Rituximab para el tratamiento de pénfigo y penfigoide refractarios

By: El R3 | 0 Comments

El rituximab es un anticuerpo monoclonal dirigido directamente contra el antígeno CD20 de los linfocitos B, se ha reportado como efectivo en varias enfermedades autoinmunes, incluyendo las enfermedades inmunes ampollares.

Las enfermedades autoinmunitarias ampollares están inducidas por autoanticuerpos contra las proteínas de adhesión de la unión epidérmica y dermoepidérmica. La mayoría de las enfermedades se caracterizan por un curso severo y potencialmente letal y puede requerir tratamiento a largo plazo con corticoides sistémicos y otras drogas inmunosupresoras, que pueden ocasionar eventos adversos serios.

Sin embargo, no existen ensayos controlados prospectivos disponibles para corroborar ésta observación. Todos los datos derivan de reportes de casos y cohorte de casos; sólo 3 de ellos incluyeron más de 10 pacientes. En éste artículo se presentan 17 pacientes con pénfigo severo, penfigoide ampollar(BP) y penfigoide de las membranas mucosas (MMP) tratados con rituximab.

Se trataron 17 pacientes con pénfigo vulgar (PV) (n=8), pénfigo foliáceo (PF) (n=2), BP (n=2) y MMP (n=5) con rituximab a una dosis de 375 mg/m2 en intervalos semanales (n=6) o 2 veces con 1000 mg (n=10) o 500 mg (n=1) en intervalos de 2 semanas. La paciente que recibió 2 x 500 mg de rituximab intercurrió con neumonia por Stafilococo aureus meticilino resistente y estaba en regular estado general con un peso de 38 kg. De los 8 pacientes con PV, 7 tenían una variante mucosa. De los 5 pacientes con MMP: uno mostró compromiso combinado ocular, oral y de la membrana mucosa nasal; dos compromiso nasal y oral, uno oral y uno genital. La característica de los pacientes antes de recibir rituximab se muestran en la tabla I. Todos los pacientes no habían respondido al menos a un régimen inmunosupresor sistémico. Luego del inicio de los inmunosupresores utilizados se detallan en la tabla II.
Respuesta inmunológica y clínica a rituximab.

Tabla I

Pacientes N°	Sexo	Edad años	Diagnóstico	Duración de enf, meses	Terapias previas	Auto anticuerpos séricos, U/ml
1	M	65	PV	72	AZA,MMF,PRE	Dsg1:216 Dsg3: 97
2	F	46	PV	48	AZA,PRE	Dsg1:66 Dsg3:219
3	M	43	PV	48	AZA,DAP,PRE	Dsg3:99
4	M	49	PV	36	AZA,PRE,MMF	Dsg1: 4307 Dsg3: 8537
5	M	49	PV	20	AZA,CYA,PRE	Dsg3:147
6	F	44	PV	6	AZA,PRE	Dsg3:58
7	F	50	PV	4	PRE	Dsg1:195 Dsg3:33
8	F	34	PV	3	AZA,DEX	Negativo
9	F	48	PF	18	AZA,PRE	Dsg1:46
10	M	46	PF	6	AZA,DAP,IA,MMF,PRE	Dsg1:99
11	F	66	BP	12	PRE,IVIG,MMF,PRE	BP180:1191
12	F	59	BP	10	AZA,DAP,DEX,MMF,PRE	BP180:186
13	F	68	MMP	180	AZA,COL,CPM,DAP	BP180:27
14	F	77	MMP	72	DEX,IVIG,PRE,TCY+NTA	Negativo
15	M	30	MMP	24	AZA,CYA,PRE	Laminina 332
16	M	74	MMP	12	DAP,DEX,PRE	BP180:21
17	M	46	MMP	3	CPM,DEX	Laminina 332

AZA: Azatioprina, BP:penfigoide ampollar, COL:colchicina, CPM: ciclofosfamida, CYA: ciclosporina A, DAP: dapsona, DEX:dexametasona, Dsg,desmogleína, F:femenina, IA, inmunoabsorción, IVIG: Inmunoglobulina altas dosis, M: masculino, MMF mofetil micofenolato, MMP penfigoide de las membranas mucosas, PF: pénfigo foliaceo, PRE: prednisona, PV: pénfigo vulgar, TCY+NTA, tetraciclina+nicotinamida

Tabla II

Aza: azatioprina, BMC, crema de betametasona al 0.1%, BP: penfigoide ampollar, CPC: propionato de clobetasol al 0.05% crema, CPM:ciclofosfamida, CR off (completa remisión), curación de todas las lesiones sin requerimiento de terapia posterior, CR on: completa remisión con la terapia (curación de las lesiones y posterior requerimiento de la terapia), DAP:dapsona,DEX: dexametasona, DEXC: dexametasona al 0.1% crema, ND: no determinado, PAIA: inmunoabsorción de proteína A, PR:remisión parcial (presencia de nuevas lesiones transitorias que curan en 1 semana con la terapia); SD: enfermedad estable, TCC; triamcinolona 0.1% crema.

