La dieta normosódica y normoproteica
regulariza la proteinuria en los dos tercios de los niños con nefropatía
leve secundaria al síndrome urémico hemolítico posterior a la diarrea.
 
Introducción

En la República Argentina, el síndrome urémico hemolítico
posterior a la diarrea (SUHPD) es la segunda causa más común de
insuficiencia renal crónica (IRC) en los niños. El 5% de estos pacientes
fallece en la etapa aguda de la enfermedad, el 55% de los enfermos
tiene una evolución favorable y el 5% progresa a enfermedad renal
terminal. El 35% evoluciona a IRC después de un período variable. En la
presente investigación, los autores analizaron este último grupo de
pacientes en particular.

La mayoría de los trabajos en enfermos con SUHPD tuvo por objetivo
evitar o retrasar la progresión a IRC, secundaria a la
glomeruloesclerosis focal y segmentaria. La esclerosis glomerular,
añaden los expertos, obedece a la hipertensión intraglomerular y a la
hiperfiltración de los nefrones remanentes. La proteinuria es un
marcador de daño glomerular y representa un factor patogénico importante
en la aparición y en la progresión de la IRC.

En 2 estudios previos en niños y adultos, la restricción proteica no fue
eficaz para reducir el índice de progresión de la nefropatía crónica de
diversa etiología y en diferente estadio (II a IV). Por el contrario,
los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los
bloqueantes de los receptores de angiotensina II (BRA) parecen reducir
la proteinuria y el índice de progresión de la nefropatía. No obstante,
no se conoce el efecto de dichos fármacos en los enfermos con nefropatía
secundaria a SUHPD.

En la Argentina, el consumo de proteínas en los niños excede el nivel
recomendado en 3 a 4 veces. Probablemente, señalan los expertos, la
proteinuria en los pacientes con SUHPD obedezca en parte a este consumo
elevado.

El objetivo de la presente investigación fue determinar el efecto de la
dieta y del tratamiento con IECA o con BRA en 137 pacientes con
nefropatía leve asociada con SUHPD. Para ello se evaluaron pacientes con
un índice de filtrado glomerular (IFG) normal y con proteinuria leve.

Pacientes y métodos

El estudio tuvo un diseño prospectivo y a doble ciego. Fueron revisadas 1
660 historias de 7 hospitales de pediatría con el objetivo de
identificar pacientes de menos de 17 años, con proteinuria superior a 20
mg/kg/día, 6 a 12 meses después de la fase aguda del SUHPD, o de más de
5 mg/kg/día posteriormente. Los enfermos debían tener presión arterial e
IFG normales.

Se excluyeron los enfermos con proteinuria de más de 50 mg/kg/día, los
pacientes con presión arterial superior al percentil 95 para la edad y
los niños con un IFG inferior a 80 ml/min/1.73 m2. Tampoco se estudiaron
pacientes con trastornos renales en la ecografía, con tumores,
enfermedades sistémicas, potasio por encima de 5.5 mEq/l y con
hiperaldosteronismo primario, entre otros criterios de exclusión. Ciento
treinta y siete de los 164 pacientes identificados originalmente
aceptaron participar en la investigación. La eficacia del tratamiento se
valoró mediante la excreción de proteínas en la orina de 24 horas en
cada control (mg/kg/día) con la finalidad de conocer el porcentaje de
cambio.

Durante la primera fase de la investigación, los enfermos fueron
tratados por 2 meses con una dieta normoproteica para la edad, según las
recomendaciones nutricionales. La ingesta total de proteínas fue de 2.5
g/kg/día en los enfermos de 0 a 6 meses, de 2.2 g/kg/día en los
pacientes de 7 a 12 meses, de 2 g/kg/día en los niños de 13 meses a <
6 años, de 1.5 g/kg/día en los enfermos de 6 a 10 años y de 1 a 1.2
g/kg/día en los pacientes > 10 años. La ingesta se determinó a partir
de un cuestionario y de la excreción de urea en muestras de orina de 24
horas. La dieta también fue normosódica (sólo 1 g de sal agregada por
día); se controló mediante la excreción de sodio en orina de 24 horas.
Los enfermos recibieron suplementos de hierro y ácido fólico.

