El propósito de esta revisión sistemática fue
evaluar las recomendaciones actuales para la prevención del linfedema y
presentar la evidencia científica que apoya o rebate esas
argumentaciones.

Introducción
El linfedema es la acumulación de un fluido rico en proteínas
que ocurre cuando se sobrepasa la habilidad del sistema linfático para
transportar el líquido intersticial. Este desorden devastador afecta a
un estimado de 3 a 5 millones de estadounidenses y a un asombroso
estimado de 140 a 200 millones de personas en todo el mundo [1]. En los
EEUU y países occidentales, el linfedema ocurre más frecuentemente como
una complicación de la disección de los ganglios linfáticos en el
tratamiento del cáncer. Se ha estimado que tanto como el 30% al 50% de
los pacientes que son sometidos a disección linfática, prosiguen con el
desarrollo de un linfedema [2,3]. El linfedema puede ocurrir aún después
de procedimientos menos invasivos, tales como la disección de un
ganglio linfático centinela, poniendo prácticamente a todos los
sobrevivientes de cáncer en riesgo para esta temida complicación [4].
Aunque el linfedema ocurre más comúnmente como una complicación del
manejo del cáncer de mama, también se lo ve frecuentemente en pacientes
tratados por otras neoplasias malignas. De hecho, un meta-análisis
reciente de cerca de 8.000 pacientes, reportó una incidencia global del
16% en pacientes tratados por melanoma, sarcoma y cánceres
ginecológicos, urológicos y de cabeza y cuello [5].

Los pacientes con linfedema tienen un edema crónico progresivo, dolor,
infecciones recurrentes y calidad de vida significativamente disminuida.
El edema puede progresar a proporciones gigantescas, causando una
grosera desfiguración, con severos efectos perjudiciales. Además, el
linfedema es una fuente significativa de gastos biomédicos; un estudio
reciente demostró un aumento de más de 10.000 dólares en los costos de
tratamiento anual, en sobrevivientes de cáncer con linfedema, comparado
con aquellos sin linfedema [6].

El tratamiento para el linfedema sigue siendo subóptimo y, en la mayoría
de los casos, es paliativo, con el objetivo de prevenir la progresión
de la enfermedad, más que curarla. Se han reportado tratamientos médicos
y quirúrgicos, pero en general esas terapias han sido decepcionantes y
los resultados son a veces difíciles de reproducir. La mayoría de las
veces, los pacientes son tratados con terapia física de por vida con
drenaje linfático manual y requieren vestimenta elástica, ajustada e
incómoda. Debido a los gastos, tiempo e incomodidad asociados con esos
tratamientos, hay un alto grado de no cumplimiento y de progresión
asociada de la enfermedad.

A pesar de la morbilidad y de los costos del linfedema, el mecanismo que
regula su desarrollo sigue siendo ampliamente desconocido. Permanece
oscuro, por ejemplo, porqué algunos pacientes desarrollan linfedema y
otros que son tratados de manera idéntica no. Similarmente, es
desconocido porqué ciertos factores de riesgo, tales como la radiación,
obesidad o infección, aumentan el riesgo del linfedema. Quizás el
aspecto más desconcertante del linfedema es el hecho de que se
desarrolla de manera retardada, usualmente 1 a 5 años después de la
cirugía. Algunas veces el linfedema puede desarrollarse aún décadas
después de la cirugía, después de un trauma aparentemente trivial. Esta
brecha en el conocimiento ha impedido el desarrollo de opciones de
tratamiento bien encaminadas. Similarmente, la falta de entendimiento de
los mecanismos celulares y moleculares en el desarrollo del linfedema,
ha complicado las estrategias efectivas de prevención. De hecho, la
mayoría de las recomendaciones actuales para la prevención del linfedema
son anecdóticas, con escasa evidencia científica. La información PDQ
del National Cancer Institutes sobre los pasos preventivos para el
linfedema, establece sucintamente los riesgos como aquellos de la
recomendación actual del Royal Marsden Hospital [7,8] y de la National
Lymphedema Network [9], presentados en la Tabla 1. No obstante, la
National Lymphedema Network establece que existe poca literatura basada
en evidencia, en relación con muchas de esas recomendaciones y que la
mayoría de ellas están basadas en lo que se conoce a través de décadas
de experiencia clínica y comprensión de la fisiopatología por expertos
en linfedema.

 (Adaptado del National Cancer Institute, The Royal Marsden Hospital y de la National Lymphedema Network [7,8,9].

