Se revisan las manifestaciones clínicas de la
actinomicosis, su diagnóstico y enfoques terapéuticos. Bien manejada, es
fácilmente tratable y curable.
La actinomicosis es una enfermedad granulomatosa crónica rara y
lentamente progresiva causada por bacterias filamentosas anaeróbicas
Gram positivas de la familia Actinomycetaceae (género Actinomyces).
A menudo, es subdiagnosticada debido a que puede imitar a otras
enfermedades como los tumores malignos y la tuberculosis, por lo que es
necesario un elevado nivel de sospecha clínica para hacer el diagnóstico
precoz. Sin embargo, si se maneja al paciente en forma adecuada es
fácilmente tratable y curable.
Esta revisión se basa en los resultados de ensayos controlados
aleatorizados, estudios analíticos prospectivos y retrospectivos,
artículos de revisión e informes de casos.
¿Cómo se adquiere la actinomicosis?
Los actinomices son comensales de la orofaringe, el tracto
gastrointestinal y el tracto urogenital de los seres humanos. Cuando se
produce una solución de continuidad en el tejido debido a una lesión de
la mucosa, pueden invadir las estructuras locales y los órganos y
convertirse en patógenos. Por lo tanto, la actinomicosis es
principalmente una infección endógena. Los actinomices suelen aislarse
con otros comensales normales, tales como Actinomycetemcomitans Aggregatibacter (anteriormente Actinobacillus actinomycetemcomitans), Eikenella corrodens, fusobacterias, bacteroides, capnocitófagos, estafilococos (incluyendo S. aureus), estreptococos (incluyendo S. β hemolítico y S. pneumoniae)
y, enterobacterias, pero el patrón preciso de los organismos depende
del sitio de la infección. Los estudios en animales indican que estas
especies ayudan al Actinomyces a establecer una infección inhibiendo las
defensas del huésped, aunque su papel exacto es poco claro.
¿Cuál es su frecuencia y quién se infecta?
Cualquier persona puede estar infectada con actinomices, pero
la enfermedad es esencialmente rara debido a la falta de datos,
especialmente en los países en desarrollo, mientras que las estimaciones
de su incidencia no son recientes. En la década de 1970 la incidencia
en Cleveland, EE.UU., era de 1/300.000 habitantes, en comparación con la
incidencia en Alemania y los Países Bajos, donde en la década de 1960
la incidencia era del 1/1 millón. El Departamento de Salud del Reino
Unido informó que entre 2002 y 2003 el 0,0006% de las consultas de los
hospital ingleses (71 consultas en total) fueron por actinomicosis. Se
cree que en los últimos años, la incidencia de todas las formas de
actinomicosis ha disminuido, especialmente en los países desarrollados,
como  resultado de una mejor higiene oral y la sensibilidad a una amplia
gama de antibióticos.
Grandes series de casos a partir de 1975 comprobaron que los hombres
eran 3 veces más propensos a infectarse que las mujeres, aunque la
actinomicosis pélvica afecta principalmente a las mujeres portadoras de
un dispositivo anticonceptivo intrauterino (DIU).  Los autores de otra
serie de casos sugieren que la mayor prevalencia en los hombres podría
ser explicada por la mala higiene oral y mayores tasas de trauma oral
debido a las peleas entre hombres, aunque esto no ha sido comprobado .
Una revisión de 2005 comprobó que a pesar de que la actinomicosis afecta
a las personas inmunocomprometidas, la mayoría de los casos reportados
han sido en individuos inmunocompetentes. Los componentes de la
respuesta inmunológica son cruciales en el control de la actinomicosis
mientras que los efectos específicos del compromiso inmunológico (si
existen) sobre la incidencia de la infección son poco claros.
Factores de riesgo asociados con la adquisición de la actinomicosis

Edad de 20-50 años
Sexo masculino (excepto para la actinomicosis pélvica, que afecta principalmente a mujeres)
Diabetes

Inmunosupresión

Esteroides
Bifosfonatos
Leucemia con quimioterapia
VIH
Trasplantados de riñón y corazón
Alcoholismo
Daño tisular local causado por trauma, cirugía reciente, radiación