Después de los 2 primeros meses de seguimiento, los niños con
proteinuria de más de 5 mg/kg/día fueron asignados aleatoriamente a uno
de tres grupos de tratamiento (fase II): dieta más placebo (grupo 1),
dieta más 2 mg/kg/día de losartán (grupo 2) o dieta más 0.2 mg/kg/día de
enalapril durante 7 meses (grupo 3).

Se tuvieron en cuenta el peso corporal, la talla, la presión arterial y
diversos parámetros en plasma: sodio, potasio, albúmina, urea,
fibrinógeno, transaminasas, bilirrubina total e indirecta, ácido úrico,
fosfatasa alcalina, colesterol, triglicéridos, recuento de glóbulos
blancos, hemoglobina y plaquetas, y en orina de 24 horas: sodio,
potasio, cloro, creatinina y proteinuria. Los pacientes que presentaron
niveles de potasio en suero > 5.5 mEq/l, mareos, irritabilidad
permanente, tos, hipotensión ortostática persistente a pesar de la
disminución de la dosis de antihipertensivos, exantema o elevación de
las enzimas hepáticas (criterios de tipo A) y los enfermos con IFG <
30% respecto de los valores basales, creatinina 2 veces o más por
encima del valor inicial, presión arterial < tercer percentil para la
edad y el sexo y proteinuria de más de 50 mg/kg/día o sin cambios
después de 2 meses de tratamiento farmacológico (criterios de tipo B)
fueron retirados prematuramente del estudio. Los enfermos que cumplieron
alguno de los criterios mencionados y que recibían placebo fueron
asignados a terapia con enalapril. Se registraron los efectos adversos.

Los valores se expresan como media ± error estándar o como mediana e
intervalo de confianza. Las diferencias en la proteinuria entre los tres
grupos se valoraron con la prueba de Kruskal-Wallis; el porcentaje de
niños con disminución significativa de la proteinuria se evaluó con la
prueba de χ2. Las diferencias en otros parámetros se valoraron con la
prueba de la t.

Resultados

La mediana del intervalo entre el diagnóstico de la fase aguda y el
reclutamiento fue de 47.5 meses (14 a 155 meses). El 66.4% de los
enfermos (91 de 137) respondió favorablemente a la intervención dietaria
de la primera fase del estudio: la proteinuria desapareció o se redujo a
valores normales en los primeros 2 meses. La mediana de la ingesta de
proteínas fue de 55.9 g/día (3.4 g/kg/día) al inicio del estudio y
disminuyó a una mediana de 42.68 g/día (2.19 g/kg/día) después de los 2
meses de seguimiento.

Los 46 pacientes restantes, con proteinuria persistente, ingresaron a la
segunda fase de la investigación. La mediana de la ingesta de proteínas
al inicio de esta fase fue de 44.54 g/día (2.26 g/kg/día) con
disminución a 45.21 g/día al final del estudio (2.03 g/kg/día; p =
0.577).

La mediana de edad en los enfermos que ingresaron en la segunda fase fue
de 16 meses (7 a 85 meses); la oligoanuria se prolongó por 8 días (0 a
16 días) y el seguimiento fue de 3.54 años (0.7 a 14 años). Sólo 3
pacientes fueron seguidos menos de un año; en ellos, la proteinuria fue
de más de 20 mg/kg/día.

Las dosis de losartán y de enalapril fueron de 0.89 a 1.34 mg/kg/día y
de 0.18 a 0.27 mg/kg/día, respectivamente. Se registró un descenso
significativo de la presión arterial sistólica en los niños del grupo 3:
de 91.93 a 81.79 mm Hg (12% de cambio; p < 0.023). Al mes de
comenzado el tratamiento, el 71% de los enfermos presentó el nivel más
bajo de presión arterial; sin embargo, la disminución de la proteinuria
se produjo en diferentes momentos en cada paciente. En el cuarto
control, la presión arterial sistólica volvió a los valores basales. La
presión arterial diastólica no se modificó en ningún momento.

