Las recurrencias de eventos coronarios
obedecen por igual a las lesiones tratadas luego del primer evento como a
placas de ateroma en segmentos no intervenidos. La presencia de
fibroateromas de cubierta delgada es el factor que mejor predice el
riesgo de recidiva
Introducción

Si bien las intervenciones coronarias percutáneas y las
terapias farmacológicas han mejorado considerablemente la evolución de
los enfermos con síndrome coronario agudo (SCA), angina inestable e
infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del ST o sin ella, un
porcentaje considerable de enfermos tiene recurrencia de los eventos
coronarios. La recidiva de los episodios puede obedecer a nuevas
obstrucciones en el segmento vascular tratado, a lesiones que no fueron
intervenidas con anterioridad o a la progresión de las placas de
ateroma. Sin embargo, los autores señalan que, por el momento, no se
dispone de información prospectiva que permita conocer con precisión la
causa de las recurrencias. Más aún, los estudios retrospectivos
sugirieron que la mayoría de las placas ateroscleróticas que originan
nuevos eventos coronarios agudos se catalogan como lesiones leves en la
angiografía. Los componentes de dichas lesiones, asociados con nuevos
SCA, se conocen muy poco. No obstante, los trabajos anatomopatológicos
revelaron que la oclusión trombótica después de la ruptura de los
fibroateromas con cubierta delgada es la causa principal de los SCA y de
muerte por eventos cardiovasculares. Dichas lesiones, empero, son
difíciles de identificar in vivo.

La presente investigación prospectiva y multicéntrica tuvo por finalidad
conocer la historia natural de la aterosclerosis coronaria mediante la
aplicación de ultrasonido intravascular.

Pacientes y métodos

El Providing Regional Observations to Study Predictors of
Events in the Coronary Tree (PROSPECT) se llevó a cabo en 37 centros de
los EE.UU. y de Europa. Los pacientes con SCA fueron reclutados después
de ser sometidos en forma eficaz a intervenciones percutáneas para el
tratamiento de todas las lesiones posiblemente involucradas en el evento
índice.

En todos los enfermos se efectuó angiografía y ultrasonografía
intravascular convencional con escala de grises y con radiofrecuencia en
la coronaria principal izquierda y en los 6 cm a 8 cm proximales de
cada coronaria epicárdica mayor. A diferencia del ultrasonido
intravascular convencional con escala de grises, la ultrasonografía por
radiofrecuencia utiliza análisis espectral y datos de amplitud a partir
de la señal ultrasonográfica intravascular, con lo cual es posible
conocer la composición tisular y realizar correlaciones con los datos
histológicos proporcionados por estudios previos. En el momento del
alta, los pacientes recibieron la terapia estándar. Los controles se
efectuaron a los 30 días, a los 6 meses y, luego, cada año durante al
menos 2 años.

Los resultados de los angiogramas basales y del ultrasonido
intravascular se analizaron en forma prospectiva en laboratorios
centrales; los profesionales desconocían la evolución de los pacientes.
Se realizaron mediciones angiográficas cuantitativas y cualitativas para
la totalidad de la longitud del lecho coronario. Para cada 1.5 mm de
vaso, se registraron el diámetro de referencia, el diámetro mínimo de la
luz y el diámetro de la estenosis (porcentaje del diámetro transversal
perdido como consecuencia de la estenosis). Las lesiones angiográficas
valoradas tenían una estenosis visible de por lo menos un 30%. Los
análisis de las imágenes se realizaron con sistemas computarizados
especiales.

Los parámetros evaluados en el ultrasonido intravascular incluyeron la
membrana elástica externa y los bordes de la luz, las áreas
transversales de la membrana elástica externa, de la luz, de la placa y
de la media (área transversal de la membrana elástica externa menos el
área transversal de la luz), de la carga de la placa (área transversal
media y de la placa en relación con el área transversal de la membrana
elástica externa) y el área mínima de luz. Según los resultados de la
radiofrecuencia, los componentes de la placa se clasificaron como calcio
denso, centro necrótico, tejido fibrolipídico y tejido fibroso. Cada
componente se expresó como área transversal y como porcentaje del total
de la placa. Las lesiones con al menos un 40% de carga de placa se
clasificaron como fibroateromas de cubierta delgada, fibroateromas de
cubierta gruesa, engrosamiento patológico de la íntima, placas
fibróticas o placas fibrocálcicas.