¿Cómo se presenta?
La actinomicosis se clasifica en distintas formas  clínicas de
acuerdo al sitio anatómico infectado: orocervicofacial, torácica,
abdominopélvica, del sistema nervioso central, musculoesquelética y
diseminada. De las más de 30 especies de actinomices, A. israelíi es el
patógeno humano más común y se encuentra en la mayoría de las
presentaciones clínicas, pero algunas especies se han relacionado con
síndromes clínicos particulares. Por ejemplo, en un estudio de 1997
casos, A. israelii y A. gerencseriae causaron casi el 70% de las infecciones orocervicofaciales. Las especies menos comunes son A. naeslundii, A. odontolyticus, A viscosus, A.meyeri, A. turicensis y A. radingae.
La actinomicosis orocervicofacial es la forma más común de la
enfermedad y abarca a casi el 50% de todos los casos. Por lo general,
aparece luego de la manipulación dental o traumatismos de la boca, pero
también puede surgir en forma espontánea en pacientes con mala higiene
dental. Las características comunes son la fiebre y la inflamación
dolorosa crónica de los tejidos blandos o la inflamación indolora  de la
región perimandibular, donde con el tiempo pueden desarrollarse
fístulas. Las lesiones pueden tener consistencia leñosa que a menudo
conduce a un diagnóstico erróneo de malignidad. No suele haber
linfadenopatías regionales hasta estadios más tardíos. La infección
también puede extenderse a las estructuras locales, como los huesos y
los músculos. En un estudio retrospectivo de 317 pacientes con
actinomicosis cervicofacial, la infección ósea (osteomielitis y
periostitis) se desarrolló en el 11,7% de los casos. Un estudio de casos
informó la participación de los músculos de la masticación, lo que
llevó a dificultad en masticación y trismus.
La actinomicosis torácica da cuenta del 15-20% de los casos. La
infección suele producirse por la aspiración de secreciones
orofaríngeas, pero también puede ocurrir después de la perforación
esofágica, la propagación local de la infección cervicofacial o
abdominal, o de una diseminación hematógena. Se ha reportado mayor
incidencia en pacientes con trastornos pulmonares subyacentes, como el
enfisema, la bronquitis crónica y  las bronquiectasias, pero las series
publicadas son pequeñas. Se cree que Actinomyces coloniza en
los tejidos desvitalizados, que son comunes en estas condiciones, aunque
otro estudio informó que la actinomicosis no parece ser causada por una
enfermedad pulmonar subyacente. El diagnóstico y el tratamiento pueden
ser aún más difíciles si hay una enfermedad pulmonar coexistente como la
tuberculosis o el cáncer. Inicialmente, la presentación clínica puede
ser la de la neumonía, con fiebre de bajo grado, tos, dificultad para
respirar y dolor torácico. Sin embargo, suele haber antecedentes de una
enfermedad más prolongada, con pérdida de peso y hemoptisis.

Se han informado complicaciones como el empiema necessitans (una
complicación rara del empiema, en la cual la infección pleural se
extiende hasta afectar a los tejidos blandos de la pared del tórax), el
derrame pleural, la invasión mediastínica y la destrucción costal. La
enfermedad mediastínica puede extenderse hacia el corazón, siendo la
pericarditis la complicación más común. La miocarditis y la endocarditis
se producen con menos frecuencia, ya sea a través del pericardio o por
diseminación hematógena.

La actinomicosis abdominopélvica representa aproximadamente el 20% de
los casos. Los pacientes que han tenido una apendicitis aguda, en
especial con perforación, representan la mayoría de los casos (65%),
pudiendo presentarse con una tumoración en la fosa ilíaca derecha. Otros
factores predisponentes son la perforación gastrointestinal, la cirugía
previa, la neoplasia y los cuerpos extraños en el tracto
gastrointestinal o el tracto genitourinario, a través de la barrera
mucosa, esté o no erosionada. Las infecciones pueden ser difíciles de
diagnosticar debido a que los pacientes pueden tener síntomas
inespecíficos como pérdida de peso, fiebre, y dolor abdominal. No
siempre existe una masa palpable; menos del 10% de los casos se
diagnostican durante la cirugía. La infección se puede transmitir
directamente a los tejidos vecinos, y se pueden formar fístulas en la
pared abdominal o en la región perianal.

