La deglución es un proceso complejo que requiere tiempo y
coordinación precisos de más de 25 músculos. Los pacientes pueden
deglutir hasta 500 veces diariamente. El compromiso de ese proceso o
disfagia, puede ocasionar una profunda morbilidad, particularmente en
las poblaciones de trauma y de cuidados críticos, aumentando la
posibilidad de aspiración y retrasando la administración de una adecuada
nutrición oral. En un estudio reciente, la neumonía por aspiración se
asoció con una odds ratio de mortalidad intrahospitalaria de 7,4 y con
un costo de tratamiento estimado de $ 22.000 dólares [1].

El desarrollo de una disfunción deglutoria post-extubación (DDP) está
bien documentado en la literatura, con una prevalencia sorprendentemente
alta en la mayoría de los estudios, yendo desde el 44% al 62% [2,3].
Los mecanismos que conducen a la DDP son multifactoriales e incluyen
inactividad prolongada del músculo orofaríngeo, lesión glótica,
inflamación mucosa con pérdida de la arquitectura y ulceración de la
cuerda vocal. Además, los efectos persistentes de narcóticos y
ansiolíticos entorpecen los reflejos protectores de la vía aérea [4]. El
reconocimiento temprano de la DDP es fundamental para reducir la tasa
de morbilidad en esa población de alto riesgo. La realización rutinaria
de estudios deglutorios post-extubación puede llevar a un incremento
adicional, posiblemente innecesario, del uso de los recursos para la
atención de la salud. El propósito de este estudio piloto fue evaluar
los factores que son predictivos de la DDP en una población de pacientes
lesionados, para dirigir los recursos hacia donde podrían ser más
efectivos. Los autores partieron de la hipótesis de que las
características y la gravedad de las lesiones, además de la duración de
los requerimientos de ventilación, podrían ser predictivas de la DDP en
su población de pacientes.

Métodos

Se trató de un análisis retrospectivo de cohorte en un gran
centro urbano de trauma de nivel I, que evalúa a más de 3.000 paciente
de trauma por año. Los datos fueron obtenidos de 150 pacientes
consecutivos de trauma (cerrado o penetrante), que requirieron admisión
en la unidad de cuidados intensivos (UCI) e intubación endotraqueal por
más de 48 horas, durante un período de 6 meses (enero-junio 2008). Los
pacientes que no sobrevivieron luego de la extubación y aquellos con
lesiones penetrantes en el cuello, fueron excluidos del análisis. Todos
los pacientes que cumplieron con los criterios y que también podían
seguir órdenes simples, fueron sometidos a la evaluación de su función
deglutoria, mediante investigación junto a la cama, de la patología del
habla dentro de las 24 horas de la extubación. El resultado primario de
interés fue la DDP, que fue definida como la falla del reflejo normal de
deglución en esa evaluación post-extubación. Se usaron los indicadores
estándar de la falla en la deglución: los 2 más comunes incluyeron la
tos mientras se bebían líquidos espesos y la necesidad de múltiples
degluciones para limpiar la orofaringe.

Para el análisis, la cohorte de 150 pacientes fue primero caracterizada.
Los pacientes con DDP versus aquellos sin DDP fueron luego comparados
vía modo univariado a través de los datos demográficos, características
lesionales, condiciones de comorbilidad (diabetes mellitus, enfermedad
coronaria, enfermedad renal en estadio terminal, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, hipertensión, estado de hipercoagulabilidad o
inmunosupresión), días de ventilación y de UCI y la presencia o ausencia
de neumonía. Finalmente, se empleó la regresión logística paso a paso,
para determinar los factores independientes de riesgo asociados con la
DDP, después de controlar las características de las lesiones
importantes y la demografía de los pacientes. El nivel de significación
para el modelo final fue un valor de P de 0,05 o menor.

Este estudio fue aprobado por el Banner Health Institutional Review
Board. Los datos son resumidos como media ± desvío estándar, mediana
(rango intercuartilar) o porcentaje. La prueba de t de Student o la
prueba estadística de Mann-Whitney fueron usadas para comparar variables
continuas, y la prueba de chi-cuadrado o la exacta de Fisher fueron
usadas para las variables categóricas. Los análisis estadísticos fueron
realizados utilizando el programa SPSS 17 (SPSS, Chicago, IL).

Resultados

La cohorte del estudio (n = 150) tuvo una edad promedio de 42
años y estuvo significativamente lesionada, con un Injury Severity Score
(ISS) promedio de 18,9 ± 11 (Tabla 1). Todos los pacientes requirieron
admisión en UCI y fueron intubados por más de 48 horas. Casi el 50% tuvo
comorbilidades médicas mayores y más del 28% desarrolló neumonía
asociada con el ventilador durante su estadía en la UCI. La comparación
univariada de aquellos pacientes que desarrollaron DDP, versus aquellos
que no lo hicieron, reveló que los pacientes con DDP tuvieron
habitualmente más de 55 años de edad, desarrollaron más comúnmente
neumonía asociada con el ventilador y requirieron significativamente más
días de hospital, de UCI y de ventilador (Tabla 2).