El propósito de esta revisión sistemática fue evaluar las
recomendaciones actuales para la prevención del linfedema y presentar la
evidencia científica que apoya o rebate esas argumentaciones

Métodos
Estrategia de búsqueda
Se efectuó una revisión de las medidas preventivas para el
linfedema utilizando una estrategia de búsqueda que incluyó los términos
clave:”Lymphedema/lymphoedema, preventive measures, myths, advice,
recommendations, air travel, venipuncture/blood drawing/phlebotomy,
blood pressure measurement, blood pooling, exercise, burns, extreme
temperatures or hot or cold or heat, obesity, leg crossing or venous
pressure and lymphedema”.

Los términos de búsqueda se aplicaron a las bases de datos electrónicas
(Medline, SCOPUS y Google Scholar) para hallar los estudios relevantes.
No se aplicaron límites de años para los estudios; sin embargo, se
excluyeron las publicaciones que no estaban en idioma inglés. Se
incluyeron sólo los estudios que describían los factores de riesgo para
el linfedema o sugerencias para prevenirlo. Los artículos relevantes que
no se hallaron en la bibliografía electrónica, fueron buscados
manualmente mediante la revisión de referencias, tablas y resúmenes de
cada artículo.

Extracción de los datos
Los datos fueron extraídos a una base de datos desarrollada
para esta revisión sistemática. Se realizó una prueba piloto con esa
base de datos, con 5 artículos seleccionados al azar que no fueron
incluidos y se hicieron los ajustes necesarios. Los datos extraídos
incluyeron: autor, año de publicación, nivel de evidencia del estudio y
recomendaciones efectuadas o debatidas. Los estudios fueron
subsecuentemente categorizados con niveles 1 a 5 de evidencia
científica, basado en la US Agency for Health Care Research and Quality
(Tabla 2).

• TABLA 2: Descripción de los niveles científicos de evidencia y estudios correspondientes [10].

Resultados
La búsqueda bibliográfica identificó 763 trabajos, 49 de los
cuales cumplieron los criterios de inclusión para la revisión. Esos
estudios fueron agrupados en 7 amplias categorías, relacionado con sus
recomendaciones: evitar punción con agujas, evitar constricción de las
extremidades, elevación de las extremidades, evitar viajes por aire y
vestimentas compresivas cuando se vuela, mantener un peso corporal
normal, evitar extremos de temperatura y quemaduras de sol y evitar
ejercicios vigorosos.

Evitar punción con agujas
Esta es quizás la medida preventiva más común para los
pacientes en riesgo de desarrollar linfedema y se basa en el concepto de
que esas lesiones pueden llevar a la infección y, en consecuencia, al
desarrollo o exacerbación del linfedema. La mayoría de los hospitales
hacen esta recomendación, aun en los pacientes sometidos a biopsia del
ganglio centinela. A menudo se designa a los pacientes con brazaletes y
otras medidas para evitar punciones accidentales o inadvertidas para la
toma de muestras de sangre. A menudo, los pacientes y los médicos hacen
grandes esfuerzos para adherir a esta recomendación, efectuando la toma
de muestras de sangre en las venas de los pies o teniendo colocados
catéteres venosos centrales.

El origen histórico de esta recomendación data probablemente de Halsted
quien, en 1921, formuló la hipótesis de que las infecciones
postquirúrgicas o las infecciones en general, eran la causa subyacente
del edema del brazo, después de la cirugía mamaria por cáncer [11].
Desafortunadamente, la gran mayoría de la evidencia que apoya o se opone
a esta recomendación es de pobre calidad científica (nivel 4 o 5). La
mayoría de los reportes son de series pequeñas y observaciones
anecdóticas. Por ejemplo, en un estudio retrospectivo de 79 pacientes
tratados con cáncer de mama, el estudio de nivel 3 de Villasor y
Lewinson, reportó que 3 pacientes desarrollaron linfedema inmediatamente
después de una venopuntura en el brazo afectado y, basados en ese
hallazgo, propusieron que debería evitarse la venopuntura en el brazo
afectado. Similarmente, Brioton y Nelson [13], en 1962, realizaron un
estudio retrospectivo de nivel 4, para identificar los factores
etiológicos en 114 pacientes que desarrollaron linfedema después de una
mastectomía radical; reportaron que el 53% de esos pacientes tenían
antecedentes de celulitis recurrente después de la picadura de un
insecto, rasguño de gato o pinchazo con una aguja o una espina, con un
marcado aumento del edema o dolor en sus brazos [13]. Concluyeron en que
cualquier tipo de ingreso bacteriano podría disparar el desarrollo de
celulitis y linfedema, llevando a la recomendación de evitar la
venopuntura y practicar un meticuloso cuidado de la piel, para evitar el
desarrollo o exacerbación del linfedema. Interesantemente, esta es la
única referencia en la literatura, que hallaron los autores del presente
trabajo, que reporta un nexo potencial entre las punciones con agujas e
infección y parece ser la única evidencia para el fundamento subyacente
de esta recomendación. Un estudio de nivel 5 efectuado por Smith [14],
reportó que 10 pacientes derivados al servicio de linfedema en un
período de 2 años, refirieron una correlación directa entre la
venopuntura y el comienzo de un nuevo edema en sus extremidades [14].
Similarmente, en un inusual reporte de nivel 4, Brennan y Weitz [15]
describen el caso de una mujer de 78 años de edad que desarrolló un
linfedema 30 años después de una mastectomía radical izquierda, después
de recibir punciones con agujas para monitoreo sanguíneo de su diabetes
recién diagnosticada [15]. Otros estudios no han sido nunca publicados y
fueron reportados sólo en convenciones científicas. Foldi y Foldi [1],
citaron a Harlow y col., en la 18º convención de la International
Society or Lymphology en 2001; reportaron un aumento significativo en la
tasa de linfedema, en un grupo de 252 pacientes, después de una
venopuntura. No se brindaron otros datos o detalles.