 Aunque la enfermedad abdominal se puede transmitir directamente a la
pelvis, la actinomicosis pélvica se asocia principalmente con los DIU.
Las pacientes suelen relatar su uso prolongado (>2 años) y tener
fiebre, flujo vaginal, dolor pélvico o abdominal y pérdida de peso.
Aunque el uso de estos dispositivos está estrechamente correlacionado
con la actinomicosis intraabdominal, cuál es el tiempo de uso que
aumenta el riesgo de infección se desconoce.
Los sitios raros de actinomicosis son el sistema nervioso central,
los huesos, las articulaciones, los músculos y las prótesis. Por lo
general, la infección del sistema nervioso central se debe a la
diseminación hematógena o la extensión directa de la infección
orocervicofacial. En un estudio, la distribución de la presentación de
70 casos de actinomicosis del sistema  nervioso central fue: absceso
cerebral (67%), meningitis o meningoencefalitis (13%), actinomicoma
(7%), empiema subdural (6%) y, absceso epidural (6%). Para la infección
no meníngea, el cuadro clínico generalmente es el de una lesión ocupante
con dolor de cabeza y trastornos de la coordinación relacionados con la
localización anatómica de la enfermedad. Las infecciones
musculoesqueléticas son generalmente causadas por la propagación a los
tejidos blandos adyacentes (75% de los casos), pero también puede ser
por un trauma local (19%) o por diseminación hematógena (3%).Los huesos
de la cara, especialmente la mandíbula, son los sitios más comunes de la
enfermedad de los huesos. Se han descrito infecciones actinomicóticas
de las prótesis de cadera y rodilla, por introducción del organismo
durante el período perioperatorio a través de la herida, pero
tardíamente puede producirse por diseminación hematógena desde un sitio
extraarticular.
A pesar de que todas las especies de Actinomyces son capaces de
diseminarse por vía hematógena, la actinomicosis diseminada es muy rara a
raíz de la aparición de los antibióticos. A. meyeri, A. israelii y A. odontolyticus son los más comúnmente asociados a este síndrome clínico.
¿Cómo se diagnostica la actinomicosis?
Señales de alarma clínica de la actinomicosis

Curso indolente
Cronicidad
Presencia de una tumoración
Desarrollo de fístulas (que pueden curar y reabrirse)
Progresión por los planos tisulares
Refractariedad o recaída con los cursos cortos de antibióticos

