Las declaraciones de consenso previas [2,3] y actuales [1], sobre el manejo del cáncer de mama detectado por imágenes, avalan fuertemente la aplicación de la biopsia con aguja en las lesiones mamarias sospechosas, para un óptimo manejo de las mismas. Se ha sugerido que la biopsia mamaria mínimamente invasiva (BMMI), se asocia con numerosos beneficios, incluyendo menos operaciones y reoperaciones, menos cicatrices, menor morbilidad y facilitación del planeamiento preoperatorio del tratamiento multidisciplinario [4-6]. Asimismo, en la mayoría de las pacientes con lesiones benignas determinadas mediante BMMI, se elimina la necesidad de una operación.

Varias series pequeñas han sugerido que es alta la tasa de uso de los procedimientos quirúrgicos para el diagnóstico de lesiones mamarias sospechosas [5,7]. En el presente estudio, los autores hipotetizan que, a pesar de las ventajas de la BMMI, la biopsia quirúrgica abierta continúa siendo usada ampliamente y excesivamente en el estado de Florida, para el manejo inicial de las lesiones mamarias sospechosas. Para comprobar esa hipótesis, evaluaron las tendencias en los patrones de atención en un período reciente de 5 años en Florida, y calcularon el exceso de cargos asociado con el sobreuso de las biopsias quirúrgicas para la evaluación de las lesiones mamarias sospechosas. Los hallazgos tienen implicaciones significativas sobre la calidad y los costos de la atención mamaria, tanto en el estado de Florida como a nivel nacional y, adicionalmente, sugieren la necesidad de esfuerzos para educar y modificar los patrones actuales de práctica.

Se analizaron las variaciones en el uso de esos procedimientos en cada hospital con el paso del tiempo. Los procedimientos fueron identificados mediante los códigos de la Current Procedural Terminoligy (CPT) (Tablas 1 y 2). Las comparaciones de las categorías múltiples fueron comprobadas con el análisis de la varianza de 1 vía para datos paramétricos. Los valores de P < 0,05 fueron considerados significativos.

Varias conferencias de consenso han recomendado firmemente el uso de la BMMI para la evaluación de las lesiones mamarias, cuando sea posible [2]. A pesar de eso, los datos de los autores sugieren que la biopsia quirúrgica abierta es aún responsable por cerca de un tercio de los procedimientos de biopsia realizados en Florida en 2008. Aunque el uso de la misma ha disminuido durante el período en estudio, la tasa del 30% vista en 2008 está significativamente por encima de lo que muchos han sugerido como una tasa apropiada de biopsia abierta (5%-10%) [1,6].

La mayoría de las lesiones determinadas como sospechosas son abordables por BMMI. Hay razones por las que la BMMI no puede ser realizada con seguridad, incluyendo una posición desfavorable de la lesión en la mama (por ej., cerca de la pared torácica, cerca de un implante) [14], pequeño tamaño de la mama, uso activo de anticoagulantes por otras condiciones médicas, rechazo del paciente o no visualización de la lesión en ningún estudio por imágenes [5]. Esas situaciones ocurren infrecuentemente, pero son responsables de hasta el 5% al 10% de las biopsias quirúrgicas [6].

La BMMI es altamente precisa [4,12] y, en la mayoría de las circunstancias, un resultado negativo de una biopsia con aguja puede prevenir la necesidad de un procedimiento quirúrgico abierto [1]. Infrecuentemente, las situaciones de discordancia entre los resultados de una biopsia con aguja y las características en el estudio por imágenes, llevan a la realización de una biopsia quirúrgica abierta, para el diagnóstico de lesiones mamarias sospechosas [4,5]. Una BMMI previa no se asocia con tasas altas de infección del sitio quirúrgico en pacientes que requieren una biopsia quirúrgica o una lumpectomía subsiguientes [15].