El criterio principal de valoración fue la incidencia de eventos
adversos cardiovasculares mayores (combinación de muerte de causa
cardíaca, paro cardíaco, IAM o una nueva internación por angina
inestable o progresiva, según la Braunwald Unstable Angina
Classification y la Canadian Cardiovascular Society Angina
Classification). Sobre la base de los resultados de la angiografía de
seguimiento, los eventos cardiovasculares se adjudicaron a las lesiones
previamente tratadas o a placas en segmentos sin intervención anterior.

El tiempo hasta los eventos se estimó con curvas de Kaplan-Meier. Se
aplicaron modelos de Cox para conocer las variables predictivas de
evolución.

Resultados

Entre 2004 y 2006 se reclutaron 697 enfermos con SCA sometidos a
una intervención coronaria percutánea eficaz. La media de edad fue de
58.1 años, el 24% era de sexo femenino y el 17.1% tenía diabetes. La
mediana del seguimiento fue de 3.4 años.

En el 100%, 96.6% y 89.4% de los enfermos se dispuso de información
angiográfica, de ultrasonido intravascular convencional y de
ultrasonografía con radiofrecuencia, respectivamente. Las imágenes
ultrasonográficas intravasculares se limitaron a los segmentos
proximales y medios de las coronarias, cuyo diámetro permite la
colocación del catéter.

La frecuencia de lesiones residuales después de la intervención
coronaria percutánea fue muy variable según el procedimiento diagnóstico
empleado. La angiografía reveló 1.814 lesiones no tratadas (estenosis
de al menos un 30%) en la totalidad de la vasculatura coronaria (110
lesiones con estenosis de por lo menos un 50% y 12 con una estenosis de
al menos un 70%). El ultrasonido con escala de grises identificó 3 160
lesiones en los segmentos proximales e intermedios de las 3 coronarias
epicárdicas mayores en 673 enfermos (620 lesiones tenían un área mínima
de luz de 4 mm2 o menos y 283 segmentos presentaban una carga de placa
de al menos un 70%). El engrosamiento patológico de la íntima y los
fibroateromas fueron las lesiones más comunes.

El 1.6% de los enfermos presentó complicaciones asociadas con el
procedimiento diagnóstico. Estas ocasionaron 3 IAM no fatales. Durante
el seguimiento de 3.4 años (mediana), se registraron 149 eventos
cardiovasculares mayores en 135 enfermos (índice acumulado a los 3 años
del 20.4%). La nueva internación y la angina progresiva o inestable
fueron los eventos más frecuentes. El índice acumulado a los 3 años de
muerte por causa cardíaca, paro cardíaco o IAM fue del 4.9%; el índice
de eventos atribuible a la recurrencia de las lesiones intervenidas fue
del 12.9%, mientras que el índice a los 3 años de eventos secundarios a
lesiones sin intervención fue del 11.6%.

En la angiografía, el diámetro de estenosis en las lesiones sin
intervención responsables de nuevos eventos vasculares mayores fue del
32.3% al inicio y del 65.4% durante el seguimiento (p < 0.001). En
forma basal, el 30.2% de las lesiones se consideraron leves en la
angiografía (menos del 30% de estenosis en la evaluación visual). La
angiografía cuantitativa reveló que 30 de las 106 lesiones (28.3%)
tenían una estenosis del 50% al 70% y que el 4.7% tenía una estenosis de
por lo menos un 70%. Un total de 55 de las 106 lesiones se evaluó por
ultrasonido intravascular y en todas ellas se comprobó una carga basal
de la placa de por lo menos un 40%.

La diabetes dependiente de insulina fue el factor clínico predictivo más
fuerte de eventos cardiovasculares atribuibles a las lesiones no
intervenidas. En cambio, los factores relacionados con las lesiones que
predijeron con mayor fuerza la aparición de eventos cardiovasculares
fueron la carga basal de la placa de por lo menos un 70% (hazard ratio
[HR]: 5.03), el área mínima de luz de 4 mm2 o menos (HR: 3.21) y los
fibroateromas de cubierta delgada en la ultrasonografía por
radiofrecuencia (HR: 3.35).