Para hacer el diagnóstico de actinomicosis es importante tener en
cuenta cada uno de los síndromes clínicos. El diagnóstico es difícil de
establecer y la confirmación depende del aislamiento del organismo en
una muestra clínica.
Análisis de sangre
Los hallazgos son inespecíficos. Puede haber anemia,
leucocitosis leve, eritrosedimentación elevada y proteína C reactiva
elevada. En la actinomicosis hepática puede haber elevación de la
fosfatasa alcalina.
Imágenes
En las primeras etapas de la infección, las imágenes por lo
general muestran signos inespecíficos y no diagnósticos, los que pueden
ser similares a los de otros procesos inflamatorios locales o
neoplásicos (especialmente los tumores de pulmón). Las imágenes de
sección transversal de la tomografía computarizada o la resonancia
magnética también dan resultados inespecíficos similares a los de un
absceso o un flemón, pero proporcionan la localización anatómica exacta
que puede ayudar a obtener muestras de los tejidos. A diferencia de la
mayoría de las infecciones locales o regionales, rara vez existe
linfadenopatía. En las últimas etapas de la infección puede haber
infiltración de los tejidos vecinos a través de los planos tisulares,
con la formación de fístulas, que si bien son características de la
actinomicosis, son inespecíficas.
Histopatología
La demostración de organismos filamentosos Gram positivas y de
gránulos de azufre en el examen histológico apoya mucho el diagnóstico
de actinomicosis. Los gránulos de azufre son colonias de organismos que
aparecen como masas ovales o redondas basófilas con una “clava” terminal
eosinofílica cuando se tiñe con hematoxilina-eosina. Aunque la
presencia de gránulos de azufre es un elemento diagnóstico útil, no
siempre se recuperan en los casos confirmados mediante el cultivo  de
los actinomices. En una serie de 181 casos de actinomicosis, el número
promedio por muestra examinada fue 7, pero en el 56% de los casos se
hallan entre 1 y 3 gránulos mientras que en el 26% de los casos solo se
halló 1 gránulo. En 7 casos de actinomices con cultivo positivo no se
halló ningún gránulo de azufre. Por otra parte, los gránulos son
inespecíficos de la actinomicosis, ya que se ven en otras enfermedades
como la nocardiosis, la cromomicosis y la botriomicosis. Para demostrar
la presencia de bacterias filamentosas Gram positivas ramificadas en la
periferia de los gránulos se requieren tinciones especiales como la de
Gram, la metanamina y plata de Gomori y la tinción de Giemsa. Una
especie de anticuerpos fluorescentes específicos permite la
identificación rápida por tinción directa, incluso después de la
fijación en formalina. Un pequeño estudio de la actinomicosis
cervicofacial mostró una buena correlación entre la tinción convencional
y la tinción conjugada de A. israelii en los cortes de tejido. Esta técnica tiene la ventaja de la especificidad y es útil en la mezcla de infecciones.
Microbiología
Para un diagnóstico definitivo es necesario el aislamiento
directo del organismo en una muestra clínica o los gránulos de azufre.
Sin embargo, por varias razones, la tasa de falla de aislamiento es
elevada (>50%), entre ellas, el tratamiento previo con antibióticos,
el sobrecrecimiento concomitante de otros organismos o una metodología
inadecuada. La mayoría de las muestras clínicas adecuadas son las
muestras de pus, tejido o gránulos de azufre. Los hisopos no son
ideales, ya que, a pesar de que pueden ser cultivados, la muestra
inicial no puede ser analizada con el microscopiouna tinción de Gram de
la muestra suele ser más sensible que el cultivo, sobre todo si el
paciente ha recibido antibióticos. Es necesario evitar el tratamiento
con antibióticos y obtener y enviar la muestra al laboratorio lo antes
posible. Según el sitio de la infección, el tejido puede ser obtenido a
través de imágenes guiadas (tomografía computarizada o ecografía) o
directamente durante el acto quirúrgico. Los médicos deben comunicar al
laboratorio el envío de la muestra y en el formulario solicitar
específicamente el cultivo del actinomices, para asegurar que el cultivo
tendrá una duración adecuada. El crecimiento de Actinomyces es lento y
pueden ser cultivados anaeróbicamente en agar selectivo a 37°C durante
un máximo de 3 semanas. En un laboratorio de microbiología clínica
general, el organismo es identificado por la morfología de las colonias
que crecen en el agar y por su perfil bioquímico. Los kits bioquímicos
comerciales permiten la identificación más fácil y rápida, aunque un
estudio informó que su exactitud es escasa (<60%) en comparación con
las pruebas bioquímicas convencionales. Se han desarrollado pruebas
serológicas, pero para que sean clínicamente útiles es necesario mejorar
su especificidad y sensibilidad. Para una identificación más rápida y
precisa en los laboratorios de referencia o de investigación se han
desarrollado nuevos métodos de genética molecular, como la reacción en
cadena de la polimerasa, la secuenciación del ARNr 16s, la hibridación
fluorescente in situ  y la espectrometría de masas. En la actualidad, en
los laboratorios de referencia del Reino Unido, el método de
preferencia para la detección de los actinomices en el material clínico
es la secuencia del ARNr 16s.

