22/10/2011
La edad vascular es un nuevo concepto derivado del estudio de Framingham. La aplicación de las escalas del sistema SCORE a este nuevo concepto permite evaluar el riesgo cardiovascular de una forma más práctica y más comprensible para el paciente, de modo que representa una herramienta útil para promover el cumplimiento de las estrategias terapéuticas.
Introducción
Según la Organización Mundial de la Salud, las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte en el continente europeo, con un 44% del total de defunciones en los hombres y un 57% en las mujeres durante 2004. Las ECV son responsables de 4 700 000 fallecimientos anuales en toda Europa, y más de 2.000.000 en la Unión Europea en 2008. Además, estas enfermedades constituyen un problema de salud pública importante, tanto por su costo económico como por su repercusión social, dado que al provocar numerosos casos de incapacidad generan costos de más de 100.000 millones de euros por año en la Unión Europea.
Si bien algunos factores de riesgo cardiovascular se han reducido, como es el caso del tabaquismo, la prevalencia de otros, como la diabetes y la obesidad han ido en aumento. Las pautas actuales para el abordaje de los pacientes con factores de riesgo cardiovascular requieren la medición del riesgo cardiovascular como punto de partida para establecer los objetivos terapéuticos y las estrategias de tratamiento. La tercera y cuarta Joint European Task Forces on Cardiovascular Prevention establecieron el sistema SCORE como instrumento para cuantificar el riesgo cardiovascular absoluto. El nivel de riesgo se utiliza para determinar objetivos para el control de los distintos factores de riesgo y para establecer la necesidad de intervención farmacológica, además de las medidas sobre el estilo de vida. Las estrategias terapéuticas que se basan en el riesgo cardiovascular tienen los mismos o aun más beneficios que las estrategias basadas en el control aislado de cada factor de riesgo individual, además de resultar más económico.
Una de las limitaciones de cualquier sistema que determina riesgo, y particularmente en el caso del sistema SCORE, es que cuando se aplica a personas de mediana edad para calcular el riesgo absoluto, éste no resulta ser alto aunque el riesgo relativo sí lo sea. Para solucionar esta situación se han propuesto diversas estrategias, como extrapolar el riesgo a la edad de 60 años o utilizar el riesgo relativo junto con el riesgo absoluto.
Además del sistema SCORE, existen otros métodos para cuantificar el riesgo cardiovascular; la mayoría tienen su origen en el estudio de Framingham. En 2008 se publicaron tablas para riesgo cardiovascular que incorporaron un nuevo concepto: la “edad vascular”. Este concepto se refiere a la edad del sistema vascular en un paciente con distintos factores de riesgo cardiovascular. La edad vascular se calcula como la edad que una persona con determinado riesgo cardiovascular debería tener si sus factores de riesgo estuvieran dentro de parámetros normales. El riesgo cardiovascular absoluto es un concepto estadístico y epidemiológico que muchos pacientes encuentran difícil de comprender. Por el contrario, el concepto de edad vascular es un concepto relacionado con el riesgo, que puede ser fácilmente entendido por todos los pacientes, por lo que su uso puede ayudar al médico tratante a explicar el estado de riesgo de un paciente y a involucrarlo en las decisiones terapéuticas.
De este modo, los autores del estudio se propusieron como objetivo determinar el cálculo de la edad vascular con distintas escalas: la original del estudio de Framingham y dos escalas del sistema SCORE (una escala para países de alto riesgo y otra para países de bajo riesgo), y establecer si la edad vascular calculada con las dos escalas del sistema SCORE arrojan resultados similares.
Métodos
En el estudio de Framingham se calcula el riesgo absoluto de padecer una ECV a 10 años, mientras que el sistema SCORE calcula el riesgo fatal de ECV a 10 años, es decir, la probabilidad de muerte causada por ECV.
En el presente estudio, la edad vascular fue calculada de acuerdo con su definición, pero usando las ecuaciones de la escala SCORE (para países de alto y de bajo riesgo) en lugar de las ecuaciones que utilizaba el estudio de Framingham. Se calculó la edad vascular para diferentes situaciones, combinando edad, género, tabaquismo, niveles de colesterol total y presión arterial sistólica. Se consideró 120 mm Hg como presión arterial normal y 5 mmol/l (190 mg/dl) como límite superior de normalidad para el nivel de colesterol total.
El riesgo de ECV fatal fue calculado según el sistema SCORE con los factores de riesgo ajustados a edad y sexo. Se determinó el riesgo para países de alto y bajo riesgo, y los cálculos se extendieron más allá de los 65 años para cubrir los riesgos mayores de ECV fatal.
La información de la edad vascular fue presentada en tablas, de modo que pudieran usarse combinadas con las tablas de riesgo de ECV fatal. También se presentó esta información en cuadros que relacionan la edad vascular con el riesgo cardiovascular. A su vez, se elaboraron tablas coloreadas que pueden usarse directamente con la información de cada paciente, de modo tal que si se cuenta con la información del riesgo cardiovascular puede calcularse la edad vascular en forma directa.