Durante el seguimiento, los eventos cardiovasculares se originaron en
lesiones que involucraron ninguna, una, 2 o las 3 variables en el 0.3%,
4.8%, 10.5% y 18.2% de las lesiones, respectivamente. El 51% de los
nuevos eventos cardiovasculares secundarios a lesiones sin tratamiento
previo fue atribuible a fibroateromas de cubierta delgada, el 30.8% de
ellos tenía un área mínima de luz de más de 4 mm2 y una carga de placa
de menos del 70%. Los fibroateromas de cubierta delgada fueron el único
factor independientemente asociado con el riesgo de eventos futuros. Por
el contrario, rara vez obedecieron a lesiones de otro tipo,
independientemente de su gravedad.
Discusión

Los resultados de la presente investigación indicaron que aproximadamente 1
de cada 5 pacientes con SCA tratados en forma eficaz con intervenciones
coronarias percutáneas y con tratamiento médico tiene un nuevo evento
cardiovascular en el transcurso de los 3 años siguientes
.

Los eventos obedecen casi por igual a lesiones previamente tratadas
como a placas en segmentos, sin intervención anterior. Casi todas las
complicaciones incluyeron nuevas internaciones por angina inestable o
progresiva. En cambio, los eventos más graves fueron infrecuentes. Si
bien angiográficamente las lesiones no tratadas asociadas con eventos
cardiovasculares fueron leves, la mayoría tenía una carga de placa
importante, un área mínima de luz escasa o ambos hallazgos en el
ultrasonido intravascular convencional. Ningún evento fue atribuible a
segmentos sin tratamiento con una carga de placa asociada con una
pérdida inferior al 40% del área transversal de luz. El ultrasonido con
radiofrecuencia reveló que los fibroateromas de cubierta delgada fueron
las lesiones involucradas con mayor frecuencia en los nuevos eventos
vasculares.

El objetivo principal del estudio fue evaluar la historia natural de los
SCA en relación con las características de las lesiones. Los resultados
confirman que los SCA obedecen a la presencia de fibroateromas con
ciertas particularidades, que no siempre se correlacionan con la
estenosis valorada con la angiografía. De hecho, si bien la mayoría de
las lesiones responsables de eventos cardiovasculares mayores se
consideró leve en la angiografía, el ultrasonido vascular mostró que
casi todas tenían un área de luz escasa, una gran carga de placa o ambas
alteraciones.

El ultrasonido intravascular con radiofrecuencia permite caracterizar la
pared del vaso, con buena correlación histológica. Según los hallazgos
de este procedimiento, la mayoría de los nuevos eventos obedeció a
fibroateromas de cubierta delgada, el tipo de lesión que se considera
más vulnerable.

Otro propósito de la investigación fue determinar la frecuencia de la
recurrencia de eventos, atribuibles a lesiones en segmentos vasculares
no tratados en el contexto del evento índice. El 47% de las 157
recidivas se relacionó con lesiones sin intervenciones previas. De
hecho, en el transcurso de los 3 años, el 11.6% de los enfermos presentó
nuevos eventos coronarios secundarios a lesiones en segmentos no
tratados. En la mayoría de dichas lesiones, la angiografía no reveló
estenosis grave. Sin embargo, mediante el ultrasonido se identificaron
los tres parámetros predictivos de nuevos eventos: el área de luz
escasa, la gran carga de la placa y la presencia de ateromas de cubierta
delgada. Aun así, estos hallazgos no son suficientes para predecir la
recidiva, una de las situaciones que limita la aplicabilidad del
ultrasonido en la práctica diaria. Además, los catéteres utilizados no
son aptos para evaluar los segmentos distales. De las 106 lesiones no
tratadas identificadas por angiografía, sólo 55 se detectaron con la
ultrasonografía convencional y únicamente 51 se identificaron con la
radiofrecuencia. Cabe destacar también que el ultrasonido se asoció con
complicaciones graves en 11 enfermos.

En conclusión, los autores señalan que los resultados del presente
trabajo indican que el índice de recurrencia de eventos vasculares
mayores a los 3 años es del 20.4% y que aproximadamente la mitad de
ellos obedece a lesiones no intervenidas después del primer evento, la
mayoría de ellas consideradas de grado leve en la angiografía.

Dres. Stone GW, Maehara A, Serruys PW y colaboradores SIIC
New England Journal of Medicine 364(3):226-235, Ene 2011
 
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