con mutaciones en el gen de la glucocinasa
en el cromosoma 7p siendo el resultado una molécula defectuosa de
glucocinasa, la cual convierte a la glucosa en glucosa-6-fosfato, cuyo
metabolismo, a su vez, estimula la secreción de insulina por las células
ß. Por lo tanto, la glucocinasa sirve como «sensor de glucosa» para las
células ß. Debido a los defectos en el gen de la glucocinasa, se
requiere un aumento de los niveles plasmáticos de glucosa para obtener
niveles normales de la secreción de insulina. Las formas menos comunes
resultan de las mutaciones de otros factores de transcripción, como el
HNF-4aα, el HNF-1ß, el factor promotor de insulina (IPF)-1 y el NeuroD1.
Se han hallado mutaciones puntuales en las mitocondrias del ADN que
se asocian con diabetes y sordera. La mutación más común se produce en
la posición 3243 en el gen tRNA leucina, lo que lleva a una transición
de A a G. Una lesión idéntica se produce en el síndrome MELAS (miopatía
mitocondrial, encefalopatía, acidosis láctica y síndrome de tipo ictus);
pero la diabetes no es parte de este síndrome, lo que sugiere
diferentes expresiones fenotípicas de esta lesión genética.
En unas pocas familias se han identificado anomalías genéticas que
dan lugar a la incapacidad de convertir la proinsulina en insulina, las
que se heredan con un patrón autosómico dominante. La resultante
intolerancia a la glucosa es leve. Del mismo modo, la producción de
moléculas de insulina mutante con el consiguiente deterioro del receptor
vinculante también ha sido identificada en unas pocas familias y se
asocia con una herencia autonómica; solo afecta ligeramente al
metabolismo de la glucosa, o también puede ser normal.
Defectos genéticos de la acción de la insulina.
Hay causas poco comunes de diabetes provenientes de anormalidades de
acción de la insulina, determinadas genéticamente. Las anomalías
metabólicas asociadas a las mutaciones del receptor de la insulina
pueden variar desde La hiperinsulinemia y la hiperglucemia leve a la
diabetes grave. Algunas personas con estas mutaciones pueden tener
acantosis nigricans. Las mujeres pueden virilizarse y tener
agrandamiento quístico de los ovarios. En el pasado, este síndrome se
denominaba resistencia la insulina de de tipo A. El leprechaunismo y el
síndrome de Rabson-Mendenhall son dos síndromes pediátricos que tienen
mutaciones en el gen del receptor de la insulina con la consecuente
alteración de la función del receptor insulínico y resistencia extrema a
la insulina. El primero tiene rasgos faciales característicos y suele
ser fatal en la infancia, mientras que el segundo se asocia con
alteraciones de los dientes y las uñas e hiperplasia de la glándula
pineal. Las alteraciones en la estructura y la función del receptor de
insulina no pueden ser demostradas en pacientes con diabetes
lipoatrófica con resistencia a la insulina. Por lo tanto, se supone que
la lesión(s) debe residir en las vías de transducción de señales pos
receptor.
Enfermedades del páncreas exócrino
Cualquier proceso que dañe difusamente el páncreas puede causar
diabetes. Los procesos adquiridos incluyen la pancreatitis, el trauma,
la infección, la pancreatectomía y el carcinoma de páncreas. Con la
excepción del daño causado por el cáncer, para que se produzca diabetes
el daño pancreático debe ser extenso; los adenocarcinomas que
comprometen solo una pequeña parte del páncreas se han asociado con
diabetes. Esto implica un mecanismo que no es la simple reducción en la
masa celular ß.
Si son suficientemente extensas, la fibrosis quística y la
hemocromatosis también dañan las células y afectan la secreción de
insulina. La pancreatopatía fibrocalculosa puede estar acompañada de
dolor abdominal irradiado a la espalda y calcificaciones pancreáticas
identificadas en la radiografía. En la autopsia se ha hallado fibrosis
pancreática y cálculos de calcio en los conductos exocrinos.