Clark y col. [16], realizaron el único estudio observacional prospectivo
de nivel 2. en el año 2004, examinando la incidencia y los factores de
riesgo (incluyendo punciones de piel) para el linfedema de brazo, en
pacientes con cáncer de mama. Midieron la circunferencia de la
extremidad preoperatoriamente y postoperatoriamente, en períodos
regulares de tiempo, en 188 mujeres que habían sido sometidas a
tratamiento por cáncer de mama. Reportaron que 8 de 18 pacientes (44%),
que habían tenido alguna punción con aguja, desarrollaron linfedema, en
comparación con 31 de 170 (18%), que no habían tenido ninguna
venopuntura, concluyendo que la punción de la piel aumenta de manera
estadísticamente significativa el riesgo de linfedema. No obstante, los
autores no reportaron el momento del desarrollo del linfedema en
relación con la venopuntura y no evaluaron el efecto de potenciales
factores de confusión que pudieran alterar la tasa de linfedema. Además,
aunque las mediciones fueron hechas prospectivamente, el análisis fue
retrospectivo y no se efectuó una randomización.

Otras series de casos retrospectivas han sugerido que la venopuntura no
aumenta el riesgo de desarrollo de linfedema, después de la
linfadenectomía. Cole [17] no reportó casos de desarrollo de linfedema
en una auditoría retrospectiva de nivel 4, en 14 pacientes que habían
tenido una “punción de piel no accidental”, con un seguimiento de 2
meses de la extremidad. De manera similar, en su estudio de nivel 4,
Winge y col. [18], analizaron los resultados de un cuestionario
efectuado a 358 pacientes tratados por cáncer de mama. De los 311 que
respondieron, 88 pacientes reportaron antecedentes de procedimientos
endovenosos en el lado afectado, pero sólo 4 desarrollaron edema, como
complicación, en relación con la venopuntura. Ese hallazgo llevó a los
autores a concluir que los procedimientos intravenosos en los brazos
ipsilaterales poseen un riesgo muy bajo de complicaciones como el
linfedema, pero reconocieron que el tamaño de su muestra era pequeño y
que el estudio era retrospectivo, abogando por la necesidad de estudios
multicéntricos más grandes.

Evitar la constricción de la extremidad
Similar al edicto sobre la evitación de la venopuntura, las
recomendaciones generales para evitar la presión sobre la extremidad
afectada, parecen estar basadas también en datos científicos limitados.
La raíz de esta recomendación probablemente puede rastrearse hasta Drury
y Jones, quienes hipotetizaron que la presión venosa aumentada,
resultaba en edema [19]. Más recientemente, Petrek y col. [20] y Louden y
Petrek [21], plantearon la hipótesis de que el monitoreo de la presión
sanguínea, las bandas o ropas ajustadas, u otras intervenciones,
aumentaban la presión venosa en la extremidad en riesgo y que ese efecto
podría llevar a la producción linfática aumentada. También plantearon
que las vestimentas ajustadas podrían llevar a la fibrosis y estenosis
de los vasos linfáticos provocando, en consecuencia, la obstrucción del
flujo linfático. Otros autores se han hecho eco de esos sentimientos
hipotetizando que la vestimenta ajustada y constrictiva (especialmente
los breteles de los sostenes, los elásticos en la cintura o en las
medias), constriñen la circulación colateral siendo, por lo tanto,
factores de riesgo para el linfedema, pero esta manifestación se hizo
sin dar explicaciones [22]. No obstante, existe poca evidencia
científica para esas declaraciones y la relación precisa entre el flujo
sanguíneo y la producción del fluido linfático sigue siendo desconocida.