Friese y col. [13] reportaron recientemente una tasa histórica alta de biopsia quirúrgica abierta. Analizando sólo pacientes con cáncer en la base de datos Surveillance Epidemiology and End Results, desde 1991 hasta 1999, reportaron una tasa de BMMI de sólo el 24,3%. Esa tasa baja de BMMI observada probablemente corresponda a la disponibilidad limitada de la tecnología de la BMMI al comienzo y mediados de la década de 1990. Un estudio pequeño sobre una cohorte histórica de 6.282 mujeres (1997-2002) que se presentaron con cáncer mamario en etapa temprana, como miembro institucional de la National Comprehensive Cancer Network, demostró una tasa de BMMI del 57% para diagnóstico [7]. Eso sugiere que la práctica de la biopsia quirúrgica abierta fue prevalente, aún entre los cirujanos enfocados en el cáncer de mama que practicaban en centros especializados, en la década de 1990 hasta el año 2002. No queda en claro si la práctica ha cambiado en los años más recientes en esas instituciones especializadas o no especializadas, a causa de las recomendaciones del consenso, apoyando el uso de la BMMI. Clarke-Pearson y col. [5], han reportado recientemente, que el 36% de 465 biopsias efectuadas en una única institución, fueron hechas usando la técnica abierta. Esos autores sugirieron también que las tasas de las biopsias quirúrgicas abiertas fueron más altas entre cirujanos no especialistas en cirugía mamaria, comparado con aquello especializados [5].

El presente estudio es el mayor hasta el presente y el primero en estimar la extensión del uso de la biopsia quirúrgica abierta de mama, para evaluación de la lesión mamaria en una gran proporción de pacientes no seleccionadas, con y sin cáncer. El presente estudio moderno difiere de otras series grandes que se han enfocado en pacientes con cáncer de mama tratados en la década de 1900. El presente estudio incluyó a todas las pacientes sometidas a biopsia mamaria (benigna y maligna) capturadas en la base de datos de pacientes ambulatorios de la AHCA, durante el período más reciente disponible para análisis. Esto es importante, porque la mayoría se hacen para lesiones finalmente determinadas como benignas y que no requieren una operación. La tasa de  biopsia quirúrgica abierta en Florida en 2003 fue 45%, similar a la del estudio de la National Comprehensive Cancer Network de pacientes a comienzos de la década de 1900 [7]. El presente estudio sugiere que se ha alcanzado alguna mejora en la reducción de la tasa de biopsia quirúrgica abierta en los pasados 5 años (Fig. 2). No obstante, la tasa de biopsia quirúrgica abierta sigue siendo inaceptablemente alta. Asimismo, el uso de la biopsia quirúrgica abierta es significativamente más alto en los centros no académicos, comparado con los centros académicos. Las razones para las tasas persistentemente altas de utilización de biopsias quirúrgicas abiertas pueden estar relacionadas con la falta de acceso a los recursos para realizar la BMMI, carencia de educación entre los practicantes sobre el valor de la BMMI o los factores financieros asociados con la realización de la biopsia abierta. Es un área que claramente merece una investigación adicional.

Este es el primer estudio en elucidar el aumento significativo en los costos asociados con el sobreuso persistente de la biopsia quirúrgica mamaria abierta. La misma se asocia con costos más elevados comparados con la BMMI (Tabla 1). Consecuentemente, el uso más amplio de la BMMI podría asociarse con un uso significativamente menor de los recursos [5]. En 2008, la reducción de la tasa de biopsia quirúrgica abierta en un 20% podría resultar en una reducción en los costos de 37,2 millones de dólares en Florida (sobre la base del costo promedio obtenido de la base de datos de AHCA). A nivel nacional (asumiendo patrones similares de práctica en otros estados), los autores de este trabajo estiman que la reducción del uso de la biopsia quirúrgica abierta, podría asociarse con una reducción de los costos de cientos de millones de dólares por año. Esa estimación de costos es conservadora y refleja sólo los aranceles de las instituciones y no incluye las expensas relacionadas con los aranceles de los profesionales, complicaciones postquirúrgicas y tiempo perdido de trabajo, asociado frecuentemente con la recuperación de procedimientos quirúrgicos innecesarios.

Una fortaleza de este estudio es el hecho de que la base de datos de la AHCA es comprehensiva y el reporte es requerido por ley en el estado de Florida para todos los hospitales y centros ambulatorios [10]. Ese requerimiento permite una estimación certera de la tasa de biopsias quirúrgicas abiertas innecesarias efectuadas en mujeres de Florida durante el período de tiempo de la revisión. No queda en claro si los presentes resultados observados en Florida son posibles de generalizar en otros estados, pero no hay una razón específica para creer que los patrones de práctica en Florida, difieren de aquellos en otros estados. Los hallazgos presentes sugieren la importancia de realizar análisis similares en otros estados. Los autores analizaron sólo los costos que están seguramente registrados en la base de datos de la AHCA. Los costos exactos asociados con el sobreuso de la biopsia mamaria abierta no pueden ser determinados con certeza, pero probablemente son sustanciales dada la estimación de los cargos.