Endocrinopatías
Varias hormonas (por ej., la hormona del crecimiento, el cortisol, el
glucagón, la epinefrina) antagonizan la acción de la insulina. Las
cantidades excesivas de estas hormonas (acromegalia, l síndrome de
Cushing, glucagonoma, feocromocitoma) pueden causar diabetes. En
general, esto ocurre en individuos con defectos preexistentes de la
secreción de insulina; pero cuando el exceso hormonal se ha normalizado,
la hiperglucemia se resuelve normalmente. La hipopotasemia inducida por
el somatostatinoma y el aldosteronoma puede causar diabetes, al menos
en parte, por la inhibición de la secreción de insulina. En general, la
hiperglucemia se resuelve después de lograr la supresión del tumor.
Diabetes inducida por fármacos o sustancias químicas.
Muchos medicamentos pueden afectar la secreción de insulina y no
causan diabetes por sí mismos, sino que pueden desencadenar la diabetes
en individuos con resistencia a la insulina. En tales casos, la
clasificación es incierta, porque se desconoce cuál es la secuencia o la
importancia relativa de la disfunción de las células ß y la resistencia
a la insulina. Ciertas toxinas como el Vacor (un veneno para ratas) y
la pentamidina intravenosa permanente pueden destruir las células ß.
Afortunadamente, tales reacciones a los medicamentos son poco
frecuentes. Hay también muchos fármacos y hormonas que pueden afectar la
acción de la insulina, como el ácido nicotínico y los glucocorticoides.
Se ha informado que los pacientes que reciben interferón desarrollan
diabetes asociada a anticuerpos contra las células de los islotes y, en
ciertos casos, se produce una deficiencia grave de la insulina.
Infecciones
Ciertos virus han sido asociados a la destrucción de las células ß.
Los pacientes con rubéola congénita pueden desarrollar diabetes, aunque
la mayoría de estos pacientes tienen marcadores HLA e inmunológicos
característicos de la diabetes tipo 1. Por otra parte, los virus
Coxsackie B, citomegalovirus, adenovirus y de la parotiditis han sido
implicados en la inducción de ciertos casos de diabetes.
Formas poco comunes de diabetes mediada por inmunidad.
En esta categoría, hay 2 condiciones conocidas, y otras que
probablemente ocurran. El síndrome del hombre rígido es una enfermedad
autoinmune del sistema nervioso central caracterizada por la rigidez de
los músculos axiales con espasmos dolorosos. Los pacientes suelen tener
títulos elevados de autoanticuerpos GAD, y aproximadamente un tercio
desarrolla diabetes. Al unirse al receptor de insulina, los anticuerpos
anti receptor de insulina pueden causar diabetes, pues bloquean la unión
de la insulina a su receptor en los tejidos diana. Sin embargo, en
algunos casos, estos anticuerpos pueden actuar como agonistas de la
insulina después de la unión al receptor y por lo tanto causar
hipoglucemia. Los anticuerpos anti-receptores de Insulina ocasionalmente
se encuentran en los pacientes con lupus eritematoso sistémico y otras
enfermedades autoinmunes. Al igual que en otros estados de extrema
resistencia a la insulina, los pacientes con anticuerpos anti-receptor
de insulina suelen tener acantosis nigricans. En el pasado, este
síndrome se denominaba resistencia a la insulina. de tipo B.
Otros síndromes genéticos a veces asociados a la diabetes.
Muchos síndromes genéticos se acompañan de una mayor incidencia de
diabetes, como las anomalías cromosómicas del síndrome de Down, el
síndrome de Klinefelter y el síndrome de Turner. El síndrome de Wolfram
es un trastorno autosómico recesivo caracterizado por diabetes con
deficiencia de insulina y ausencia de células ß en la autopsia. Entre
las manifestaciones adicionales se hallan la diabetes insípida, el
hipogonadismo, la atrofia óptica y la sordera neurológica.