Para determinar el grado de concordancia entre la edad vascular calculada con las dos escalas del sistema SCORE, se calculó la diferencia de edad vascular entre ambas escalas para cada situación de edad, sexo, tabaquismo, niveles de colesterol total y presión arterial sistólica, así como el coeficiente de correlación dentro de cada grupo.
Resultados
De la información obtenida, los autores deducen que la edad vascular aumenta a medida que aumenta el riesgo absoluto, tanto para hombres como para mujeres, y tanto en los países de alto riesgo como en los de bajo riesgo. Asimismo, el riesgo no muestra una relación lineal con la edad, pero se observa un riesgo mayor en personas de más edad, con una relación casi exponencial.
Los cuadros elaborados en el estudio pueden utilizarse junto con las tablas coloreadas para riesgo cardiovascular del sistema SCORE para establecer la edad vascular.
Para analizar las diferencias de edad vascular para el mismo nivel de colesterol total, presión arterial sistólica, tabaquismo, edad y sexo entre los países de alto y bajo riesgo, se elaboró una nueva tabla con diferencias en los casilleros correspondientes a las dos tablas de edad vascular. Del total de casilleros, el 86.75% difirieron sólo en un año o menos, el 11.75% en dos años y el 1.5% en tres años, lo cual indica que existe una alta correlación entre ambas escalas.
Discusión y conclusiones
En el presente estudio se calculó la edad vascular con una escala de riesgo cardiovascular diferente a la escala original que dio surgimiento al concepto. Esto tuvo por objetivo extender el uso del concepto de edad vascular al combinarlo con la escala más usada en Europa. Nunca antes se había combinado este concepto con las escalas del sistema SCORE.
La evaluación del riesgo cardiovascular es una herramienta imprecisa, no sólo porque el resultado es una mayor o menor probabilidad poblacional de presentar un evento cardiovascular, sino porque además no existe un acuerdo entre los diferentes sistemas de cálculo de riesgo.
Una limitación importante al uso del sistema SCORE tiene que ver con el efecto de la edad. Las personas de mediana edad no resultan tener un riesgo elevado aunque sus factores de riesgo sean numerosos, mientras que las personas de edad avanzada ya presentan un riesgo elevado con pequeños incrementos de los factores de riesgo. Para intentar disminuir este efecto de la edad se ha sugerido el uso del riesgo relativo, pero aun no existe un consenso acerca del parámetro a tomar para definir un riesgo relativo alto. Otra alternativa sería la aplicación de percentiles de riesgo, los cuales colocan a cada persona dentro de un contexto de riesgo para sujetos de similar edad y sexo.
Otra limitación para el uso del riesgo cardiovascular es que no todos los pacientes comprenden lo que representa un riesgo alto en términos de una mayor probabilidad de tener un evento cardiovascular. Los individuos tienden a responder al riesgo de acuerdo con sus emociones más que con los hechos, por lo que muchas veces sobreestiman los bajos riesgos o subestiman los riesgos comunes. Muchos pacientes subestiman la información recibida en relación con su propio riesgo cardiovascular.
El uso de la edad vascular con la información que presenta este estudio puede ser una herramienta muy útil en el abordaje de personas con factores de riesgo cardiovascular. El concepto de edad vascular resulta ser más razonable para el paciente que el de riesgo, por lo que representa un instrumento valioso para hacerle comprender su situación a fin de lograr un mayor compromiso con las medidas terapéuticas. Por ejemplo, una persona de 40 años, fumadora, con presión arterial elevada y niveles de colesterol altos tiene un riesgo menor del 5%, pero una edad vascular de 63 años. Este paciente comprenderá que a pesar de no tener un riesgo absoluto alto, sus factores de riesgo lo convierten en una persona 23 años mayor en términos de edad vascular.
Por otra parte, la concordancia de edad vascular entre las dos escalas del sistema SCORE fue casi completa. Independientemente de la escala utilizada, el resultado en términos de edad vascular fue prácticamente el mismo, lo cual posibilita el uso de cualquiera de las dos escalas en todos los países europeos. Por el contrario, el riesgo absoluto difiere notablemente según la escala utilizada.
Asimismo, la presentación de la edad vascular en un cuadro coloreado similar al que utiliza el sistema SCORE para presentar el riesgo absoluto permite tanto al médico como al paciente evaluar ambos factores rápidamente.
En resumen, los autores destacan que se puede obtener más información del cálculo del riesgo absoluto con las tablas del sistema SCORE. La aplicación del concepto de edad vascular brinda un nuevo uso para estas tablas que puede resultar práctico tanto para el médico como para el paciente. Además, este concepto puede aplicarse a las personas de mediana edad, para quienes no había hasta el momento una solución satisfactoria con el uso del riesgo absoluto. El segundo hallazgo importante del estudio es que la concordancia respecto de la edad vascular entre las dos escalas del sistema SCORE es casi total. La edad vascular puede ser un instrumento práctico para la educación sanitaria de los pacientes y favorecer el cumplimiento del tratamiento al facilitar la comprensión del estado cardiovascular.
Dres. Cuende J, Cuende N, Calaveras-Lagartos J
SIIC
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