• TABLA 1: Características basales de la cohorte del estudio

Se usó el modelo de regresión logística para determinar los factores
independientes de riesgo de 2 maneras alternativas. Mediante la
utilización del “método de ingreso” se insertaron simultáneamente las
covariables en el modelo, para determinar qué factores estaban asociados
significativamente con la variable primaria de resultado DDP, uno
relacionado con el otro (Tabla 3). Ese análisis reveló que el
requerimiento de ventilación fue el único factor independiente
significativo predictor de la DDP, estando la edad mayor a 55 años, el
ISS, el puntaje de coma de Glasgow (PCG) y las comorbilidades médicas
mayores, no significativamente asociados con un riesgo mayor de DDP.

Para determinar mejor que características tuvieron los factores
independientes de riesgo más robustos para ese resultado, los autores
efectuaron un análisis de regresión logística paso a paso. Esa técnica
de regresión reveló y verificó que la edad mayor de 55 años y los días
en el ventilador, fueron los 2 factores independientes de riesgo para la
DDP. La interpretación de esas odds ratios reveló que aquellos
pacientes mayores de 55 años tenían un riesgo más de 2,5 veces mayor de
DDP. Con respecto a la duración de la intubación, el riesgo de DDP
aumentó un 14% por cada día en el ventilador.

• TABLA 3: Predictores independientes de DDP determinados por la regresión logística

Comentarios

La aspiración es la causa principal de infección nosocomial en
las poblaciones de pacientes críticamente enfermos [5], llevando a un
aumento en la morbilidad y mortalidad. A medida que sigue aumentando la
edad del paciente típico de trauma, es importante reconocer su riesgo
aumentado de DDP y permanecer vigilante cuando se recomienza con la
alimentación oral. Múltiples estudios previos han documentado tasas
globales de aspiración [5-8], pero pocos de ellos han evaluado los
factores predictivos específicos de disfunción deglutoria. Los hallazgos
del presente estudio muestran que los predictores más fuertes de DDP
son la edad mayor de 55 años y los días de intubación. Quizás lo más
importante sobre estos datos es lo que ellos no muestran: que la
gravedad de la lesión, el PCG deprimido a la admisión y la presencia de
comorbilidades médicas mayores, no son predictivos de DDP. Eso
contradice a un estudio reciente que mostró una correlación entre el PCG
y la aspiración documentada con métodos de fibra óptica [6].

Varios factores mecánicos y fisiológicos pueden explicar los resultados
de los autores de este trabajo. La atrofia del tejido blando de la
faringe y laringe relacionada con la edad, conocida como presbilaringe,
es probablemente un factor contribuyente. El déficit sensitivo en la
faringe y laringe son factores conocidos en el desarrollo de la DDP y
probablemente son responsables por la aspiración silente a través del
embotamiento del reflejo de la tos. Además, estudios en animales han
mostrado que el flujo de aire pasando por las estructuras cordales es
integral a la sensibilidad laríngea y que el bypass de la laringe por
períodos prolongados puede conducir a la disfunción de la cuerda vocal.
Otros mecanismos probables incluyen la distorsión de la arquitectura
faríngea a medida que se desarrolla el edema y el catabolismo muscular
gradual. Esos y otros factores han llevado a otros investigadores a
recomendar el examen de rutina en la población con edad avanzada [9].

Hubo pocas limitaciones potenciales en este estudio. Se trató de la
experiencia de una única institución y, como resultado de ello, puede
reflejar las características de los pacientes locales. Como la mayoría
de las revisiones retrospectivas, las variables de confusión no medidas o
desconocidas, pueden ser responsables de los efectos observados y de
las subsecuentes conclusiones formuladas. Es razonable considerar que un
porcentaje más alto de la población en estudio estuvo en riesgo, que lo
que fue identificado por la simple evaluación junto a la cama. El
presente estudio no incluyó ninguna imagen fluoroscópica confirmatoria
para documentar la aspiración silente o subclínica. No obstante, dada la
prevalencia similar de la DDP con múltiples estudios previos, sería
poco probable que ese defecto pudiera alterar los resultados obtenidos.
Finalmente, los autores no han estudiado las consecuencias a largo plazo
de la DDP en su cohorte, debido a que su objetivo final fue la
evaluación efectuada dentro de las 24 horas de la extubación. Futuros
estudios prospectivos en la institución intentarán contestar esa y otras
cuestiones.

Conclusiones

Un porcentaje sorprendentemente grande de pacientes de trauma
muestra DDP. Los datos de este estudio piloto demuestran que la edad
mayor de 55 años y la duración de la intubación endotraqueal son fuertes
predictores de la DDP. Otros factores específicos del paciente,
incluyendo comorbilidades médicas mayores, ISS y PCG a la admisión, no
se asociaron significativamente con un riesgo mayor de DDP en la
población en estudio. Esos resultados sugieren que los pacientes con
edad avanzada y aquellos que requieren una duración mayor del soporte
ventilatorio, pueden beneficiarse con una evaluación agresiva de la
deglución y vigilancia.