Clasificación de la diabetes mellitus
I. Diabetes tipo 1
(b destrucción de las células, por lo general conduce a una deficiencia absoluta de insulina)
A. Mediada por inmunidad
B. Idiopática
II. Diabetes tipo 2 (rango posible de
resistencia a la insulina predominante con deficiencia relativa de
insulina a un defecto secretor predominante con resistencia a la
insulina)
III.Otros tipos específicos
A. defectos genéticos de la función de células ß
1. Cromosoma 12, HNF-1a (MODY3)
2. Cromosoma 7, glucocinasa (MODY2)
3. Cromosoma 20, HNF-4a (MODY1)
4. Cromosoma 13, factor promotor de insulina -1 (IPF-1; MODY4)
5. Cromosoma 17, HNF-1b (MODY5)
6. Cromosoma 2, NeuroD1 (MODY6)
7. ADN mitocondrial
8.Otros
B. Defectos genéticos en la acción de la insulina
1. Resistencia a la insulina tipo A
2. Leprechaunismo
3. Síndrome de Rabson-Mendenhall
4. Diabetes lipoatrófica
5. Otros
C. Enfermedades del páncreas exocrino
1. Pancreatitis
2. Trauma/pancreatectomía
3.Neoplasia
4. Fibrosis quística
5. Hemocromatosis
6. Pancreatopatía fibrocalculosa
7.Otros
D. Endocrinopatías
1. Acromegalia
2. Síndrome de Cushing
3. Glucagonoma
4.Feocromocitoma
5.Hipertiroidismo
6.Somatostatinoma
7. Aldosteronoma
8. Otros
E. Inducida por fármacos o sustancias químicas
1. Vacor
2. Pentamidina
3 Ácido nicotínico
4. Glucocorticoides
5. Hormona tiroidea
6. Diazóxido
7.ß-adrenérgicos
8. Tiazidas
9 Dilantin
10. interferón-γ
11. Otros
F. Infecciones
1. Rubéola congénita
2. Citomegalovirus
3. Otros
G. Formas poco frecuentes de diabetes mediada por inmunidad
1. Síndrome del «hombre rígido»
2. Anticuerpos anti receptores de Insulina
3. Otros
H. Otros síndromes genéticos algunas veces asociados con la diabetes
1. Síndrome de Down
2. Síndrome de Klinefelter
3. Síndrome de Turner
4.. Síndrome de Wolfram
5. Ataxia de Friedreich
6. Corea de Huntington
7. Síndrome de Laurence-Moon-Biedl
8. Distrofia miotónica
9. Porfiria
10. Síndrome de Prader-Willi
11. Otros
IV. Diabetes ellitus estacional ____________________________________
Los pacientes con cualquier forma de diabetes pueden
requerir tratamiento con insulina en algún momento de su enfermedad, lo
que no significa, por sí mismo, clasificar al paciente.
Diabetes mellitus gestacional.
Durante muchos años, la DMG ha sido definida como cualquier grado de
intolerancia a la glucosa que se inicia durante el embarazo. Aunque la
mayoría de los casos se resuelve con el parto, la definición se aplicaba
independientemente de que la condición persistiese o no después del
embarazo y no excluye la posibilidad de que la intolerancia a la glucosa
no reconocida pueda haber comenzado, precedido o aparecido en forma
concomitante con el embarazo. Esta definición facilitó una estrategia
uniforme para la detección y la clasificación de la DMG pero sus
limitaciones han sido reconocidas durante muchos años. A medida que la
epidemia actual de obesidad y diabetes ha llevado a más casos de
diabetes tipo 2 en las mujeres en edad fértil, el número de embarazadas
con diabetes tipo 2 no diagnosticada ha aumentado. Después de las
deliberaciones en el período 2008-2009, International Asociation of
Diabetes y Pregnancy Study Groups (IADPSG), un grupo de consenso
internacional con representantes de múltiples organizaciones de
obstetricia y diabetes, incluyendo la American Diabetes Association
(ADA), ha recomendado que las mujeres de alto riesgo en las que se halló
diabetes en su primera visita prenatal usando un criterio estándar
reciban el diagnóstico de diabetes manifiesta, no gestacional.
Aproximadamente el 7% de todos los embarazos (de 1 a 14%, dependiendo de
la población estudiada y las pruebas de diagnóstico empleadas) se ven
complicados por la DMG, lo que resulta en más de 200.000 casos anuales.
Categorías de mayor riesgo de diabetes
En 1997 y 2003, el Expert Commitee on Diagnosis and Classification of
Diabetes mellitus (Comité de Expertos para el Diagnóstico y
Clasificación de la Diabetes Mellitus) reconoció un grupo intermedio de
personas cuyos niveles de glucosa no cumplen con los criterios de
diabetes, pero que sin embargo son más elevados que los considerados
normales. Esta condición se define como alteración de la glucosa en
ayunas (AGA) cuando los niveles de glucemia van de 100 mg/dl a 125 mg/dl
o la prueba de tolerancia oral de glucosa muestra glucemias de 140
mg/dl a 199 mg/dl (IGA).