Algunos grupos han desafiado el concepto de que debe evitarse la presión
sobre la extremidad afectada. Por ejemplo, Greene y col. [23],
sugirieron que el uso de los manguitos para la toma de presión en
pacientes con linfedema establecido no debe ser contraindicado, porque
la estrategia de manejo en esos pacientes descansa primariamente en la
compresión [23]. Los pacientes usan rutinariamente vestimentas
compresivas y bombas neumáticas con presiones de entre 40 y 200 mmHg
durante unas horas, por muchos meses. Similarmente, en un reporte
retrospectivo sobre 47 pacientes con historia familiar de linfedema
asociado a cáncer de mama, Assmus y Staub [24] reportaron que
aplicaciones cortas de torniquetes neumáticos (10 minutos) para el
tratamiento de liberación del ligamento transverso del carpo no provocó
efectos adversos. Fulford y col. [25] efectuaron una encuesta de nivel 4
online a cirujanos de mano y mama y a personal de enfermería de mama,
para determinar si ellos creían que la disección previa de los ganglios
linfáticos de la axila era una contraindicación para la cirugía de la
mano. Interesantemente, el 58% de los cirujanos de mano respondió que la
linfadenectomía no era una contraindicación para la cirugía electiva de
la mano utilizando un torniquete. En contraste, el 70% de los cirujanos
de mama y el 90% del personal de enfermería para cuidados de la mama,
consideró que la cirugía electiva de la mano en esos pacientes estaba
contraindicada. De manera similar, cuando se les preguntó sobre el uso
de torniquetes compresivos, el 79% de los cirujanos de mano reportó que
el mismo no estaba contraindicado; sólo el 57% de los cirujanos de mama y
el 68% del personal de enfermería para cuidados de la mama aconsejaron
en contra de su uso [25]. Hallazgos similares fueron reportados en otra
encuesta de nivel 4 a cirujanos de mano en la American Society of Hand.
De los 617 que respondieron, sobre 1.200 cuestionarios enviados, la
mayoría afirmó que operarían en pacientes con antecedentes de disección
axilar. Prácticamente todos los cirujanos (98,7%) operarían a pacientes
con cirugía axilar, que no tuvieran linfedema en ese momento; la mayoría
(85,4%) lo haría aún en pacientes con linfedema establecido.
Similarmente, la mayoría (74,1%) consideró que no había contraindicación
para el uso de torniquetes neumáticos en pacientes con linfedema [26].
Esos estudios destacan el hecho de que la opinión profesional difiere
significativamente y ello está probablemente relacionado con la escasez
de estudios científicos confiables.

En un esfuerzo para manejar de menor manera esta cuestión, en su estudio
de nivel 4, Dawson y col. [27] revisaron retrospectivamente 317
pacientes que habían sido sometidos a una liberación electiva del túnel
carpiano. Con un seguimiento alejado de 16 meses, los autores no
reportaron casos nuevos de linfedema, empeoramiento de los síntomas del
linfedema o infecciones, entre los 15 pacientes en la cohorte que tenían
antecedentes de cirugía mamaria o axilar. Ese hallazgo llevó a los
autores a concluir que no se les debería negar  procedimientos electivos
de cirugía de mano a los pacientes con cirugía mamaria o axilar previa,
basado en la idea de que ello los pone en riesgo aumentado de
complicaciones, tales como infección o linfedema [27]. Ese concepto fue
apoyado en un estudio de nivel 4 por Hershko y Stahl [28], quienes no
reportaron casos nuevos de linfedema ni empeoramiento de los síntomas de
linfedema a largo plazo después de una cirugía electiva de mano, en 25
pacientes con antecedentes de disección de ganglios linfáticos axilares.
Estos hallazgos apoyan el concepto de que la compresión no es un factor
de riesgo significativo para el desarrollo de linfedema en los
pacientes con riesgo. Además, dado que la cirugía de mano es un
procedimiento invasivo con incisiones en piel y subsiguiente curación de
las heridas, estos hallazgos también pueden ser interpretados para
sugerir que la pérdida de la integridad de la piel de una forma estéril y
controlada, no aumenta el riesgo de linfedema.