Diagnóstico diferencial de la actinomicosis
Tipo de actinomicosis  Diagnóstico diferencial
Orocervicofacial   Absceso por otras bacterias típicas, quiste, tumor, la tuberculosis (escrófula), nocardiosis
Torácica  Tuberculosis, linfoma, carcinoma, mesotelioma
broncogénico, blastomicosis, nocardiosis, histoplasmosis, criptococosis,
infarto pulmonar, absceso o neumonía otros agentes patógenos típicos
Abdominopélvica  Tuberculosis intestinal, nocardiosis, absceso
tubo-ovárico o pélvico, carcinoma,l infoma, apendicitis crónica,
enteritis regional, enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulitis,
endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica
Sistema nervioso central Infección o absceso por bacterias piógenas,
tuberculosis, nocardiosis, neoplasia, quistes dermoides o coloides,
colesteatoma, aneurisma de la arteria basilar
¿Cómo se adquiere la actinomicosis?
La experiencia clínica ha demostrado que la actinomicosis puede
ser curada mediante dosis elevadas de antibióticos, como la penicilina
durante 6-12 meses. Sin embargo, el enfoque terapéutico moderno es más
individualizado, y el régimen de antibióticos exacto depende del sitio
de la infección, la gravedad de la enfermedad y la respuesta del
paciente al tratamiento. Los autores sugieren discutir el paciente con
el microbiólogo o el equipo de enfermedades infecciosas para asegurarse
que el tratamiento es el apropiado. Los pacientes deben ser controlados
regularmente para evaluar su clínica y progreso radiológico y, en última
instancia, para confirmar la resolución de la enfermedad.
¿Qué antibióticos se pueden utilizar para el tratamiento de la actinomicosis?
Históricamente, los pacientes con todas las formas de
actinomicosis han sido tratados con dosis elevadas de penicilina G
intravenosa (18-24 millones de unidades/día) durante 2-6 semanas,
seguido por penicilina V oral, 4,2 g/día durante 6-12 meses. El riesgo
de que el actinomices desarrolle resistencia a la penicilina es bajo.
Los estudios in vitro han informado que los actinomices son susceptibles
a una amplia gama de agentes antimicrobianos. Un estudio del Reino
Unido de 87 aislamientos clínicos de Actinomyces mostró que la
mayoría es susceptible a los β lactámicos (bencilpenicilina,
amoxicilina, ceftriaxona, meropenem y piperacilina-tazobactam),
doxiciclina, clindamicina, eritromicina y claritromicina. Se comprobó
que es muy importante la identificación de las especies debido a la
resistencia a algunos antibióticos. Estos hallazgos provienen de otro
estudio realizado en Dinamarca en 2009. Estos estudios también
comprobaron que muchas especies de Actinomyces fueron sensibles
a los nuevos agentes antimicrobianos como la linezolida y la
tigeciclina, mientras que las fluoroquinolonas (como la ciprofloxacina y
la moxifloxacina) y las tetraciclinas tienen poco efecto. Sin embargo,
las tetraciclinas han sido ampliamente utilizadas en la clínica con
éxito, y aunque los datos sobre las quinolonas son limitados, se
publicaron algunos casos de curación con estos antibióticos. La
doxiciclina, la minociclina, la clindamicina y la eritromicina son
convenientes para los pacientes alérgicos a la penicilina. La
eritromicina es una opción segura para las embarazadas.
Hay poca evidencia clínica disponible sobre los nuevos β lactámicos a
excepción de casos de infecciones tratadas con éxito con ceftriaxona,
piperacilina-tazobactam, imipenem y meropenem. Los antibióticos sin
actividad in vitro contra Actinomyces son el metronidazol, los aminoglucósidos, la oxacilina, la dicloxacilina y la cefalexina, que no deben ser utilizados solos.
¿Cuáles son las opciones apropiadas para iniciar el tratamiento con antibióticos?
El régimen terapéutico debe tener en cuenta el lugar de la
infección y la presencia de otros patógenos que pueden estar presentes.
Aunque el papel de estas cepas acompañantes en la patogénesis de la
actinomicosis no está claro, muchos de los organismos son patógenos por
derecho propio, por lo que la fase inicial del tratamiento debe cubrir
otras bacterias presentes en el sitio de la infección. Un régimen de
primera línea puede consistir en un betalactámico y un inhibidor de la β
lactamasa como el clavulanato o el tazobactam, que ofrecen una
cobertura adicional contra los productores potenciales de β lactamasa,
como S aureus, los anaerobios Gram negativos y – en actinomicosis
abdominal – Enterobacteriaceae. En la actinomicosis abdominal, un
tratamiento de elección posible es la combinación de amoxicilina y ácido
clavulánico con metronidazol (o clindamicina) para anaerobios
estrictos, más un aminoglucósido, por ejemplogentamicina, para
Enterobacteriaceae resistentes. En este contexto clínico, una
alternativa adecuada es la combinación de piperacilina-tazobactam o
carbapenem (imipenem o meropenem).
¿Cuándo se debe considerar la cirugía?
Aunque los antibióticos son la piedra angular del tratamiento
de la actinomicosis, en algunos casos también puede ser necesaria la
resección quirúrgica del tejido infectado, especialmente si el tejido
necrótico es extenso o hay fístulas. También puede ser necesaria cuando
no se puede excluir la malignidad o si hay abscesos de gran tamaño o
empiemas que no pueden ser drenados por aspiración percutánea.  La
necesidad de la cirugía debe ser evaluada en forma individual. La
cirugía puede ser una opción válida para pacientes que no responden al
tratamiento médico. Un análisis retrospectivo de pacientes con
actinomicosis torácica mostró que la cirugía eliminó la enfermedad