A las personas con AGA y/o IGA se las ha catalogado como
prediabéticas, lo que indica el riesgo relativamente elevado de
desarrollar DM en el futuro. La AGA y la IGA no deben ser consideradas
entidades clínicas en sí mismas, sino más bien un factor de riesgo de
diabetes, como así de enfermedad cardiovascular. Ambos estados se
asocian con obesidad (especialmente abdominal o visceral), dislipidemia
con hipertrigliceridemia y/o y niveles bajos de colesterol HDL e
hipertensión. La intervención estructurada del estilo de vida con el
objetivo a aumentar la actividad física y la pérdida del 5-10% del peso
corporal, y el agregado de ciertos agentes farmacológicos han demostrado
que previenen o retrasan el desarrollo de la DM en las personas con
IGA.
Hasta la fecha, no ha quedado establecido cuál es el impacto
potencial de este tipo de intervenciones para reducir la mortalidad o la
incidencia de enfermedades cardiovasculares. Cabe señalar que para
definir la IGA el informe del 2003 del Comité de Expertos de la ADA
redujo el punto de corte de la AGA de 110 mg/dl a 100 mg/dl, en parte
para asegurarse de que la prevalencia de la AGA fuese similar a la de la
IGA. Sin embargo, la OMS y muchas otras organizaciones de diabetes no
adoptaron este cambio en la definición de AGA.
Como la HbA1C se usa más comúnmente para diagnosticar DM en personas
con factores de riesgo, también identificará a las personas con mayor
riesgo de desarrollar diabetes en el futuro. Al recomendar el uso de la
A1C para diagnosticar la diabetes, el International Expert Committee, en
su informe de 2009, hizo hincapié en la continuidad del riesgo de
diabetes para todos los niveles de glucemia y no identifican formalmente
las categorías intermedias de A1C equivalentes. El grupo hizo notar que
las personas con niveles de A1C superiores al resultado «normal» de
laboratorio, pero inferiores al punto de corte diagnóstico para diabetes
(6,0 a 6,5%) tienen un riesgo muy elevado de desarrollar DM. De hecho,
la incidencia de diabetes en personas con niveles de A1C en este rango
es 10 veces mayor que en las personas con niveles más bajos. Sin
embargo, el rango 6,0-6,5% no identifica a un número importante de
pacientes con AGA y/o IGA.
Los estudios prospectivos indican que las personas dentro del rango
de A1C de 5,5-6.0% tienen una incidencia acumulada de diabetes en 5 años
de 12 a 25%, la cual es apreciablemente más elevada (3 a 8 veces) que
la incidencia en la población general de EE.UU. El análisis de los datos
nacionales representativos de una encuesta, la National Health and
Nutrition Examintation Survey (NHANES) indica que el valor de A1C que
mejor identifica a la mayoría de las personas con AGA o IGA es el de 5,5
y 6,0%. Por otra parte, el análisis de la regresión lineal de estos
datos indica que en la población adulta no diabética, la GA de 110 mg/dl
corresponde a un nivel de A1C de 5,6%, mientras que la glucemia una
ayunas de 100 mg/dl corresponde a una A1C de 5,4% (comunicación personal
de Ackerman).
Finalmente, la evidencia del Diabetes Prevention Program (DPP), en el
que la media de A1C fue del 5,9%, indica que en las personas con A1C
superiores o inferiores a 5,9% las intervenciones preventivas son
eficaces. Por estas razones, el nivel de A1C más adecuado por encima del
cual es conveniente iniciar intervenciones preventivas probablemente
sea el de 5.5-6%.
Así como la GA y la glucemia 2 horas posprandial son un tanto
arbitrarias para definir el límite inferior de una categoría intermedia
de A1C, el riesgo de diabetes con cualquier medida o sustituto de la
glucemia es un continuo, extendiéndose mucho en los rangos normales. Al
maximizar la equidad y la eficiencia de las intervenciones preventivas,
el punto de corte de la A1C debe equilibrar los costos de la «negativos
falsos»(no se identifican las personas los que van a desarrollar
diabetes) en contra de los costos de los “positivos falsos»
(identificación falsa con la consiguiente aplicación de recursos de
intervención en individuos en los que no se va a desarrollar diabetes).