Elevación de la extremidad
Las recomendaciones relacionadas con la posición de la
extremidad se basan en la acumulación de sangre y el aumento resultante
de la presión venosa en la extremidad afectada. De manera similar a
otras medidas preventivas comúnmente aceptadas, existe poca evidencia
científica que apoye esta recomendación. Por ejemplo, mantener la
extremidad elevada por encima del nivel del corazón es útil para el
edema en general, pero probablemente es menos útil para el linfedema,
debido a la alta presión oncótica del líquido linfático. Similarmente,
se considera que el cruzamiento de las piernas obstaculiza el retorno
venoso y aumenta la presión venosa en la extremidad afectada [29-31]. Se
ha postulado que la disminución de la actividad de la bomba de los
músculos de la pantorrilla o que el permanecer parado o sentado durante
mucho tiempo, resultaría en una acumulación de sangre en la extremidad
inferior, resultando en una presión venosa aumentada y filtración del
líquido intersticial. Se considera que la estasis del líquido linfático
crónicamente elevada, resultante de esos cambios posturales, promueva la
fibrosis de los tejidos y empeora el linfedema [29]. Aun que esas
hipótesis parecen putativamente posibles, la relación exacta entre las
presiones venosas y la acumulación de líquido linfático sigue siendo
desconocida.

Evitar viajes por vía aérea y usar vestimentas compresivas durante el vuelo
A los pacientes con antecedentes de disección de los
ganglios linfáticos se les dice frecuentemente que deben evitar viajar
por aire o vestir ropas compresivas (aún si no tienen linfedema) cuando
vuelan. Desafortunadamente, como con muchas otras medidas preventivas
recomendadas, esta guía parece tener poca evidencia científica que la
apoye. Ward y col. [32] presentaron un reporte de casos (nivel 5) de
linfedema desarrollado después de un viaje por vía aérea y citaron tasas
anecdóticas de desarrollo de linfedema en 5% al 30% de pacientes con
riesgo en el National Breast Cancer Centre de Australia. Casley-Smith
[33] (1966) realizaron un estudio retrospectivo basado en un
cuestionario (nivel 4) en un esfuerzo por determinar los desencadenantes
que llevan al desarrollo del linfedema (infección/picadura de
insectos/vuelo en avión/quemadura/otro/desconocido). Respondieron 531
pacientes (se enviaron 1.020 encuestas) y de ellos, 27 reportaron que
sus síntomas comenzaron después de un vuelo en avión. Además, 67
pacientes reportaron un empeoramiento del linfedema existente después de
volar. Esos hallazgos llevaron a los autores a concluir que el
linfedema puede ser desencadenado por un viaje en avión y que puede
deberse a la reducción de la actividad o la presión baja en la cabina
por largos períodos de tiempo, resultando en una acumulación de sangre
en las extremidades. No obstante, esos autores reconocieron que era
meramente una especulación, sin evidencia directa.

Otros estudios retrospectivos han sugerido que el viaje por vía aérea
tiene poco efecto en el desarrollo del linfedema. Por ejemplo, Graham
[34] encuestó a 293 sobrevivientes de cáncer de mama sobre los cambios
en la circunferencia de su brazo y los viajes en avión (nivel 3) y no
encontró casos de comienzo nuevo y permanente de linfedema en esa
cohorte. De hecho, los pacientes que habían tomado precauciones durante
el vuelo, tales como el uso de vestimentas compresivas, tuvieron en
realidad mayor probabilidad de desarrollar linfedema, que aquellos que
no lo hicieron. Similarmente, Kilbreath y col. [35], evaluaron
prospectivamente el impacto del vuelo sobre extremidades con riesgo en
pacientes con cáncer de mama (nivel 3), mediante el estudio de pacientes
que habían volado desde Australia a Canadá para participar en una
regata. No hallaron cambios adversos en las tasas de impedancia,
comparando las extremidades normales con las extremidades en riesgo, en
el 95% de los pacientes, al comparar las mediciones pre y post vuelo.
Los autores reconocieron que los sujetos en ese estudio se habían
entrenado para la regata y que ese ejercicio pudo haber ejercido un
efecto protector [35].

Mantener un peso corporal normal
La evidencia clínica que apoya esta recomendación es fuerte y
deriva de múltiples estudios, incluyendo evidencia de nivel 1. Reportes
tempranos de casos y estudios retrospectivos demostraron un aumento
significativo en la tasa de desarrollo de linfedema en pacientes obesos
[36-39]. En uno de los primeros estudios más grandes, dirigido a
identificar los factores de riesgo para el desarrollo del linfedema,
Treves [40] evaluó 768 pacientes después de mastectomía y cirugía de los
ganglios linfáticos axilares, en un período de 5 años (nivel 3). La
tasa global de linfedema en los pacientes obesos (definidos como
aquellos que pesaban más de 150 lb) fue casi el doble de la de los
pacientes no obesos (49% vs 28%) y estadísticamente muy significativa.
Asimismo, la gravedad del linfedema también se correlacionó con la
obesidad, llevando a los autores a concluir que la obesidad es un factor
predisponente de riesgo significativo [40].

