
El rituximab es un anticuerpo monoclonal dirigido directamente contra el antígeno CD20 de los linfocitos B, se ha reportado como efectivo en varias enfermedades autoinmunes, incluyendo las enfermedades inmunes ampollares.
El rituximab es un anticuerpo monoclonal dirigido directamente contra el antígeno CD20 de los linfocitos B, se ha reportado como efectivo en varias enfermedades autoinmunes, incluyendo las enfermedades inmunes ampollares.
Sin embargo, no existen ensayos controlados prospectivos disponibles para corroborar ésta observación. Todos los datos derivan de reportes de casos y cohorte de casos; sólo 3 de ellos incluyeron más de 10 pacientes. En éste artículo se presentan 17 pacientes con pénfigo severo, penfigoide ampollar(BP) y penfigoide de las membranas mucosas (MMP) tratados con rituximab.
Se trataron 17 pacientes con pénfigo vulgar (PV) (n=8), pénfigo foliáceo (PF) (n=2), BP (n=2) y MMP (n=5) con rituximab a una dosis de 375 mg/m2 en intervalos semanales (n=6) o 2 veces con 1000 mg (n=10) o 500 mg (n=1) en intervalos de 2 semanas. La paciente que recibió 2 x 500 mg de rituximab intercurrió con neumonia por Stafilococo aureus meticilino resistente y estaba en regular estado general con un peso de 38 kg. De los 8 pacientes con PV, 7 tenían una variante mucosa. De los 5 pacientes con MMP: uno mostró compromiso combinado ocular, oral y de la membrana mucosa nasal; dos compromiso nasal y oral, uno oral y uno genital. La característica de los pacientes antes de recibir rituximab se muestran en la tabla I. Todos los pacientes no habían respondido al menos a un régimen inmunosupresor sistémico. Luego del inicio de los inmunosupresores utilizados se detallan en la tabla II.
Respuesta inmunológica y clínica a rituximab.
Pacientes N° | Sexo | Edad años | Diagnóstico | Duración de enf, meses | Terapias previas | Auto anticuerpos séricos, U/ml |
1 | M | 65 | PV | 72 | AZA,MMF,PRE | Dsg1:216 Dsg3: 97 |
2 | F | 46 | PV | 48 | AZA,PRE | Dsg1:66 Dsg3:219 |
3 | M | 43 | PV | 48 | AZA,DAP,PRE | Dsg3:99 |
4 | M | 49 | PV | 36 | AZA,PRE,MMF | Dsg1: 4307 Dsg3: 8537 |
5 | M | 49 | PV | 20 | AZA,CYA,PRE | Dsg3:147 |
6 | F | 44 | PV | 6 | AZA,PRE | Dsg3:58 |
7 | F | 50 | PV | 4 | PRE | Dsg1:195 Dsg3:33 |
8 | F | 34 | PV | 3 | AZA,DEX | Negativo |
9 | F | 48 | PF | 18 | AZA,PRE | Dsg1:46 |
10 | M | 46 | PF | 6 | AZA,DAP,IA,MMF,PRE | Dsg1:99 |
11 | F | 66 | BP | 12 | PRE,IVIG,MMF,PRE | BP180:1191 |
12 | F | 59 | BP | 10 | AZA,DAP,DEX,MMF,PRE | BP180:186 |
13 | F | 68 | MMP | 180 | AZA,COL,CPM,DAP | BP180:27 |
14 | F | 77 | MMP | 72 | DEX,IVIG,PRE,TCY+NTA | Negativo |
15 | M | 30 | MMP | 24 | AZA,CYA,PRE | Laminina 332 |
16 | M | 74 | MMP | 12 | DAP,DEX,PRE | BP180:21 |
17 | M | 46 | MMP | 3 | CPM,DEX | Laminina 332 |
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Aza: azatioprina, BMC, crema de betametasona al 0.1%, BP: penfigoide ampollar, CPC: propionato de clobetasol al 0.05% crema, CPM:ciclofosfamida, CR off (completa remisión), curación de todas las lesiones sin requerimiento de terapia posterior, CR on: completa remisión con la terapia (curación de las lesiones y posterior requerimiento de la terapia), DAP:dapsona,DEX: dexametasona, DEXC: dexametasona al 0.1% crema, ND: no determinado, PAIA: inmunoabsorción de proteína A, PR:remisión parcial (presencia de nuevas lesiones transitorias que curan en 1 semana con la terapia); SD: enfermedad estable, TCC; triamcinolona 0.1% crema.
Paciente N° | Diagnóstico | Meses hasta CR on | Meses hasta CR off | Mejor resultado clínico | Recaídas N°/meses luego 1 rituximab | Eventos adversos |
1 | PV | 2 | – | CR ON | 1/24* | – |
2 | PV | – | – | PR | 1/23* | – |
3 | PV | 7 | 8 | CR OFF | – | – |
4 | PV | 3 | 46 | CR OFF | – | Disnea |
5 | PV | 6 | 32 | CR OFF | 1/9 | – |
6 | PV | 3 | 4 | CR OFF | 1/24 | – |
7 | PV | 3 | 12 | CR OFF | – | – |
8 | PV | 3 | 12 | CR OFF | 1/18 | Hipotonía, vómitos |
9 | PF | 4 | 12 | CR OFF | 1/16 | – |
10 | PF | 2 | – | CR ON | 5/5,12,18,24,36 | – |
11 | BP | 6 | – | CR ON | 1/12 | – |
12 | BP | 9 | – | CR ON | – | – |
13 | MMP | – | – | PR | – | – |
14 | MMP | – | – | PR | – | – |
15 | MMP | 3 | 23 | CR OFF | – | – |
16 | MMP | 9 | – | CR ON | – | – |
17 | MMP | 15 | – | CR ON | – | – |
Además de los pacientes con pénfigo, se incluyeron 5 pacientes con MMP y dos con BP.
En éste estudio las recaídas se observaron en 8 de 12 pacientes (67%) con pénfigo y BP luego de una media de 16 meses. Este porcentaje fue mayor comparado con 11 de 70 pacientes con PV (16%) tratados con rituximab combinado con inmunosupresores clásicos y dos de 11 pacientes con PV (18%) que recibieron rituximab y dosis altas de inmunoglobulina IV como se reportó previamente en la literatura. En 6 de los pacientes de éste estudio que recayeron, se readministró rituximab y se observó remisión completa en 4 de éstos pacientes, sin manifestar eventos adversos. Esto motiva la readministración de rituximab en casos refractarios. No se observó diferencias entre los dos esquemas de administración utilizados, 4 infusiones semanales dosis 375mg/m2 o 2 infusiones de 1000 mg cada 2 semanas.
Se necesita una cohorte de paciente mayor con enfermedades cutáneas ampollares autoinmunes para determinar si los regimenes de tratamiento son igualmente efectivos.
No se observaron efectos adversos en éste estudio. Estos datos muestran que rituximab es un avance seguro y de valor en la terapéutica de no solamente el pénfigo sino de MMP y BP.
La terapia adyuvante con rituximab es efectiva y bien tolerada no sólo en pacientes con pénfigo sino con penfigoide. La eficacia y seguridad de rituximab se mantiene cuando se readministra durante las recaídas.
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