En comparación con el punto de corte de la GA de 100 mg/dl, el punto
de corte del nivel de A1C de 5,7% es menos sensible pero más específico y
tiene un pronóstico positivo de mayor valor para identificar a las
personas con riesgo de desarrollar diabetes. Un gran estudio prospectivo
halló que un punto de corte del 5,7% tiene una sensibilidad del 66% y
una especificidad del 88% para identificar la incidencia de diabetes en
los 6 años siguientes.
El análisis de la curva ROC basado en el estudio NHANES (1999-2006)
la A1C de 5,7% tiene una sensibilidad moderada (39-45%) pero una
especificidad elevada (81-91%) para identificar los casos de AGA (GA
>100 mg/dl) o intolerancia a la glucosa (glucosa a las 2 horas
>140 mg/dl) (comunicación personal de Ackerman). Otros análisis
sugieren que un nivel de A1C de 5,7% se asocia con un riesgo de diabetes
similar al de los participantes de alto riesgo del DPP (comunicación
personal de Ackerman). Por lo tanto, es razonable considerar un rango de
A1C de 5,7 a 6,4% para identificar a las personas con alto riesgo de
diabetes futura y para quienes, si se desea, se puede aplicar el término
prediabetes.
Las personas con A1C de 5.7 a 6.4% deben ser informadas de su mayor
riesgo de diabetes y de enfermedades cardiovasculares y ser asesorados
sobre las estrategias efectivas, tales como la pérdida de peso y la
actividad física. Al igual que con las mediciones de la glucosa, el
continuum de riesgo es curvilíneo, por lo que al aumentar el nivel de
A1C, el riesgo de diabetes aumenta en forma desproporcionada.
En consecuencia, las intervenciones deben ser más intensas y el
seguimiento debe prestar especial atención a las personas con A1C
>6,0%, quienes deben ser consideradas en riesgo muy elevado. Sin
embargo, así como un individuo con una GA de 98 mg/dl puede no tener un
riesgo despreciable de diabetes, las personas con niveles de A1C
<5,7% pueden tener riesgo de diabetes, dependiendo del nivel de A1C y
la presencia de otros factores de riesgo (obesidad, historia familiar).
Categorías de mayor riesgo para diabetes*
GA 100 mg/dl a 125mg/dl [AGA]
Glucemia 2 horas posprandial con 75g de glucosa oral 140 mg/dl a 199 mg/dl [IGA]
A1C 5.7-6.4%
* Para las 3 pruebas, el riesgo es continuo
extendiéndose por encima y por debajo del rango siendo
desproporcionadamente mayor en el límite superior del rango
La evaluación de los pacientes en riesgo se debe hacer la evaluación
de los factores de riesgo globales, tanto para la diabetes como para las
enfermedades cardiovasculares. Los estudios de detección y el
asesoramiento sobre el riesgo de diabetes siempre deben hacerse dentro
del contexto de las comorbilidades del paciente, la esperanza de vida,
la capacidad personal para participar en el cambio del estilo de vida y
las metas saludables generales.
Criterios diagnósticos de diabetes mellitus
Durante décadas, el diagnóstico de la diabetes se ha hecho sobre la
base de la glucosa, ya sea la GA o la sobrecarga oral de glucosa de 75
g. En 1997, el primer Comité de Expertos sobre el Diagnóstico y
Clasificación de la Diabetes Mellitus revisó los criterios de
diagnóstico, usando la asociación observada entre la GA y la presencia
de retinopatía, como factor clave para identificar el umbral de la
glucosa. El Comité examinó los datos de 3 estudios epidemiológicos
transversales que evaluaron la retinopatía mediante fotografías del
fondo de ojo o la oftalmoscopia directa y la GA, la glucemia 2 horas
posprandial y la A1C. Estos estudios demostraron que la glucemia por
debajo de la cual había una baja prevalencia de retinopatía y sobre la
cual dicha prevalencia era mayor mostraba un aspecto lineal. Los decilos
de las 3 medidas en que la retinopatía comenzó a aumentar son los
mismos para cada medida dentro de cada población. Por otra parte, los
valores de glucemia por encima de los cuales se observa un aumento la
retinopatía fueron similares entre las poblaciones. Estos análisis
ayudaron a informar a un punto corte de diagnóstico de la GA nuevo, ≥126
mg/dl, y confirmó el valor diagnóstico de la glucemia a las 2 horas
después de comer ≥200 mg/dl.