En un estudio más reciente, Werner y col. [41], propusieron identificar
los factores de riesgo que contribuyen al desarrollo del linfedema en el
brazo, después del manejo conservador del cáncer de mama. Su estudio
prospectivo de nivel 3, encontró que la única variable
significativamente asociada con el desarrollo de un edema en el brazo,
fue el índice de masa corporal (IMC) aumentado; asimismo, el IMC
aumentado se asoció con una mayor frecuencia y severidad del linfedema.
Esos hallazgos fueron apoyados por Helyer y col. [42], en su estudio
prospectivo de nivel 3, siguiendo a 137 pacientes después de
diagnosticársele un carcinoma de mama en estadio temprano, con
mediciones de la circunferencia del brazo con intervalos de 6 meses,
durante una media de 20 meses (rango, 6 a 36 meses). De manera similar
al estudio de Werner y col. [41], ese estudio demostró un aumento
significativo en el volumen del brazo en pacientes con IMC, como una
variable continua; los pacientes con un IMC mayor a 30 kg/m2 tuvieron un
riesgo de linfedema aumentado en más de dos veces [42]. Ridner y col.
[43], hallaron un riesgo aún más elevado de linfedema (3,6 veces) en
pacientes obesos, en un estudio prospectivo longitudinal (nivel 2), de
138 pacientes con cáncer de mama, seguidos durante 30 meses con medición
de peso y volumen del brazo, a intervalos de 3 meses. Los estudios a
largo plazo también han demostrado un aumento significativo en el riesgo
de desarrollo de linfedema en pacientes obesos. En otro estudio de
nivel 3 de 263 sobrevivientes de cáncer de mama seguidos durante 20 años
después del tratamiento inicial, Petrek y col. [3], encontraron una
sorprendente tasa global de linfedema del 49%, con un 13% de linfedemas
severos. Demostraron que la obesidad al momento del diagnóstico y la
ganancia de peso después del diagnóstico, fueron factores significativos
de riesgo para el desarrollo del linfedema. Resultados similares fueron
demostrados más recientemente por McLaughlin y col. [4], en un estudio
prospectivo a 5 años de nivel 2, de cerca de 1.000 pacientes tratados
con disección de los ganglios linfáticos axilares o biopsia del ganglio
linfático centinela. Aún aumentos leves en el peso corporal parecen
incrementar el riesgo de linfedema, como lo evidenciaron las tasas altas
de linfedema en pacientes con un IMC mayor de 25 kg/m2, en un estudio
prospectivo de seguimiento de 240 pacientes con cáncer de mama [44].

En un interesante, aunque pequeño, ensayo clínico randomizado de nivel 1
sobre 21 pacientes, Shaw y col. [45] hallaron que las intervenciones
diseñadas para promover la pérdida de peso, se asociaron con un una
disminución significativa del volumen en exceso del brazo (9% de
disminución global). Esos hallazgos llevaron a los autores a concluir
que las intervenciones diseñadas para mantener o disminuir el peso
corporal después de la cirugía, pueden ser un medio efectivo de
disminución del volumen de los brazos y, por inferencia, del linfedema.

Aunque es claro que la obesidad es un factor de riesgo significativo
para el desarrollo del linfedema, los mecanismos celulares y moleculares
que son responsables de ese efecto siguen siendo desconocidos. Se ha
hipotetizado que los pacientes obesos son sometidos a cirugías más
extensas, resultando en mayor injuria sobre el sistema linfático.
Alternativamente, se ha sugerido que las extremidades más pesadas en los
pacientes obesos pueden actuar como reservorio para el líquido
linfático. También es posible que la obesidad esté asociada con una
inflamación aumentada, con o sin infección manifiesta y que ese efecto
puede aumentar la fibrosis tisular y la disfunción linfática. Esas son
cuestiones clínicas importantes que requieren estudio adicional.

Evitar temperaturas extremas y quemaduras solares
La National Lymphedema Network y el Lymphedema Framework en
el Reino Unido, aconsejan a los pacientes en riesgo de desarrollar
linfedema, a evitar la exposición al frió extremo, que puede asociarse
con edema de rebote, a evitar la exposición prolongada (más de 15
minutos) al calor, particularmente jacuzzis y saunas y a evitar colocar
las extremidades en agua con temperatura por encima de los 102ºF
(39,9ºC) [9,46]. Además, se les aconseja aplicarse cremas protectoras
solares en la extremidad afectada y evitar una exposición excesiva al
sol. Esas precauciones se basan en el concepto de que el calor o el
aumento de la circulación de rebote por la exposición al frio, pueden
incrementar el flujo sanguíneo y, como consecuencia, la carga linfática
[22].

