Las recidivas de embarazo ectópico y las tasas
de permeabilidad de la trompa, son similares tanto con el tratamiento
médico como con el quirúrgico

Introducción

El embarazo ectópico, o sea el implante de un óvulo fertilizado fuera
del útero ocurre en el 1,5 al 2,0% de los embarazos y constituye una
complicación que suele ser mortal. Sin embargo, gracias al diagnóstico
precoz, la mortalidad por embarazo ectópico se redujo a 0,5 por 1000
embarazos.

Los factores que aumentan el riesgo de embarazo ectópico son:
antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica que dañó las trompas de
Falopio, cirugía tubaria previa y embarazo ectópico previo. El embarazo
después de una ligadura de trompa es raro, pero cuando ocurre es de
carácter ectópico en el 50% de los casos. La fertilización asistida,
especialmente la fertilización in vitro puede aumentar el riesgo de
embarazo ectópico. De todas maneras el 50% de las mujeres que tienen un
embarazo ectópico no tuvieron ninguno de los factores de riesgo
mencionados.

Evaluación

Las pacientes con un embarazo ectópico roto presentan un cuadro de
shock, con hipotensión, taquicardia y dolor a la descompresión brusca
del abdomen luego de presionarlo con la mano (signo de Blumberg). Sin
embargo, la mayoría de los pacientes presentan antes de la ruptura
manifestaciones inespecíficas como hemorragia durante el primer
trimestre, que es típicamente intermitente y rara vez excede el flujo
menstrual normal y dolores abdominales o pélvicos tipo cólico.

En las mujeres con estos síntomas se debe considerar el diagnóstico
de embarazo ectópico hasta que no se demuestre lo contrario. En estas
pacientes, la ecografía intravaginal junto con una prueba de
gonadotropina coriónica humana (GCh) cuantitativa en suero permite hacer
el diagnóstico.

En una mujer que en el primer trimestre del embarazo presenta estos
síntomas, es necesario establecer si la gestación es posible, de lo
contrario hay que ubicar el sitio del embrión.

Ecografía

En gestaciones de más de 5,5 semanas, la ecografía transvaginal
identificará un embarazo intrauterino en el 100% de los casos. Si se
trata de un embarazo ectópico la sensibilidad de este procedimiento
oscila entre el 73 y el 93% dependiendo del tiempo de gestación y de la
habilidad del operador. El diagnóstico erróneo puede ocurrir cuando una
masa del anexo no se puede distinguir claramente del ovario o se la
confunde con otras estructuras de la pelvis incluyendo el intestino, un
simple quiste adyacente, un endometrioma o un cuerpo lúteo.

Ocasionalmente, un embarazo intrauterino no se detecta debido a que
el saco gestacional no se desarrolló o está colapsado. Por otro lado, un
embarazo ectópico precoz sin hemorragia puede ser lo suficientemente
pequeño para no visualizrse.

Correlación entre los hallazgos de la ecografía y los valores de GCh

Una determinación aislada de GCh sérica no identifica la presencia de un
embarazo ectópico, ni predice su ruptura, pero sirve como un
complemento para establecer la edad gestacional y determina el nivel de
GCh en el cual la sensibilidad de la ecografía alcanza el 100% para
embarazo ectópico ante la ausencia de embarazo intrauterino.

Cuando el valor de GCh es < 1500 mUI/mililitro, el valor predicativo
de la ecografía para diagnosticar embarazo intrauterino es sólo del 80% y
para diagnosticar embarazo ectópico es del 60%. Las determinaciones
séricas de GCh sirven para distinguir entre una gestación intrauterina
potencialmente viable, un aborto espontáneo en evolución o un embarazo
ectópico. En el lapso de 2 días se produce un aumento del 53% de la GCh
en el 99% de los embarazos intrauterinos viables.

Cuando los valores de GCh decaen a una tasa que es tan marcada como
la que ocurre en un aborto espontáneo, se recomienda la vigilancia
continua de la paciente hasta que los valores de GCh sean indetectables.
Este proceso puede durar hasta 6 semanas. Aproximadamente el 50% de las
mujeres con un embarazo ectópico presentan un aumento de los valores de
GCh y un 50% presentan una reducción de estos valores. Sin embargo, el
71% de las mujeres con diagnóstico de embarazo ectópico presentan
valores de GCh séricos que aumentan más lentamente de lo que se espera
en un embarazo intrauterino normal, o disminuyen más lentamente que en
los casos de aborto.