A1C es un indicador ampliamente utilizado de glucemia crónica,
reflejando la glucemia promedio de de lapso de 2-3 meses. La prueba
representa un papel crítico en el manejo del paciente con diabetes, ya
que se correlaciona bien con las complicaciones microvasculares y, en
menor medida, con las macrovasculares; además, es ampliamente utilizada
como biomarcador estándar del manejo adecuado de la glucemia. Los
comités de expertos anteriores no recomiendan el uso de la A1C para el
diagnóstico de diabetes, en parte debido a la falta de la
estandarización de la prueba. Sin embargo, los ensayos de A1C están
actualmente muy estandarizados de modo que sus resultados pueden ser
uniformemente aplicados tanto en el tiempo como en todas las
poblaciones.
En su informe reciente, el International Expert Committee, después de
una extensa revisión de la evidencia establecida y de la recientemente
aparecida, recomendó el uso de la A1C para el diagnóstico de diabetes,
con un umbral ≥6,5%, decisión aceptada por la ADA. El punto de corte
diagnóstico de A1C de 6,5% se asoció con un punto de inflexión para la
prevalencia de la retinopatía, como así el umbral diagnóstico de la GA y
la glucemia posprandial. La prueba diagnóstica debe realizarse usando
un método certificado por el National Glycohemoglobin Standardization
Program (NGSP) y estandarizado o definido por el Diabetes Control and
Complications Trial, Los estudios de A1C realizados hasta el momento no
son lo suficientemente precisos para avalar su aplicación para el
diagnóstico.
No hay una lógica inherente al uso de marcadores más crónicos en
comparación con marcadores agudos de alteraciones glucémicas, sobre todo
porque la A1C es ya ampliamente conocida por los médicos como un
marcador del control de la glucosa. Por otra parte, la A1C tiene varias
ventajas sobre la GA, incluyendo una mayor comodidad, ya que no se
requiere ayuno, la evidencia muestra una mayor estabilidad preanalítica y
menor variablidad diaria durante los períodos en los que la persona
está bajo la acción del estrés y la enfermedad. Estas ventajas, sin
embargo, están contrarrestadas por el mayor costo, la disponibilidad
limitada de la prueba de A1C en ciertas regiones del mundo en
desarrollo, y la incompleta correlación entre la HbA1c y la glucosa
promedio en algunas personas.
Por otra parte, la A1C puede ser engañosa en los pacientes con
ciertas formas de anemia y hemoglobinopatías, quienes también pueden
tener características étnicas o geográficas particulares. Para los
pacientes con hemoglobinopatías pero con una eritropoyesis normal, como
la anemia de células falciformes, se debe utilizar una prueba de A1C sin
interferencia de hemoglobinas anormales. En el caso de un recambio
anormal de eritrocitos como en las anemias hemolíticas y ferropénicas,
el diagnóstico de diabetes debe emplear ex clusivamente los criterios
basados en la glucemia.
Los criterios ya establecidos para la glucosa para el diagnóstico de
diabetes siguen siendo válidos e incluyen las GA y la glucemia 2 horas
posprandial. Por otra parte, los pacientes con hiperglucemia grave, como
los que presentan síntomas clásicos graves de hiperglucemia o crisis
hiperglucémica pueden seguir siendo diagnosticados con glucemias tomadas
al azar (≥200 mg/dl). Es probable que en tales casos, el médico también
determine la A1C como parte de la evaluación inicial de la gravedad de
la diabetes. Sin embargo, en la diabetes de evolución rápida, como la de
algunos niños con diabetes tipo 1, la A1C no puede estar
significativamente elevada a pesar del cuadro de diabetes franca.