Interesantemente, los pocos trabajos realizados para estudiar el efecto
del calor sobre el linfedema, parecen mostrar resultados positivos, más
que negativos, de la exposición al calor. La terapia con calor es
fuertemente recomendada por la literatura médica china tradicional, para
el tratamiento de la elefantiasis en la extremidad inferior [47]. Por
ejemplo, Zhang Ti-Sheng y col. [47], reportaron resultados positivos en
más de 1.000 pacientes tratados con terapia con calor para el linfedema
de la extremidad inferior. Similarmente, Chang y col. [48], reportaron
que la terapia con calor por microondas, resultó en una reducción
significativa del edema de las extremidades en 85 de 98 pacientes (nivel
2). Más de tres cuartos de los pacientes tuvieron reducciones de, al
menos, el 50%. Los autores confirmaron sus hallazgos con un estudio
randomizado doble ciego de nivel 1 [49]. Hallazgos positivos similares
fueron reportados en un estudio de nivel 2, de 45 pacientes con
linfedemas en la extremidad superior secundarios a tratamiento por
cáncer de mama [50]. Liu y Olszewski [51], usaron terapia hipertérmica
por microondas e inmersión en agua caliente, en 12 pacientes con
linfedema en la pierna (nivel 2) y reportaron que el calor se asoció con
reducción de la circunferencia y del volumen de las piernas afectadas,
con una casi resolución de los lagos de linfedema. Los autores
hipotetizaron que el calentamiento regional resultaba en una respuesta
inmunológica alterada, cambios en la composición proteica de la matriz
extracelular y una flexibilidad mayor de los tejidos, llevando a un
descenso del edema.

Se aconseja el uso de protectores solares, debido a que las quemaduras
superficiales pueden causar inflamación, vasodilatación y,
potencialmente, infección. No obstante, no parece haber reportes que
hayan evaluado la efectividad de la aplicación de los protectores
solares en la prevención de los linfedemas. La disrupción o la lesión
del plexo linfático superficial pueden ocurrir con quemaduras de
profundidad parcial o total, debido a la ubicación de los linfáticos
dérmicos en la unión dermo-epidérmica [52]. Sin embargo, aparte de los
casos reportados y de estudios anecdóticos, existe poca evidencia
científica que apoye esas cuestiones hipotéticas. Hettrick y col. [52],
citan un caso (nivel 4) de Balakrishnan, de un hombre de 50 años de edad
con una quemadura con un área del 25% de la superficie corporal en sus
extremidades inferiores, que desarrolló un linfedema en su pierna
derecha después de un injerto de piel. Los autores hipotetizaron que, en
ese caso, el linfedema se debió a resecciones subcutáneas profundas e
infecciones, que llevaron a la pérdida del sistema linfático. Hettrick y
col. [52], también reportaron un análisis prospectivo de pacientes
quemados (nivel 4) y hallaron una tasa baja de linfedema en esa
población (1%). Maheshwari y col. [53], reportaron un caso (nivel 4) de
linfedema severo ocurriendo 8 años después de una quemadura grave de
tercer grado con ácido. La relevancia de esos reportes es aún menor, si
se considera que los pacientes revisados en esas series, no tenían
antecedentes de lesión linfática antes de su quemadura.

Evitar el ejercicio vigoroso
Por años, los pacientes con riesgo de linfedema han sido
advertidos para evitar ejercicios vigorosos. Esa recomendación se basó
en estudios de Petrek y col. [3], que hallaron en su serie
retrospectiva, que el ejercicio vigoroso estaba asociado con el
desarrollo de linfedema. Se racionalizó que los deportes o el ejercicio
aumentaban el flujo sanguíneo y, como consecuencia, la producción de
líquido linfático, excediendo – por lo tanto – la capacidad de
transporte del sistema linfático. A consecuencia de ello, se les dijo a
los pacientes que evitaran deportes como el remo, vóley, tenis, golf,
fútbol, levantamiento de pesas o deportes de correr. Ese edicto,
aparentemente, se apoyó en reportes de riesgo aumentado de linfedema
genital en las ciclistas profesionales femeninas [1].