en 5 pacientes que no respondieron al tratamiento antibiótico inicial.
La cirugía también puede ser utilizada para controlar los síntomas, como
la hemoptisis en la actinomicosis torácica.
¿Cuál es la duración óptima del tratamiento?
La duración del tratamiento antibiótico depende de la carga
inicial de la enfermedad, la realización de la cirugía de resección y la
respuesta del paciente al tratamiento tradicional. La recomendación de
6-12 meses de tratamiento puede no ser necesaria para todos los
pacientes. Varios estudios han reportado el uso de cursos más cortos
antibióticos. La enfermedad orocervicofacial ha sido curada después de
cursos cortos de 2-6 semanas de antibióticos (vía oral e intravenosa) en
combinación con el drenaje quirúrgico.
La actinomicosis torácica también puede tratada con cursos
terapéuticos relativamente breves. Un estudio describe 19 pacientes en
los que la actinomicosis torácica se curó con una duración media de
tratamiento antibiótico de 6 semanas (rango, 1 semana a 6 meses). En 7
pacientes se realizó la resección quirúrgica. Otro estudio de 16
pacientes con actinomicosis torácica informó la curación con una
duración media de 2 semanas de penicilina por vía intravenosa y 3 meses
de penicilina por vía oral. Nueve de estos pacientes fueron sometidos a
cirugía de citorreducción. Los estudios también han demostrado que la
enfermedad pélvica puede ser curada mediante cursos cortos de
antibióticos. Un análisis retrospectivo demostró la curación después de
la extirpación quirúrgica de la lesión y 3 meses de antibióticos. La
cura también ha sido informada después de solo 1-2 meses de
antibióticos. Si se intenta el tratamiento antibiótico a corto plazo, es
necesario monitorear estrechamente la respuesta clínica y radiológica.
¿Cuál es el tratamiento para los pacientes inmunocomprometidos?
Los regímenes de antibióticos utilizados para tratar la
actinomicosis en pacientes inmunocompetentes también son adecuados para
los pacientes inmunocomprometidos. Sin embargo, ha habido informes de
respuestas refractarias al tratamiento en ciertos contextos, como el
VIH, y sería prudente discutir el paciente con un microbiólogo o
infectólogo.
¿Qué se debe hacer con los DIU en la actinomicosis abdominal o pélvica?
Los autores recomiendan la extracción de los DIU en las
pacientes con actinomicosis abdominal o pélvica. Un ensayo controlado
aleatorizado demostró que, además del tratamiento con antibióticos, la
eliminación del DIU es eficaz para eliminar la colonización de los
actinomices genitales. Por otra parte, otro informe ha recomendado la
extracción de los DIU en pacientes con actinomicosis abdominal asociada
al DIU.
¿Cuál es el pronóstico de la actinomicosis?
Se ha informado un rango de mortalidad que va del 0% al 28%,
dependiendo del sitio de la infección, el tiempo necesario para el
diagnóstico y el lapso transcurrido hasta iniciar el tratamiento
adecuado. La mayor mortalidad observada ha sido en la actinomicosis del
sistema nervioso central. Por lo tanto, es crucial el diagnóstico precoz
y preciso de la enfermedad.

Consejos para no especialistas

Si el paciente está clínicamente estable,para asegurar un
diagnóstico definitivo: evitar el tratamiento con antibióticos hasta
que se pueda obtener una muestra clínica.

Si se obtiene una muestra de pus o de gránulos de azufre de
una físturla o de un absceso: solicite al laboratorio específicamente el
cultivo de actinomyces en un formulario específico y evitar el uso de
un hisopo para obtener la muestra.

Asegúrese de que la muestra clínica llega rápidamente al
laboratorio de microbiología y advierta al laboratorio de su inminente
llegada.

Es importante el seguimiento  fijo a largo plazo del
paciente, durante el tratamiento alongado con antibióticos, para
determinar el cumplimiento y evaluar la eliminación de la infección

Preguntas para futuras investigaciones 

¿Cuál es la verdadera carga de enfermedad en las diferentes situaciones epidemiológicas?
¿Cuáles son las relaciones exactas entre los actinomicetos y
las bacterias que coexisten con respecto a la patogénesis de la
enfermedad?
¿Cuáles son las implicancias para el tratamiento?
¿Qué efecto tienen (si existe) las formas diversas de inmunosupresión en el riesgo de actinomicosis?
¿Cuáles son los grados de acción clínica comparativa de los
diferentes agentes antimicrobianos utilizados en la actinomicosis?
¿Se podrían mejorar los regímenes terapéuticos y, en particular, ser acortados?
¿Las nuevas técnicas (como la secuencia ARNr 16S) podrían
mejorar el diagnóstico y el resultado en la práctica clínica de rutina?
Dres. V. K. Wong, T. D. Turmezei, V. C. Weston
BMJ 2011;343:d6099


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