Una reducción del 20% o más de la GCh sérica 24 horas después de la
evacuación uterina, sugiere que las células trofoblásticas fueron
eliminadas del útero. En cambio, una meseta postoperatoria o un aumento
de la GCh sugiere fuertemente la presencia de un embarazo ectópico.

Una nueva ecografía 2 a 7 días después puede identificar la
localización de un embarazo que no se detectó en el primer estudio.
Siempre hay que tener en cuenta en evaluar el riesgo de la ruptura de un
embarazo ectópico durante el intervalo entre la primera y la segunda
ecografía.

Tratamiento

El tratamiento del embarazo ectópico puede ser quirúrgico o médico.
El tratamiento quirúrgico consiste en la extirpación de la trompa de
Falopio (salpingectomía), o extraer el embarazo con conservación del
tubo (salpingostomía). La laparoscopía es costo-efectiva y es el
procedimiento de elección. La laparotomía se reserva para pacientes con
hemorragia intraperitoneal extensa, compromiso intravascular o escasa
visualización de la pelvis al momento de la laparoscopía. Las
experiencias mostraron que la salpingostomía se asocia con una tasa
mayor de un nuevo embarazo ectópico en relación con la salpingectomía.
Después de una salpingostomía se deben hacer determinaciones seriadas de
GCh porque en un 5 a 20% de los casos quedan células trofoblásticas en
la trompa de Falopio.

La decisión entre realizar una salpingostomía o una salpingectomía se
realiza durante la intervención sobre la base de daño extenso de la
trompa involucrada y la opuesta, pero también depende de los
antecedentes de embarazo ectópico y el deseo de permanecer fértil.

Tratamiento médico

El tratamiento médico del embarazo ectópico mediante la
administración inramuscular de metotrexato, un antagonista del ácido
fólico es un procedimiento habitual y seguro como una alternativa al
tratamiento quirúrgico. Se puede utilizar una dosis única o dosis
múltiples de metotrexato, la primera es más preferida porque reduce las
consultas médicas, sin embargo está asociada con una mayor tasa de
fracasos.

Los factores que inciden en el fracaso del tratamiento médico son:

• Valores iniciales de GCh > 5000 mUI/ml.

• Detección por ecografía de una cantidad moderada o grande de líquido peritoneal libre.

• Presencia de actividad cardíaca fetal.

• Aumento de la GCh en más de un 50% durante un período de 48 horas antes del tratamiento.

El tratamiento médico se debe evitar cuando no se excluyó la amenaza
de aborto, ya que puede resultar en una quimioterapia y costos
innecesarios.

Tratamiento médico versus tratamiento quirúrgico

Los estudios aleatorios que compararon el tratamiento médico con la
salpingostomía laparoscópica para el tratamiento del embarazo ectópico
no roto, mostraron una leve superioridad con dosis múltiples de
metotrexato y un resultado significativamente inferior con una dosis
única de metotrexato.

Estudios de costo-efectividad mostraron que el tratamiento con
metotrexato es menos costo efectivo que el tratamiento quirúrgico
solamente cuando el diagnóstico de embarazo ectópico no requiere
laparoscopía y los valores séricos de GCh son > 1500 mUI/ml.

Las recidivas de embarazo ectópico (8 a 15%) y las tasas de
permeabilidad de la trompa (62 a 90%), son similares tanto con el
tratamiento médico como con el quirúrgico.

Las mujeres a las cuales se les ofrece la opción de control
expectante, deben estar informadas del riesgo potencial de ruptura de
trompa a pesar del descenso de los valores de GCh sérica.

Conclusiones

Tanto el American College of Obstetricians and Gynecologists como la American Society for Reproductive Medicine, publicaron recomendaciones sobre el tratamiento del embarazo ectópico.

Existe consenso sobre los siguientes aspectos:

• En las pacientes con hemorragia vaginal o dolor y valores
detectables de GCh, se debe realizar ecografía para detectar embarazo
intra o extra uterino.

• Ante la incertidumbre, se realizarán determinaciones seriadas de GCh y se repetirá la ecografía.

• Para confirmar la localización del embarazo se realizará ecografía, evacuación uterina, o laparoscopía.

• Si se realiza precozmente el diagnóstico de embarazo ectópico, la
salpingostomía, la salpingectomía, o el tratamiento médico con
metotrexato evitará las complicaciones de la ruptura y el riesgo de
muerte.

Dr. Barnhart KT.
N Engl J Med 2009;361:379-87