Más recientemente, sin embargo, múltiples estudios han desaprobado ese
concepto y el National Cancer Institute recomienda ahora que el
ejercicio cuidadosamente controlado, es seguro para los pacientes con
linfedema. McKenzie y Kalda [54], realizaron un ensayo controlado y
randomizado de nivel 1 en pacientes con cáncer de mama, randomizándolo
en un grupo con ejercicio y otro de control. El primer grupo fue
sometido a programa de ejercicios para la parte superior del cuerpo de 8
semanas de duración y ambos grupos fueron evaluados repetidamente por
los cambios en la circunferencia del brazo, durante el período
experimental. Hallaron que el grupo con ejercicio reportó una calidad de
vida mejorada sin un aumento en la circunferencia del brazo. Esos
hallazgos fueron apoyados por un estudio más grande de nivel 1 reportado
por Ahmed y col. [55], en el que 45 pacientes con cáncer de mama (13 de
los cuales tenían linfedema) fueron asignados al azar a un grupo con
ejercicio y uno de control. El grupo de ejercicio tuvo sesiones de
entrenamiento 2 veces por semana durante 6 meses y ambos grupos fueron
sometidos a evaluación del linfedema al comienzo y 6 meses después de la
inicialización del estudio. El linfedema fue medido de 3 maneras;
medición de la circunferencia del brazo, auto reporte del diagnóstico y
auto reporte de los síntomas [55]. Este estudio tampoco reportó cambios
en la circunferencia del brazo ni exacerbación del linfedema en el grupo
con ejercicio.

Schmitz y col. [56], efectuaron un ensayo randomizado de nivel 1 aún más
grande y por más tiempo, en 141 pacientes con cáncer de mama asignadas
randomizadamente al grupo con ejercicio (levantamiento progresivo de
peso, 2 veces a la semana, durante 1 año) o al grupo control, que no
realizó ejercicios. De manera similar a los estudios previos, este
estudio no encontró un aumento en la incidencia de linfedema en el grupo
con ejercicio, comparado con el grupo control. Más importante aún, los
autores hallaron una reducción en la incidencia de exacerbación del
linfedema y en los síntomas y un aumento de la fuerza, en el grupo con
ejercicio [56]. Sagen y col. [57], también encontraron en su ensayo
controlado y randomizado de nivel 1, que la actividad física sin
restricciones y los ejercicios moderados de resistencia no habían
incrementado el riesgo de desarrollo de linfedema y sugirieron que no
hay necesidad de de limitar la actividad de la extremidad afectada, por
temor a desarrollar un linfedema, en pacientes que han sido sometidos a
cirugía por cáncer de mama.

Discusión
El linfedema es una complicación devastadora del tratamiento
del cáncer. Desafortunadamente, la etiología de este desorden sigue
siendo desconocida y esa brecha en el conocimiento ha evitado el
desarrollo de estrategias efectivas de tratamiento. Además, aunque los
factores clínicos de riesgo para el linfedema han sido identificados,
están faltando estrategias racionales de prevención, derivadas de
evidencia científica de alto nivel. De hecho, algunos autores han
sugerido adoptar un abordaje de “sentido común” para el manejo del
linfedema, argumentando que no siempre es apropiado buscar ensayos
controlados y randomizados para establecer estrategias preventivas
óptimas [1]. Aunque los ensayos randomizados no siempre pueden ser
factibles (o éticos), generalmente los estudios prospectivos de cohorte
bien diseñados son accesibles.

Conclusiones
Resumiendo los hallazgos de esta revisión sistemática, existe
limitada evidencia que apoye la recomendación de que debe evitarse la
venopuntura en pacientes con antecedentes de cirugía de los ganglios
linfáticos. Similarmente, hay una pobre evidencia que apoye las medidas
de prevención relacionadas con la constricción, elevación o exposición
al frío y al calor de las extremidades y a los viajes en avión y el uso
de vestimentas de compresión durante el vuelo. Por el otro lado, los
autores del presente trabajo hallaron buena evidencia científica (nivel 1
y 2) que apoya la recomendación de mantener el peso corporal normal y
evitar aumentar de peso, en los pacientes con riesgo para el desarrollo
del linfedema. De manera similar, existe un fuerte apoyo científico para
la participación en regímenes supervisados de ejercicios, tanto para
los pacientes con linfedema, como para aquellos con riesgo de
desarrollarlo.

La falta de claridad para las medidas preventivas efectivas,
probablemente contribuye significativamente a los miedos y ansiedad del
paciente. Además, las recomendaciones arbitrarias tienen efectos
significativos sobre la atención del paciente, resultando en la
inserción innecesaria de catéteres centrales (para evitar la venopuntura
del miembro afectado), toma de muestras de sangre en regiones no usadas
rutinariamente para ese propósito (por ej., vena yugular externa,
femoral o dorsales del pie). Por lo tanto, dadas las limitaciones de
nuestro conocimiento y las importantes implicaciones para la atención
del paciente y su calidad de vida, claramente se requiere una
investigación adicional. Los futuros estudios, con objetivos bien
definidos, tamaño adecuado de las muestras de pacientes y mediciones
prospectivas de las extremidades, podrían ser de utilidad.

Dr. Cernal Y, Pusic A, Mehrara BJ
J Am Coll Surg 2011, 213(4): 543-551