Así como hay menos del 100% de concordancia entre la GA y la glucemia
2 horas posprandial, no hay plena concordancia entre la A1C y la
glucosa. El análisis de los datos del NHANES indican que, teniendo en
cuenta el cribado universal de los no diagnosticados, el punto de corte
de A1C ≥6.5% identifica un tercio menos de los casos de diabetes no
diagnosticada que un punto de corte de GA ≥126 mg/dl. Sin embargo, en la
práctica, una gran parte de la población con diabetes tipo 2 sigue
ignorante de su condición. Por lo tanto, es concebible que la menor
sensibilidad de la A1C con el punto de corte designado sea compensada
por la mayor practicidad de la prueba mientras que la aplicación más
amplia de una prueba más conveniente (A1C) puede en realidad aumentar el
número de diagnósticos.
Se necesita más investigación para caracterizar mejor a los pacientes
cuyo estado glucémico puede ser clasificado de manera diferente por dos
pruebas diferentes (por ej., GA y A1C), obtenidas en momentos cercanos.
Tal discordancia puede surgir de la variabilidad de la medición, los
diferentes momentos de la toma de la muestra, o porque la A1C, la GA y
la glucemia posprandial tienen diferentes procesos fisiológicos.
Ante un nivel de A1C elevado pero con una GA «no diabética» puede
existir la probabilidad de un nivel de glucosa postprandial mayor o de
mayores tasas de glicación para un determinado grado de hiperglucemia.
En la situación opuesta (GA elevada con A1C por debajo del límite de
diabetes), puede haber un aumento de la producción de glucosa hepática o
tasas reducidas de glicación.
Como con la mayoría de las pruebas de diagnóstico, un resultado que
diagnostica diabetes debe ser repetido, con el fin de descartar un error
de laboratorio, a menos que el diagnóstico sea claro en el terreno
clínico, como por ejemplo, un paciente con síntomas clásicos de
hiperglucemia o crisis hiperglucémica. Para la su confirmación, es
preferible repetir la misma prueba, ya que habrá una mayor probabilidad
de concurrencia. Por ejemplo, si la A1C es de 7,0% y el resultado de la
repetición es 6,8%, se confirma el diagnóstico de diabetes. Sin embargo,
hay casos en los que en el mismo paciente se dispone de los resultados
de dos pruebas diferentes (por ej., GA y A1C). En esta situación, si las
dos pruebas diferentes están por encima de los umbrales de diagnóstico,
el diagnóstico de diabetes queda confirmado.
Cuando se dispone de dos pruebas para un mismo individuo y los
resultados son discordantes, se debe repetir la prueba cuyo resultado
está por encima del punto de corte diagnóstico; el diagnóstico se hace
sobre la base de la prueba confirmada. Es decir, si un paciente cumple
con los criterios de diabetes con dos pruebas de A1C (dos resultados
≥6,5%) pero con glucemias en ayunas <126 mg / dl, o viceversa, esa
persona debe ser considera diabética. Es cierto que, en la mayoría de
las circunstancias, es probable que la prueba «no diabética» esté en una
cifra muy cercana al umbral que define la diabetes.
Dado que en todas las pruebas hay una variabilidad preanalítica y
analítica, también es posible que al repetir una prueba cuyo resultado
fue superior al umbral de diagnóstico, el segundo valor sea inferior al
usado para el diagnóstico. Esto es menos probable para la A1C y un poco
más probable para la GA, y muy probable para la glucemia 2 horas
posprandial. A menos que haya un error de laboratorio, estos pacientes
son propensos a que los resultados de las la pruebas estén cerca de los
márgenes del umbral diagnóstico. El médico puede optar por seguir al
paciente de cerca y repetir las pruebas a los 3-6 meses. La decisión
acerca de cuál prueba se usará para evaluar a un paciente queda a
criterio del médico tratante.
Quizás más importante que la elección de la prueba diagnóstica es la
elección del momento en que se realizará. Hay evidencia desalentadora
que indica que a muchos pacientes en riesgo no se les realizan las
pruebas correspondientes ni reciben el asesoramiento adecuado, tanto
para esta enfermedad cada vez más común como para el factor de riesgo
cardiovascular que frecuentemente la acompaña.