En el grupo 1, la proteinuria aumentó en 6 pacientes y desapareció en
otros 6 niños, mientras que se redujo en todos los pacientes de los
grupos 2 y 3; se comprobó la normalización o la desaparición en el 81.3%
y en el 78.6% de los enfermos tratados con losartán o con enalapril (p =
0.015), en orden respectivo. La normalización de la proteinuria se
produjo en momentos diferentes, después de comenzada la segunda fase de
la investigación. En 11 de los 13 enfermos del grupo 2 la proteinuria
disminuyó antes del tercer mes; el momento, en cambio, fue mucho más
variable en los niños tratados con enalapril. Se comprobaron diferencias
importantes en el descenso de la proteinuria entre los grupos; el
losartán fue el fármaco que ejerció el efecto más importante sobre dicho
parámetro. Por el contrario, el efecto del enalapril no fue
concluyente. Cuatro pacientes del grupo placebo debieron interrumpir la
investigación después de la cuarta visita por persistencia o por aumento
de la proteinuria; según el protocolo preestablecido, fueron asignados
posteriormente al tratamiento con enalapril, fármaco que indujo
descensos de la proteinuria.

Al inicio de la fase II, la depuración de la creatinina estuvo por
encima de los valores normales en 5 enfermos (1 del grupo 1, 1 paciente
tratado con enalapril y 3 enfermos asignados al losartán). Los valores
se normalizaron en 4 niños; en el paciente restante, la función renal
nunca se recuperó. Ningún paciente debió ser retirado del protocolo por
una caída significativa de la depuración de la creatinina. En el grupo 3
(dieta más enalapril) se comprobó una disminución significativa de la
depuración promedio de la creatinina entre las visitas 1 y 4 (105.8
respecto de 94.5 ml/min/1.73 m2, respectivamente; p < 0.007), con
normalización hacia la quinta visita.

Aunque se observaron cambios sustanciales en el recuento de glóbulos
blancos en los enfermos tratados con enalapril, ningún paciente presentó
neutropenia. No se produjeron efectos adversos graves asociados con los
tratamientos. El 75%, 81% y 71% de los enfermos de los grupos 1, 2 y 3,
respectivamente, presentaron efectos adversos leves, sin diferencias
importantes entre los grupos. Las manifestaciones secundarias más
comunes fueron las cefaleas, el dolor abdominal, las infecciones del
tracto respiratorio superior y la diarrea.

Discusión

Los resultados del presente estudio a corto plazo y controlado con
placebo indicaron que la reducción de la ingesta de proteínas es una
opción terapéutica válida en los enfermos con nefropatía asociada con
SUHPD; de hecho, la proteinuria se normalizó en los dos tercios de los
pacientes con nefropatía leve, definida por el IFG normal, la presión
arterial normal y la proteinuria leve. En los enfermos en que la
proteinuria no se normalizó, el agregado de enalapril o de losartán se
asoció con efectos beneficiosos.

En opinión de los autores, la reducción del consumo excesivo de
proteínas podría ser de gran ayuda en los niños con nefropatía leve en
el contexto del SUHPD; en los pacientes en que la proteinuria no se
normalizó a pesar de la intervención dietaria, el agregado de losartán o
de enalapril parece ser de mucha utilidad. Aunque el efecto del
losartán fue mayor que el del enalapril, los hallazgos no pueden
considerarse definitivos, señalan los expertos. El efecto
antiproteinúrico del enalapril estuvo influido por cuatro factores:
gravedad de la proteinuria, presión arterial, duración del tratamiento y
dosis. El efecto más importante y más rápido del losartán podría
obedecer al bloqueo directo de los receptores de la angiotensina II,
mientras que la acción del enalapril depende de la inhibición
enzimática. Los dos tratamientos fueron bien tolerados.

En conclusión, la disminución de la ingesta de proteínas normaliza la
proteinuria en un porcentaje considerable de pacientes con nefropatía
leve; el agregado de losartán o de enalapril se asocia con beneficios
adicionales.

 
Dr. Caletti MG, Missoni M, Rasse SM y colaboradores
SIIC
Pediatric Nephrology 26(8):1247-1254, Ago 2011
 

Compartir

Leave A Comment