Tabla III

Paciente N°	Diagnóstico	Meses hasta CR on	Meses hasta CR off	Mejor resultado clínico	Recaídas N°/meses luego 1 rituximab	Eventos adversos
1	PV	2	–	CR ON	1/24*	–
2	PV	–	–	PR	1/23*	–
3	PV	7	8	CR OFF	–	–
4	PV	3	46	CR OFF	–	Disnea
5	PV	6	32	CR OFF	1/9	–
6	PV	3	4	CR OFF	1/24	–
7	PV	3	12	CR OFF	–	–
8	PV	3	12	CR OFF	1/18	Hipotonía, vómitos
9	PF	4	12	CR OFF	1/16	–
10	PF	2	–	CR ON	5/5,12,18,24,36	–
11	BP	6	–	CR ON	1/12	–
12	BP	9	–	CR ON	–	–
13	MMP	–	–	PR	–	–
14	MMP	–	–	PR	–	–
15	MMP	3	23	CR OFF	–	–
16	MMP	9	–	CR ON	–	–
17	MMP	15	–	CR ON	–	–

Aunque más de 120 pacientes con PV y PF han recibido rituximab, éste régimen se ha descripto en menos de 10 pacientes con BP y MMP, respectivamente. Aquí, se presentaron 8 pacientes con PV y dos con PF, dos con BP y 5 con MMP. Los 10 pacientes con pénfigo mejoraron con la terapia de rituximab, en 9 todas las lesiones curaron. Esto coincide con los datos de otros artículos que encontraron que el 98% de los pacientes con pénfigo se benefician con la terapia de rituximab, con aclaramiento de las lesiones en el 80% de los pacientes. Sin embargo, debido a que el rituximab se ha combinado con régimenes potentes de corticoides, azatioprina, mofetil micofenolato, inmunoabsorsión, y altas dosis de inmunoglobulina, la respuesta clínica no puede atribuirse sólo al rituximab. Un punto fuerte en éste estudio es el largo seguimiento excediendo los 2 años en 9 de 17 pacientes.

Además de los pacientes con pénfigo, se incluyeron 5 pacientes con MMP y dos con BP.

En éste estudio las recaídas se observaron en 8 de 12 pacientes (67%) con pénfigo y BP luego de una media de 16 meses. Este porcentaje fue mayor comparado con 11 de 70 pacientes con PV (16%) tratados con rituximab combinado con inmunosupresores clásicos y dos de 11 pacientes con PV (18%) que recibieron rituximab y dosis altas de inmunoglobulina IV como se reportó previamente en la literatura. En 6 de los pacientes de éste estudio que recayeron, se readministró rituximab y se observó remisión completa en 4 de éstos pacientes, sin manifestar eventos adversos. Esto motiva la readministración de rituximab en casos refractarios. No se observó diferencias entre los dos esquemas de administración utilizados, 4 infusiones semanales dosis 375mg/m2 o 2 infusiones de 1000 mg cada 2 semanas.

Se necesita una cohorte de paciente mayor con enfermedades cutáneas ampollares autoinmunes para determinar si los regimenes de tratamiento son igualmente efectivos.

No se observaron efectos adversos en éste estudio. Estos datos muestran que rituximab es un avance seguro y de valor en la terapéutica de no solamente el pénfigo sino de MMP y BP.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

Se ha incrementado el uso de Rituximab en las dermatosis ampollares autoinmunes, principalmente en pénfigo. Sin embargo, sólo están disponibles pocas series de casos sobre la eficacia en el retratamiento con Rituximab en las recaídas. Los autores determinaron la eficacia y efectos adversos de Rituximab.

La terapia adyuvante con rituximab es efectiva y bien tolerada no sólo en pacientes con pénfigo sino con penfigoide. La eficacia y seguridad de rituximab se mantiene cuando se readministra durante las recaídas.