Criterios para el diagnóstico de la diabetes
A1C ≥ 6,5%. La prueba debe realizarse en un laboratorio que use un método certificado y estandarizado para el ensayo DCCT*
o
FPG ≥126mg/dl. El ayuno se define como la no ingesta calórica por lo menos 8horas*
o
Glucemia 2 horas posprandial ≥200mg/dl durante la prueba de
tolerancia a la glucosa. La prueba debe realizarse como lo indica la
OMS, con una carga de glucosa que contiene el equivalente de 75 g de
glucosa anhidra disuelta en agua.*
o
En un paciente con síntomas clásicos de crisis de hiperglucemia o hiperglicemia; una glucemia al azar >200 mg/dl.
En ausencia de hiperglucemia inequívoca, los criterios deben ser confirmados por pruebas repetidas.
DCCT: DIabetic Control and Complications Trial
Diagnóstico de diabetes gestacional
La DMG conlleva riesgos para la madre y el recién nacido. El estudio
Hyperglucemia and Adverses Pregnancy Outcomes (HAPO), un estudio
epidemiológico multinacional a gran escala de mujeres embarazadas
(~25.000) demostró que el riesgo de efectos adversos maternos, fetales y
neonatales aumentan continuamente en función de la glucemia materna en
las semanas 24 a 28, incluso dentro de los rangos que antes se
consideraban normales para el embarazo. Para la mayoría de las
complicaciones, no hay umbral de riesgo.
Estos resultados han llevado a una reconsideración cuidadosa de los
criterios para el diagnóstico de DMG. Después de las deliberaciones
durante el período 2008-2009, el IADPSG, un grupo de consenso
internacional con representantes de varias organizaciones obstétricas y
de diabetes, incluida la ADA, desarrolló recomendaciones revisadas para
el diagnóstico de DMG. El grupo recomendó que todas las mujeres que no
saben que tienen diabetes deben someterse a una prueba de sobrecarga de
de 75 g de glucosa a las 24-28 semanas de gestación. Por otra parte, el
grupo desarrolló puntos de corte diagnósticos para la GA y las glucemias
a las 1 y2 horas posprandial, que transmite un riesgo relativo de
resultados adversos de al menos 1,75 en comparación con las mujeres con
niveles promedio de glucosa en el estudio HAPO.
Cribado y diagnóstico de DMG
Realizar una sobrecarga de glucosa de 75 g, y medir la GA
y en 1 y 2 horas posprandial, en las semanas 24-28 de gestación en las
mujeres sin diagnóstico previo de diabetes manifiesta.
La prueba de tolerancia a la sobrecarga de gucosa debe realizarse en la mañana después del ayuno nocturno de al menos 8 h.
El diagnóstico de DMG se establece cuando se excede cualquiera de los valores de glucemia siguientes:
Estos nuevos criterios aumentan significativamente la prevalencia de
DMG, principalmente porque para hacer el diagnóstico es suficiente un
solo valor anormal y no dos. La ADA reconoce el significativo aumento
anticipado en la incidencia de DMG utilizando estos criterios
diagnósticos y es sensible a las preocupaciones acerca de la
«medicalización» de los embarazos previamente clasificados en la forma
habitual. Estos criterios diagnósticos están introduciendo cambios en el
contexto del preocupante aumento en todo el mundo de la obesidad y las
tasas de diabetes, con la intención de optimizar los resultados en las
madres y sus bebés.
Es cierto que hay pocos datos de ensayos clínicos aleatorizados sobre
las intervenciones terapéuticas en mujeres con diagnóstico actual de
DMG sobre la base de un solo valor de glucemia por encima del punto de
corte especificado (en contraste con los criterios anteriores que
estipulan por lo menos dos valores anormales).
Se esperan mayores beneficios de los ensayos de intervención enfocada
en las mujeres con hiperglucemias más leves que las identificadas con
los criterios anteriores. Todavía no está claro cuál es la frecuencia
del seguimiento y el monitoreo de la glucemia, pero tienden a ser menos
intensivos en las mujeres diagnosticadas con los criterios anteriores.
Se necesitan estudios adicionales con un buen diseño clínico para
determinar la intensidad del monitoreo y el tratamiento óptimos de las
mujeres con diagnóstico de DMG por los nuevos criterios (que no han
cumplido con la definición previa de DMG).
Es importante tener en cuenta que el 80-90% de las mujeres en ambos
estudios de DMG leve (cuyos valores de glucosa se superponen con los
umbrales recomendados en este documento) podrían ser manejadas solamente
con cambios en el estilo de vida.
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